癌性疼痛的影響因素及治療新理念

魏濤 邢曉麗 徐步 甘燕 張秀芳 榮向霞

*基金項(xiàng)目：安徽省高校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（SK2020A0208）；安徽省質(zhì)量工程項(xiàng)目（2022zygzts030）；皖南醫(yī)學(xué)院校級(jí)科研項(xiàng)目（JXYY2022126）；淮南市科技局項(xiàng)目（淮科規(guī)[2022]72號(hào)）

【摘要】 癌性疼痛是癌癥治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在很大程度上影響著患者的生活質(zhì)量和生命周期，有效管理患者的癌性疼痛已經(jīng)成為癌癥治療亟待解決的難題。本研究總結(jié)了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，梳理了與癌性疼痛相關(guān)的影響因素及治療策略，同時(shí)討論了癌性疼痛治療的新理念，以期為癌性疼痛患者的診療和護(hù)理策略的制訂提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】 癌性疼痛 影響因素 非甾體類藥物減量 二階梯弱化 24 h及早鎮(zhèn)痛

Influencing Factors and New Concept of Therapy of Cancer Pain/WEI Tao， XING Xiaoli， XU Bu， GAN Yan， ZHANG Xiufang， RONG Xiangxia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -164

[Abstract] Cancer pain is one of the most common complications in the course of cancer treatment， which affects the quality of life and life cycle of patients to a great extent. Effective management of cancer pain in patients has become an urgent problem to be solved in cancer treatment. This study summarized domestic and foreign literature， sorted out the influencing factors and treatment strategies related to cancer pain， and discussed the new concept of cancer pain treatment， in order to provide reference for the diagnosis， treatment and nursing strategy of patients with cancer pain.

[Key words] Cancer pain Influencing factors Nonsteroidal drug tapering Second-order weakening 24 h early analgesia

First-author's address： Department of Nursing， the First Hospital of Anhui University of Science ＆ Technology， Huainan 232007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.038

隨著癌癥全球發(fā)病率的逐年上升[1]，癌癥相關(guān)并發(fā)癥如疼痛、出血、梗阻、抑郁、疲乏及惡性消耗等的發(fā)生率也顯著升高。其中，作為惡性腫瘤最常見(jiàn)的合并癥之一，癌性疼痛對(duì)患者的生活和生命質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國(guó)癌性疼痛的發(fā)病率約為50%，其中初診的癌癥患者其疼痛發(fā)病率約為25%，而在中晚期的癌癥患者中，癌性疼痛的發(fā)病率高達(dá)60%～80%[2]。如果不能得到及時(shí)、有效的控制，往往會(huì)加重患者的疲乏、焦慮、抑郁、失眠等癥狀。因此，在癌癥患者的治療過(guò)程中，疼痛的有效管理和控制將發(fā)揮重要的作用。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外癌性疼痛相關(guān)影響因素及干預(yù)策略等進(jìn)行了分析和總結(jié)，并討論了癌性疼痛的治療新理念，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對(duì)于癌性疼痛的診斷和治療，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 癌性疼痛的影響因素

1.1 腫瘤生長(zhǎng)部位

癌性疼痛除了與癌癥本身有關(guān)外，還與腫瘤的生長(zhǎng)部位有著密切的關(guān)系。研究表明，癌性疼痛涵蓋了由原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤對(duì)頭頸部、胸腔、腹腔或盆腔內(nèi)臟器官、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等部位造成的破壞或損傷所引起的疼痛[1]。其中腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼引起的疼痛是導(dǎo)致癌性疼痛的重要原因之一，且以中軸骨骼轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移后的腫瘤細(xì)胞可破壞骨微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，并損傷骨神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛[3]。早期疼痛主要與腫瘤細(xì)胞及相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞釋放的致痛介質(zhì)有關(guān)，隨著病情的進(jìn)展，過(guò)度生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞可導(dǎo)致支配骨膜、骨組織及骨髓等的神經(jīng)纖維大量受損，進(jìn)而產(chǎn)生劇烈疼痛[4]。此外，癌性疼痛在頭頸部腫瘤患者中也較為突出，可能與頭頸部豐富的神經(jīng)支配有關(guān)[5]。也有研究表示，和其他癌癥患者相比，胰腺癌患者通常有劇烈疼痛，并進(jìn)行性加重，這可能與腫瘤的生長(zhǎng)所導(dǎo)致的胰腺周圍神經(jīng)占位性病變有關(guān)[6]。顯然，腫瘤的生長(zhǎng)部位影響著患者癌性疼痛的發(fā)生與發(fā)展，因此，了解患者的腫瘤生長(zhǎng)部位，明確疼痛性質(zhì)并采取針對(duì)性的處理措施對(duì)癌癥患者的治療及遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

