急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素分析

余情瑤 張昕 楊雪梅

摘要? 目的：觀察急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況，并分析其影響因素。方法：回顧性選取2020年6月—2022年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的168例急性主動脈夾層病人，根據(jù)病人急診診斷延遲情況分為延遲組（113例）與未延遲組（55例）。記錄兩組病人臨床資料、實驗室指標(biāo)，采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。結(jié)果：168例急性主動脈夾層病人中出現(xiàn)急診診斷延遲113例，占67.26%。延遲組女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史占比高于未延遲組（P＜0.05），肌鈣蛋白水平高于未延遲組（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高，女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現(xiàn)急診診斷延遲情況，臨床應(yīng)針對上述風(fēng)險因素制定相應(yīng)策略，以預(yù)防或減少急診診斷延遲情況的發(fā)生。

關(guān)鍵詞? 急性主動脈夾層；急診；診斷延遲；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.033

急性主動脈夾層具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等

基金項目? 成都市醫(yī)學(xué)科研課題（No.2018108）

通訊作者? 張昕，E-mail：soszhangxin@163.com

引用信息? 余情瑤，張昕，楊雪梅.急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2084-2087.

特點，在心血管疾病中，其病死率僅次于急性心肌梗死，是一種極為復(fù)雜且兇險的心胸外科疾?。?］。由于急性主動脈夾層首發(fā)癥狀多樣，臨床診斷較為困難。據(jù)統(tǒng)計，急性主動脈夾層發(fā)病后24 h內(nèi)診斷率不足40%，首次診斷誤診率約30%，部分病人病死后經(jīng)尸檢才明確診斷［2-3］。若未能及時給予有效的治療，急性主動脈夾層病人病死率以每小時1%～2%的速度增長，24 h內(nèi)病死率超30%［4］。因此，早期識別急性主動脈夾層十分必要?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外尚無相關(guān)指南推薦的急性主動脈夾層診斷時間窗，但公認(rèn)診斷時間越短越好。由于不同地區(qū)醫(yī)療資源、技術(shù)設(shè)備存在一定差異，急性主動脈夾層的診斷時間也存在不同程度延遲。本研究收集2020年6月—2022年6月我院168例急性主動脈夾層病人臨床資料，旨在分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關(guān)因素，以期為快速識別急性主動脈夾層提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性納入2020年6月—2022年6月我院收治的168例急性主動脈夾層病人的臨床資料，男116例，女52例；年齡49～76（61.43±6.21）歲；體質(zhì)指數(shù)19～30（25.63±2.16）kg/m2；Stanford分型：A型61例，B型107例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：倫理字2019000106號）。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）急性主動脈夾層符合《外科學(xué)》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)磁共振血管造影、全主動脈計算機(jī)斷層掃描血管造影檢查確診；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性主動脈夾層；2）創(chuàng)傷性主動脈夾層；3）合并主動脈瘤；4）馬凡綜合征引起的主動脈夾層；5）入院時意識不清、昏迷者。

1.3? 方法

1.3.1? 臨床資料收集

詳細(xì)記錄病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、Stanford分型（A型、B型）、轉(zhuǎn)診情況、心電圖檢查結(jié)果、心臟手術(shù)史、吸煙史［吸煙指數(shù)（每日吸煙支數(shù)×吸煙年限）≥200視為有吸煙史］、飲酒史（女性平均每日飲酒量＞20 g，男性平均每日飲酒量＞40 g，且飲酒時間超過1個月；或每個月飲酒次數(shù)≥1次，且持續(xù)時間超過半年視為有飲酒史）、糖尿?。鄯稀?型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［6］中糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)］、高血壓［符合《高血壓基層診療指南（實踐版·2019）》［7］中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)］。

1.3.2? 實驗室指標(biāo)

入院時，采集病人靜脈血5 mL，置于含有抗凝劑的試管中充分搖勻后待測，采用血細(xì)胞分析儀（貝克曼）測定血小板、白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體水平；采用凝血分析儀（普朗）測定凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平；采用電化學(xué)發(fā)光法測定肌鈣蛋白水平［8］。

1.4? 急診診斷延遲標(biāo)準(zhǔn)

病人存在下肢缺血、腸系膜缺血、腎缺血等典型癥狀，且經(jīng)磁共振血管造影、全主動脈計算機(jī)斷層掃描血管造影、主動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)存在假腔、真腔、分離內(nèi)膜片，將發(fā)病24 h內(nèi)仍未確診的病人視為急診診斷延遲。根據(jù)是否出現(xiàn)急診診斷延遲分為延遲組與未延遲組。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組臨床資料比較

168例急性主動脈夾層病人中急診診斷延遲113例（67.26%）。延遲組女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史占比高于未延遲組（P＜0.05）；兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、Stanford分型、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組實驗室指標(biāo)比較

