社區(qū)共病老年人居家疾病體驗的質(zhì)性研究

趙婷 張艷 吳蘭心 孟李雪 劉莉

【摘要】 背景 面對老年慢性病患病率高、多種慢性病共存形勢帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，社區(qū)共病老年人的健康問題亟待關(guān)注。共病管理模式正不斷被探索實踐，疾病體驗作為來自患者自我報告的健康信息有望成為“以患者為中心”社區(qū)共病管理模式的重點內(nèi)容。目的 深入了解社區(qū)共病老年人居家的真實疾病體驗，為社區(qū)共病老年人的個性化健康管理和支持策略提供依據(jù)。方法 采用目的抽樣法、最大差異化抽樣于2022年8—9月在鄭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的4個社區(qū)中抽取符合條件的訪談對象，基于信息飽和的原則最終納入20例研究對象。在研究目的、文獻回顧及專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上初步擬定訪談提綱，預(yù)訪談2例后確定最終訪談提綱。以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，對研究對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談。采用Golaizzi分析法分析資料。結(jié)果 共提煉出4個主題和11個亞主題，主要有長期存在的癥狀困擾（身體功能障礙、疲勞、睡眠障礙、疼痛）、負(fù)性心理體驗（對未來生活的無助感和擔(dān)憂、社會價值感和自我認(rèn)同感降低、社交活動改變的孤獨感）、與共病和諧共存的積極心態(tài)（感恩知足、積極適應(yīng)）、困境下的期望（希望功能改善、尋求多方社會支持）。結(jié)論 身體功能障礙、睡眠障礙、疲勞、疼痛是社區(qū)共病老年人最關(guān)注的健康困擾，社區(qū)共病老年人的癥狀管理和多元社會支持有待加強。未來有望采用多維數(shù)據(jù)進行動態(tài)化健康評估，探索共病的共性和個體性規(guī)律，實現(xiàn)社區(qū)共病的精準(zhǔn)管理及干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 慢性病；慢性病共??；患者報告結(jié)局評價；老年人；疾病體驗；質(zhì)性研究

【中圖分類號】 R 36 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0618

A Qualitative Study of Community-dwelling Elderly People' Experience of Multimorbidity

ZHAO Ting，ZHANG Yan*，WU Lanxin，MENG Lixue，LIU Li

School of? Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China

*Corresponding author：ZHANG Yan，Professor；E-mail：zhangyanmy@126.com

【Abstract】 Background In the face of the serious challenges posed by the high prevalence of chronic diseases among the elderly and the coexistence of multiple chronic diseases，the health problems of community-dwelling elderly people' with multimorbidity require urgent attention. The comorbidity management model is being explored and practiced. Disease experience，as self-reported health information from patients，is expected to become a key component of the patient-centered community multimorbidity management model. Objective This study aimed to gain a deeper understanding of the real disease experience of community-dwelling elderly people with multimorbidity and provide a basis for personalized health management and supportive strategies of the group. MethodsThis study used purposive sampling and maximum difference sampling to select eligible interviewees from four communities under the jurisdiction of a community health service center in Zhengzhou City from August to September in 2022. Based on the principle of information saturation，20 subjects were ultimately included. Based on the research objective，literature review，and expert consultation results，the preliminary interview outline was formulated，and the final interview outline was determined after interviewing 2 patients. Semi-structured interviews were conducted with the study participants，guided by the phenomenological research methodology. Golaizzi analysis was used to analyse the data. ResultsFour themes and eleven sub-themes had been extracted from this study，including mainly long-standing symptomatic distress（physical dysfunction，fatigue，sleep disorders，and pain），negative psychological experiences（feelings of helplessness and worry about future life，reduced sense of social value and self-identity，and loneliness with altered social activities），positive mindset of coexisting harmoniously with multimorbidity（being grateful for being satisfied，and positively adapting），and aspirations in times of adversity（hoping for improvement in functioning，and seeking multi-directional social support）. ConclusionPhysical dysfunction，sleep disturbances，fatigue，and pain are the most concerning health disturbances for community-dwelling elderly people with multimorbidity. The symptom management and multiple social support of the multimorbidity need to be strengthened. In the future，it is expected that multidimensional data would be used for dynamic health assessment to explore the common and individual patterns of multimorbidity，and to achieve precise management and intervention of elderly multimorbidity in the community.