1.2 治療方式

癌性疼痛不僅可以直接由原發(fā)性腫瘤侵襲或轉(zhuǎn)移引起，也可由手術(shù)、化療和放療間接引起[7]。手術(shù)切除是臨床治療早期和非轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤的主要選擇，如肺癌、乳腺癌等，但是術(shù)后患者常出現(xiàn)急性疼痛，尤其是乳腺癌患者，其術(shù)后疼痛的發(fā)生率高達(dá)70%[8]，肺癌患者開胸術(shù)后疼痛的發(fā)生率也超40%[9]。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，手術(shù)往往不能達(dá)到治療效果，臨床通常采取放療或化療等全身療法，放化療作為腫瘤患者治療過(guò)程中的重要輔助措施，也常常引起患者疼痛的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，超40%的患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)放療引起的口腔黏膜炎，且男性患者更為普遍，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)劇烈疼痛[10]，而在接受化療的患者中口腔黏膜炎的發(fā)生率為6.7%～40%[11-12]，口腔黏膜炎會(huì)引起嚴(yán)重疼痛，干擾進(jìn)食和說(shuō)話，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及治療信心。此外，患者化療期間除存在不同程度的癌性疼痛外，部分患者還表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒及自我效能感水平低下[13]。因此，未來(lái)在探索如何減輕癌癥患者因手術(shù)、放化療等臨床治療所帶來(lái)的疼痛時(shí)，或許可以基于患者的自我效能感，因?yàn)樽晕倚芨锌赡苡兄谔嵘颊邔?duì)科學(xué)治療的信心，降低疼痛體驗(yàn)，改善日常生活能力。

1.3 心理因素

疼痛是一種具有感覺(jué)、情感和認(rèn)知成分的主觀和多維的體驗(yàn)，患者對(duì)疼痛的感知往往會(huì)受到個(gè)體的認(rèn)知水平、情緒、社會(huì)文化及其他因素的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，因?qū)︽?zhèn)痛藥物的成癮性、耐藥性及長(zhǎng)期使用所帶來(lái)的不良反應(yīng)的擔(dān)憂，終末期癌癥患者往往存在顯著的癌性疼痛管理障礙，且受文化程度及認(rèn)知水平的影響，受過(guò)高等教育的患者具有更強(qiáng)的自我控制能力和控制信念，治療依從性更好，積極性更強(qiáng)[14]。張曉霞[15]研究指出，個(gè)體的情緒狀態(tài)會(huì)影響其疼痛程度，且疼痛程度與負(fù)性情緒呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，積極情緒則會(huì)減輕壓力對(duì)個(gè)人的影響，降低心理易感性，并促進(jìn)積極的行為變化?；诖耍谂R床工作過(guò)程中我們需要注意患者情緒情感的變化并對(duì)疼痛知覺(jué)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的疼痛信念，減輕疼痛程度及其對(duì)癌癥患者日常生活的影響。

2 癌性疼痛的干預(yù)策略

2.1 藥物干預(yù)

目前，藥物治療是患者癌性疼痛最有效的干預(yù)措施，一般以“三階梯療法”為基礎(chǔ)，其中第一階梯藥物主要為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，如阿司匹林、布洛芬等，第二階梯藥物主要為可待因、曲馬多等弱阿片類藥物，它適用于中度疼痛的患者，而第三階梯藥物則為嗎啡、杜冷丁等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要利用藥效強(qiáng)度遞增的順序方法進(jìn)行治療。研究表明，在癌癥患者的治療過(guò)程中，三階梯藥物治療能夠很好地控制患者的疼痛癥狀，安全性高，疼痛控制率達(dá)80%以上[16]。隨著醫(yī)療水平及診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，有學(xué)者提出了“四階梯療法”[17]，即當(dāng)阿片類藥物控制癌性疼痛的效果不充分時(shí)，可以考慮通過(guò)介入治療的方法控制疼痛，如外周神經(jīng)阻滯術(shù)、鞘內(nèi)藥物治療及神經(jīng)損毀術(shù)等。也有學(xué)者認(rèn)為在癌癥患者的治療過(guò)程中，早期采用“四階梯療法”能夠很好地減輕藥物的毒副作用，降低藥物治療的經(jīng)濟(jì)成本[18]，患者早期實(shí)施神經(jīng)切斷術(shù)，不僅可以減少阿片類藥物的使用，還能夠顯著改善生活質(zhì)量[19]。但是，作為一種侵入性的介入治療，“四階梯療法”的支持證據(jù)相對(duì)薄弱，因此，在癌性疼痛未來(lái)的研究中，介入治療的有效性、安全性仍需進(jìn)一步探索。

2.2 非藥物干預(yù)