延遲組肌鈣蛋白水平高于未延遲組（P＜0.05）；兩組血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3? 急性主動脈夾層病人急診診斷延遲影響因素的Logistic回歸分析

以性別、轉(zhuǎn)診情況、心電圖檢查結(jié)果、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白作為自變量并賦值（見表3），將急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況作為因變量（延遲＝1，未延遲＝0），進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

3? 討? 論

急性主動脈夾層主要是由于主動脈血流動力學(xué)異常與主動脈中膜結(jié)構(gòu)異常相互作用所致，可導(dǎo)致病人多器官血液灌注不足，造成心力衰竭、心功能不全等，對病人生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［9-10］。Nienaber等［11］認(rèn)為，急性主動脈夾層發(fā)病至診斷時間＜4 h屬于早期診斷，4～24 h為及時診斷，超過24 h則屬于晚期診斷。延遲診斷會錯失急性主動脈夾層病人最佳治療時機(jī)，影響治療效果，不利于病人預(yù)后。因此，積極探尋影響急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關(guān)因素，對早期診斷、盡早治療具有積極意義。

本研究對比延遲組與非延遲組臨床資料及實驗室指標(biāo)后進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。1）女性：有研究指出，急性主動脈夾層女性病人年齡明顯高于男性病人，約50%的女性病人年齡超過70歲，而高齡病人可能存在認(rèn)知障礙、語言障礙等，難以向醫(yī)生準(zhǔn)確描述自身患病情況，不利于疾病快速診斷［12］。此外，女性病人中胸腔積液、精神狀態(tài)改變、昏迷等非典型表現(xiàn)更為多見，進(jìn)一步延長診斷時間。2）轉(zhuǎn)診：由于各地區(qū)間醫(yī)療資源分配不均，加之急性主動脈夾層較為罕見，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏對該病的?？圃\療經(jīng)驗，能夠獨立開展急性主動脈夾層診療的多集中在大醫(yī)療中心，這便導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以快速明確診斷，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，明顯增加診斷時間，造成診斷延遲［13-14］。3）心電圖檢查結(jié)果異常：急性主動脈夾層病人心電圖異?？赡苁怯捎诩膊?dǎo)致低血壓或冠狀動脈狹窄所致，也可能與病人本身存在心臟疾病史相關(guān)。相關(guān)研究指出，約30%的急性主動脈夾層病人心電圖異常，尤其是類似急性冠脈綜合征的心電圖改變，易誤導(dǎo)醫(yī)師作出錯誤診斷，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委煟?5］。此外，與正常心電圖病人相比，異常心電圖的急性主動脈夾層病人多合并急性腎衰竭、心肌梗死、心肌缺血、低血壓等多種并發(fā)癥，會對鑒別診斷產(chǎn)生不利影響，造成診斷延遲［16］。4）心臟手術(shù)史：大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，急性主動脈夾層病人的典型癥狀為突發(fā)性背部或胸部劇烈疼痛，而具有心臟手術(shù)史的病人由于術(shù)后心臟交感神經(jīng)受損，疼痛敏感性降低，難以察覺疼痛癥狀，往往難以在發(fā)病早期進(jìn)入醫(yī)院就診，進(jìn)而延誤診斷時機(jī)［17-18］。5）肌鈣蛋白水平升高：有研究指出，急性主動脈夾層病人累及冠狀動脈時，可能干擾心肌供血、供氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生缺氧性損傷，致使心肌蛋白水平升高［19］。而肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性指標(biāo)和敏感性指標(biāo)，是急性冠脈綜合征危險分層、診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)，因此，高肌鈣蛋白水平病人首診極易誤診為心肌梗死或急性冠脈綜合征；此外，手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、肺栓塞等也可能間接引起心肌細(xì)胞損傷，升高肌鈣蛋白水平，進(jìn)一步影響診斷準(zhǔn)確性，造成誤診和診斷延遲［20］。對此建議，臨床需普及急救相關(guān)知識，增加公眾對急性主動脈夾層的了解，一旦發(fā)生胸背部疼痛、呼吸困難、肢體麻木等典型癥狀應(yīng)及時就醫(yī)；同時，應(yīng)警惕急性主動脈夾層的發(fā)生，即使心電圖出現(xiàn)類似急性冠狀動脈綜合征樣改變、肌鈣蛋白升高等也不排除急性主動脈夾層的可能，必要時行CT血管造影檢查以確診，并優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，完善協(xié)同救治體系，實現(xiàn)高效轉(zhuǎn)診、快速診斷。

綜上所述，急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高，女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現(xiàn)急診診斷延遲情況，臨床應(yīng)重點關(guān)注存在上述因素的病人，完善相關(guān)檢查，早期明確診斷并給予積極的治療。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編輯郭懷?。?/p>