【Key words】 Chronic disease；Multiple chronic conditions；Patient reported outcome measures；Aged；Illness experience；Qualitative studies

共病是指同時合并兩種及以上的慢性病，又稱多病共存［1］。隨著老年人群非傳染性疾病發(fā)病率上升，老年人共病形式日益嚴(yán)峻［2］。全球多病共存患病率在老年人群中高達98%［3］。我國60歲及以上居民超過3/4存在多病共存［4］。罹患多種慢性病會導(dǎo)致老年患者身體功能急劇下降，生活幸福感降低，致殘率、死亡率明顯提高［5-6］，不僅對老年人的身心健康造成影響，也給我國衛(wèi)生保健資源帶來極大的負(fù)擔(dān)［6-7］。美國老年醫(yī)學(xué)會《共病老年患者的診療指導(dǎo)原則》指出，關(guān)注患者對自身健康狀況的體驗和感受，對于診療和干預(yù)方案的制定以及醫(yī)患共同決策有重要意義［8］。但我國慢性病管理多關(guān)注醫(yī)務(wù)人員評估的患者健康信息、客觀的實驗室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等，忽略了患者的體驗，即患者自我報告。及時收集和評估患者在治療及恢復(fù)期的自我報告主觀感受，可及時進行針對性的癥狀管理［9］。共病管理模式正不斷被探索實踐，來自患者自我報告的癥狀功能體驗有望成為“以患者為中心”社區(qū)共病管理模式的重點評估內(nèi)容［10-11］。目前針對社區(qū)共病老年人健康問題的探討以量性研究居多，主要開展現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析，且對其癥狀功能問題的研究較為分散，相關(guān)訪談僅圍繞治療負(fù)擔(dān)［12］、應(yīng)對［13］及多重用藥［14］，未深入探討社區(qū)共病老年人的整體疾病體驗。相較于量性研究，質(zhì)性研究能夠更清楚地了解社區(qū)共病老年人的核心癥狀及心理感受，為社區(qū)老年共病管理策略和干預(yù)方案的制訂提供方向和證據(jù)支持。故本研究通過半結(jié)構(gòu)式深度訪談，了解社區(qū)居家環(huán)境下共病老年人的疾病體驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2022年8—9月在鄭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的4個社區(qū)中抽取符合條件的訪談對象。采用最大差異化抽樣原則選取共病老年人作為研究對象，充分考慮年齡、性別、經(jīng)濟狀況、疾病、文化程度等因素對患者自我報告疾病體驗的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被三級醫(yī)院確診患有兩種或兩種以上的慢性病，且確診時間在6個月以上；（2）年齡≥60歲；（3）社區(qū)長住居民（6個月以上）；（4）無精神障礙，有正常溝通能力且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重，無法配合研究的患者；（2）即將安排住院的患者。本研究已通過鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理委員會審查（審批號：ZZUIRB-2023-036）。研究對象均知情且自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱：根據(jù)研究目的、文獻回顧及專家咨詢結(jié)果初步擬定訪談提綱，在預(yù)訪談2例社區(qū)共病老年人的基礎(chǔ)上確定最終訪談提綱。以訪談提綱主導(dǎo)流程，必要時對問題進行拓展和深入。正式訪談提綱如下：（1）您覺得目前主要的健康問題有哪些？您最想改善的地方是什么？（2）患多種慢性病對您的生活產(chǎn)生了哪些影響？如對日常生活、社會交往、家庭關(guān)系等。（3）除本次訪談所涉及的問題外，您還有想補充的內(nèi)容嗎？