盡管世界衛(wèi)生組織推薦的癌性疼痛“三階梯療法”方案很有效，但是隨著腫瘤本身的快速成長(zhǎng)，臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法已無(wú)法適應(yīng)部分患者的需要，目前有超過(guò)10%的晚期腫瘤患者，特別是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移疼痛、神經(jīng)痛的患者，其藥物治療效果不明顯，而且毒副作用更大。因此，有必要在使用藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)聯(lián)合使用非藥物治療的方法來(lái)改善患者的疼痛癥狀。

2.2.1 物理療法 物理療法是通過(guò)刺激機(jī)體疼痛所對(duì)應(yīng)的局部皮膚、肌肉、骨骼等以達(dá)到緩解疼痛目的一種治療方法，常見(jiàn)的物理療法包括冷/熱療法、針灸、推拿、穴位按壓等。由于適用性好、副作用小、成本低等特點(diǎn)，物理治療在國(guó)內(nèi)外均得到了廣泛的應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，針灸療法配合三階梯止痛療法能夠很好地緩解患者的癌性疼痛及相關(guān)癥狀，且不良反應(yīng)較少[20]。He等[21]在一項(xiàng)關(guān)于針灸和穴位按壓改善癌性疼痛的臨床證據(jù)的研究中也發(fā)現(xiàn)，針灸和穴位按壓可協(xié)助降低患者的癌性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。顯然，由于針灸治療的安全性和無(wú)害性的顯著優(yōu)勢(shì)，它已經(jīng)成為治療癌性疼痛的重要輔助方案。但是，受個(gè)人操作手法、針具材質(zhì)、療程及腫瘤患者個(gè)體生理機(jī)能差異的影響，針灸治療對(duì)患者癌性疼痛程度的緩解效果不一，且針灸治療癌性疼痛的確切機(jī)制目前尚不清楚。因此，在以后的研究中，我們需要進(jìn)一步探索針灸治療癌性疼痛的可能機(jī)制，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

2.2.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法是一種基于情緒、認(rèn)知和行為科學(xué)方法的心理干預(yù)方法。在腫瘤患者的治療過(guò)程中，可以通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)重新構(gòu)建患者對(duì)疾病的認(rèn)知，改善消極的思想信念和與疼痛有關(guān)的想法，具體方法包括正念減壓、注意力分散、放松訓(xùn)練等。正念減壓是一種廣泛使用的基于正念的干預(yù)方法，多項(xiàng)研究表明，正念減壓可有效減輕患者的癌性疼痛，提高其生活質(zhì)量，且對(duì)惡性腫瘤疾病繼發(fā)的焦慮、抑郁等不良情緒也有一定的改善作用[22-23]。在針對(duì)腫瘤患者的行為干預(yù)中，漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練也得到了廣泛的應(yīng)用，它可以協(xié)助減輕腫瘤患者的主觀疼痛感受，提高生活質(zhì)量[24]?？傊J(rèn)知行為療法作為一種結(jié)合了多種認(rèn)知、行為和情感因素的干預(yù)措施，可有效解決癌癥患者的生理和情感負(fù)擔(dān)。然而，在癌癥患者的治療過(guò)程中，由于干預(yù)的時(shí)間很短，認(rèn)知行為療法改善患者癌性疼痛的長(zhǎng)期療效仍不確定。因此，在未來(lái)的研究中，可以擴(kuò)大干預(yù)和隨訪范圍，延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間，以確定不同癌癥階段的疼痛患者的認(rèn)知行為狀況，并確定認(rèn)知行為干預(yù)的長(zhǎng)期臨床影響。

3 癌性疼痛治療新理念

3.1 非甾體類抗炎藥的減量

非甾體類抗炎藥是世界上使用最為廣泛的鎮(zhèn)痛和抗炎藥物之一，常用于減輕輕度疼痛，并可與阿片類藥物聯(lián)合使用以減輕中度和重度疼痛。需要注意的是，在使用非甾體類抗炎藥時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)控其可能產(chǎn)生的毒副作用和劑量限制，特別是對(duì)于肝腎功能不全的患者。早在2018年，我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》就指出，當(dāng)非甾體類抗炎藥使用劑量達(dá)到一定水平時(shí)，進(jìn)一步增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，反而會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)[2]。因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥或每日使用劑量已經(jīng)達(dá)到極限劑量的患者，應(yīng)考慮單用阿片類藥物替代。如果在聯(lián)合使用的情況下，應(yīng)只增加阿片類藥物劑量，而不是非甾體類抗炎藥。