1.2.2 資料收集方法：以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)［15］，通過面對面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。本研究經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科同意，由家庭醫(yī)生推薦患者，同時對于腿腳不便的年邁患者征得其同意，進行入戶訪談。訪談地點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的示教室或患者家中，訪談時除研究者和訪談對象外無第三人在場。訪談前研究者向訪談對象說明研究目的、程序，并保證其訪談內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)研究，經(jīng)受訪者同意后全程錄音。訪談中按照訪談提綱聚焦訪談內(nèi)容，但不拘泥于訪談提綱，綜合采用傾聽、總結(jié)、歸納、核實和重復(fù)等訪談技巧，鼓勵患者表達自己的真實感受和觀點，同時記錄受訪者表情、肢體語言、感情變化等非語言性表達。每次訪談時間為20～60 min。如遇受訪者情緒激動或不適，立即暫?；蚪Y(jié)束訪談。根據(jù)質(zhì)性研究資料的收集基于飽和的原則，訪談人數(shù)以受訪者所述內(nèi)容重復(fù)出現(xiàn)，不再有新主題出現(xiàn)后繼續(xù)訪談3～4例共病老年人，待其主要問題趨于集中為止。最終納入20例研究對象，其一般資料見表1。

1.2.3 質(zhì)量控制：研究者均接受過質(zhì)性研究相關(guān)課程培訓(xùn)并通過考核。負(fù)責(zé)訪談的研究者前期有在研究場所調(diào)研的經(jīng)歷，研究團隊提供血壓、血糖檢測服務(wù)，與患者建立友好、信任的關(guān)系，確保所得資料的可信度。訪談?wù)咴谠L談的過程中不對訪談對象進行任何價值判斷，保證訪談的公正性。訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字稿，必要時向受訪者確認(rèn)信息。

1.2.4 資料分析方法：資料收集和分析同步進行。對訪談資料進行匿名處理，用編號代替訪談對象姓名，按照A～T依次編號，確認(rèn)轉(zhuǎn)錄無誤后導(dǎo)入NVivo 11.0軟件進行分析。采用Golaizzi分析法進行資料分析［16］，具體步驟：（1）認(rèn)真讀取所有訪談資料；（2）對重要及反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼、分類；（3）根據(jù)編碼與類別，提煉出主題；（4）主題及亞主題進行排序；（5）疑問之處返回研究對象處求證。訪談內(nèi)容由2名研究者同時獨立分析，存在爭議處與課題組成員以及質(zhì)性研究專家共同討論分析并達成一致。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究最終納入20例共病老年人，其中男10例，女10例；年齡63～90歲；獨居者5例，與子女或配偶同住者15例，見表1。

2.2 社區(qū)共病老年人的主要疾病體驗

對訪談資料進行分析，共歸納出4個主題，11個亞主題。具體排序見表2。

2.2.1 主題一：長期存在的癥狀困擾。絕大部分社區(qū)共病老年人提到了衰老和多種慢性病帶來的長期癥狀困擾，此外還有少數(shù)老年人提到頭暈、悶氣、皮膚瘙癢、厭食、尿失禁等癥狀。

亞主題一：身體功能障礙。身體功能障礙影響社區(qū)老年人的日?；顒雍蜕鐣⑴c，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，是困擾社區(qū)老年人的重要健康問題，也是其迫切希望得到改善的目標(biāo)。6例老年共病患者提到“視物模糊”，以患有心血管疾病老年人居多。G：“有時候血壓高，頭暈眼睛也看不清楚，視力不好，白茫茫一片，走路要很小心?！庇?例老年共病患者表示走路有困難，存在下肢功能障礙。C：“我走路不行，跟踩棉花一樣，我也不出去。從這個樓可以走到操場需要歇一會兒，走多了疼?！绷硗馍俨糠掷夏旯膊』颊咛岬降纳眢w功能障礙有聽力、咀嚼等方面的功能問題。如H：“有時候耳朵嗡嗡的，看了醫(yī)生，給開點藥。之前是一只耳朵有點背，現(xiàn)在另一只也有點背。”G：“牙口不好了，吃不了好東西，只能喝點湯啊什么的，有時候想吃吃不了?！?/p>

亞主題二：睡眠障礙。一半的老年人在訪談過程中提到了睡眠問題，主要包括入睡所需時間變長，睡眠持續(xù)的時間縮短以及多夢易醒等。多數(shù)患者自述睡眠障礙時表現(xiàn)焦慮，訴說需要服用安眠藥物或儀器助眠，與疾病帶來的不適感、家庭瑣事的煩惱以及對未來生活各方面不確定的擔(dān)憂等多個因素有關(guān)。A：“睡眠不好是（影響）我這個身體狀況的一個根本原因。我昨天晚上兩點多才睡。昨天晚上十點多心里也不凈（煩躁狀），啥也不想就是睡不著?！盠：“晚上躺床上翻來覆去睡不著，三四點就醒了，每天晚上吃一片安定。主要是操心小女兒的工作問題，正在上大學(xué)，以后我要是身體不行了怎么辦？”

亞主題三：疼痛。30.0%的老年人表示有長期的慢性生理疼痛，居家老年人雖然處于疾病緩解期，疼痛癥狀并不明顯，卻是影響老年人日?；顒雍蛙|體功能障礙的重要因素之一，常見原因有血壓高引起的頭疼，關(guān)節(jié)炎疾病如半月板撕裂引起的關(guān)節(jié)痛等。疼痛在疾病加重或軀體活動時伴隨發(fā)生，程度較輕，且危重疾病復(fù)發(fā)時即入院治療，因此居家情況下少有報告需要止痛藥物。F：“腿痛是偶爾腿疼一天時候了。昨天就覺得這骨頭都有點涼，我感覺用膏藥貼上，然后你看我這腳脖子都把腕帶用上，哪不舒服我都趕緊貼?！盜：“特別冬天這個腿疼哈哈，冬天的時候腿疼?！?/p>

亞主題四：疲勞。疲勞多由于軀體功能障礙和活動耐力下降引起，患者在講述時相對于疲勞的關(guān)注更傾向于報告導(dǎo)致疲勞的功能障礙困擾。A：“我還有點腿酸、困，一走路就困，往下沉，腿老困也是個問題，走路困難，走個一千米就得歇息?！盦：“自從有這些個病以來，也是經(jīng)常感覺累，我平時活動也多，累了就休息一下，有時候感覺沒勁就歇歇，也做不了大的運動量?！?/p>

2.2.2 主題二：負(fù)性心理體驗。

亞主題五：對未來生活的無助感和擔(dān)憂。近一半老年人（40%）對多病共存下未來生活的不確定和無助感到焦慮，如生活無法自理、難以預(yù)料的事故等，并表達對社會支持的渴望。B：“經(jīng)常感到害怕，我倆（和老伴）最怕摔倒，怕突然有點什么病呢。一摔就啥也做不了，躺那兒也不能動，還給孩子們添麻煩?！盋：“思想緊張得不得了。主要是在想以后的日子怎么過，我們老兩口就是買菜都困難，我做不成，老伴兒就推個車。她腿疼也不行，現(xiàn)在買菜、買糧、買油就是個大事。”

亞主題六：社會價值感和自我認(rèn)同感降低。一些老年人疾病負(fù)擔(dān)較重，日常生活上需要依賴他人照料，社會價值感和自我認(rèn)同感降低，并伴隨消極情緒的產(chǎn)生。B：“我感覺有時候整個情緒很低落啊，情緒已經(jīng)被壓住了。想想就沒意思了，對家庭也沒啥貢獻，對國家也沒啥貢獻了。到這個年齡啊，活一天算一天，感覺生活很渺茫，希望很渺茫。”R：“老了這么多病，還得我老伴伺候我，吃藥也要問孩子們要錢。我是沒有希望了，活一天算一天。”

亞主題七：社交活動改變后的孤獨感。40%的老年人訪談中提到自己患病后社交活動減少或停止，家庭和社會關(guān)系疏遠(yuǎn)，感到孤獨。C：“我自己沒有孩子。我們兄弟姐妹五個，都不在身邊，老朋友們患病的患病，去世的去世，就剩我自己了。我現(xiàn)在身體這樣（患多種疾?。┮膊环奖愠鋈?，很孤獨?！盩：“我的困擾就是感到孤獨，腿不好也不出去，社會交往基本停止了，一聯(lián)系自己身體不好人家問候你幾句，也就那樣了?！?/p>