3.2 第二階梯藥物的弱化

第二階梯藥物的典型代表可待因、曲馬多等弱阿片類藥物可有效緩解癌癥患者的中度疼痛，但是在使用過(guò)程中它們和非甾體類抗炎藥等第一階梯藥物相似，存在一種“天花板效應(yīng)”，即當(dāng)藥物使用劑量超過(guò)極限值時(shí)，它的止痛效果就達(dá)到了最高點(diǎn)，此時(shí)，再服用更高劑量的相同類型藥物并不會(huì)增加其止痛效果。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，在癌癥患者和中等程度疼痛患者中，低劑量強(qiáng)阿片類藥物與弱阿片類藥物具有同樣良好的耐受性和早期效果，且鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類[25]。有研究建議減少第二階梯藥物的使用，并推薦早期采用低劑量的強(qiáng)效阿片類藥物，以取得更好的鎮(zhèn)痛效果[26]。因此，在患者癌性疼痛的治療過(guò)程中可根據(jù)其疼痛性質(zhì)，選擇性地使用阿片類藥物，并適當(dāng)削弱第二階梯藥物的使用頻率和劑量，通過(guò)早期控制患者的疼痛癥狀，提升生活質(zhì)量，樹立患者治愈疾病的信念。然而，對(duì)于是否有必要應(yīng)用第二階梯藥物目前存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究以規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物的使用，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

3.3 24 h及早鎮(zhèn)痛

近年來(lái)，隨著鎮(zhèn)痛理念的不斷普及，癌性疼痛的有效管理在我國(guó)越來(lái)越受到重視。目前，癌癥患者的臨床需求不僅僅是有效的疼痛管理，而且是要提前預(yù)防并及時(shí)控制疼痛。早在2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）癌痛指南就指出，阿片類藥物滴定應(yīng)盡快起效，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛[27]，這充分體現(xiàn)了盡快鎮(zhèn)痛的理念。同樣，文獻(xiàn)[28]《江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范（2020年版）》中提出，越早進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，患者的生存受益越大。早期積極的鎮(zhèn)痛治療可以預(yù)防癌性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)轭B固性神經(jīng)病理性疼痛，同時(shí)有助于提升患者的生活質(zhì)量。此外，隨著癌性疼痛控制理念的不斷更新，既往提出的“333方案”（疼痛平均評(píng)分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤3次/d；開始治療3 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)），已逐漸過(guò)渡為現(xiàn)在的“321方案”（疼痛平均評(píng)分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次/d；開始治療1 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）。由此可見(jiàn)，早期疼痛的有效控制對(duì)于癌痛患者意義重大。癌性疼痛的早期鎮(zhèn)痛干預(yù)可降低中樞致敏和疼痛慢性化的風(fēng)險(xiǎn)[29]，同時(shí)增加患者對(duì)治愈疾病的信心，提高治療依從性，顯著改善患者的生活質(zhì)量，使其身心受益。然而，受個(gè)體化治療差異的影響，可能難以實(shí)現(xiàn)24 h內(nèi)有效鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，因此，需要臨床工作者積極制訂合適的治療方案，及早進(jìn)行癌性疼痛評(píng)估，盡早有效控制疼痛，最終改善患者的生活和生命質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

盡管疼痛被國(guó)際機(jī)構(gòu)視為“第五大生命體征”[30]，但事實(shí)上疼痛尚未得到與傳統(tǒng)四大生命體征（溫度、呼吸、脈搏和血壓）相同評(píng)估水平的關(guān)注，尤其是腫瘤患者中晚期最常出現(xiàn)的癌性疼痛。腫瘤發(fā)生部位、治療方式及心理因素等都會(huì)影響患者癌性疼痛的發(fā)生和發(fā)展。因此，構(gòu)建疼痛早期評(píng)估、干預(yù)的理念，明確癌性疼痛的影響因素，并采取有效的管理措施，對(duì)癌癥患者臨床疼痛癥狀的改善及生命質(zhì)量的維持都有重要意義。目前，針對(duì)患者的癌性疼痛問(wèn)題，臨床實(shí)施了藥物和非藥物干預(yù)措施。然而，癌性疼痛是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，如何實(shí)現(xiàn)有效的癌性疼痛延續(xù)性干預(yù)和隨訪，關(guān)系到患者的生存質(zhì)量及生命長(zhǎng)度。癌性疼痛的有效管理可以通過(guò)非甾體類抗炎藥物的限量、第二階梯藥物的弱化和“四階梯療法”等新的治療理念來(lái)實(shí)現(xiàn)，尤其是24 h及早鎮(zhèn)痛，將會(huì)使患者更加受益，但是新理念尚未得到廣泛的認(rèn)可，因此在今后的研究中，我們應(yīng)根據(jù)我國(guó)癌性疼痛的背景和特點(diǎn)，積極探索新的評(píng)估方式方法、新的治療理念及新的干預(yù)措施，并進(jìn)一步明確癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制，為腫瘤患者的癌性疼痛干預(yù)提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

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（收稿日期：2023-10-07） （本文編輯：陳韻）