2.2.3 主題三：與共病和諧共存的積極心態(tài)。

亞主題八：感恩知足。在問及生活困擾和疾病影響時，近三分之一（30%）的老年人對自己的身體功能狀況表示出較大的適應(yīng)性，感恩家人朋友的支持，并提到心態(tài)對于身體健康的重要性，能夠與共病和諧共存。K：“退休工資夠咱吃夠咱花了，這種好日子你還想啥。身體好點，少給小孩們找點麻煩。自己健健康康比啥都強?！盢：“子孫自有子孫福，我心態(tài)很放開。我活著就是孩子們的財富。有點小毛病正常，高興點，不想那么多……心情好身體也好?！盢：“整體都很滿意啊對哪都可好，成天在家寫寫字，出來轉(zhuǎn)一圈回家吃吃飯，因為這些病，我還自學(xué)經(jīng)絡(luò)，給老伴按摩。我很滿足了?！?/p>

亞主題九：積極適應(yīng)。35%的患者在長期患病過程中積極自我管理并樹立主動健康意識，能夠積極主動與家庭醫(yī)生溝通病情，或改進生活方式，做好疾病管理。P：“現(xiàn)在到這一地步了，勇敢活下去。我經(jīng)常去十三所鍛煉，隔一段時間鍛煉一次，鍛煉身體提高自己。平時有啥了都跟管我的醫(yī)生（家庭醫(yī)生）說。”F：“家里有血壓計，有血糖儀，一直堅持測量記錄。自己是老病號了，可以調(diào)藥，夏天血壓低就少一些，冬天就加一點，有疑問了就去掛號，讓大夫看看。”

2.2.4 主題四：困境下的期望。面對多種慢性病與衰老帶來的不良體驗和疾病負(fù)擔(dān)，受訪者表達了對功能康復(fù)和社會支持的期望。

亞主題十：希望功能改善。30%的老年人表達了對功能康復(fù)和癥狀控制的迫切需求。B：“假如腿不疼的話我能經(jīng)常出去活動活動，和大家一塊去打打牌。不能走了躺在家里不能動我覺得很是痛苦，所以我吃中藥也好，吃保健品也好，干啥也好，經(jīng)常想治療這個腿?！盧：“一活動就腰疼，最近我還去做針灸治療。希望有比較好的康復(fù)手段，讓我的腰部有所改善，不影響日常生活?！?/p>

亞主題十一：尋求多方社會支持。社區(qū)居家養(yǎng)老的衣食住行的便利及醫(yī)療支持是老年共病患者的共同期許。A：“希望社區(qū)能有一個食堂，能平民化一些，價格不貴。另外我感覺去社區(qū)醫(yī)院還是很麻煩，要是之前的那個校醫(yī)院還在這個院（小區(qū)）就好了?！盋：“我退休工資很低，這個慢性病也不報銷，沒剩多少錢了，經(jīng)濟壓力大，能不能給我登記一下這幾種都給報銷?！盠：“我只有一個女兒，獨生子女負(fù)擔(dān)重，老年以后需要社會上的關(guān)照還是挺大的，就是有困難了不管是社區(qū)還是哪方面，能有個人管一下?！?/p>

3 討論

3.1 癥狀和身體功能障礙是社區(qū)共病老年人最關(guān)注的健康困擾

共病患者的視力障礙、聽力障礙、認(rèn)知損害、睡眠障礙、便秘發(fā)生率均高于患單一慢性病患者［17］。本研究結(jié)果顯示，慢性病共病協(xié)同衰老對居家老年人的生理、心理、社會健康造成了多重影響，從共性困擾上看，以身體功能障礙、睡眠障礙、疲勞、疼痛最為突出，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果相符［18-19］。故癥狀的良好控制和功能改善是患者最主要的訴求，也是社區(qū)老年共病護理的首要目標(biāo)。睡眠障礙、疼痛、疲勞感等多種癥狀長期、反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響共病患者生活質(zhì)量［20］，作為共病老年人的核心癥狀結(jié)局在社區(qū)共病管理中應(yīng)作為重要評估項目進行干預(yù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)共病老年人的癥狀特點較為分散，分析原因可能與多種慢性病發(fā)展歷程不同、個體間具有較大的差異、社區(qū)共病老年人處于疾病緩解期等因素有關(guān)［21］。提示在進行共病統(tǒng)籌管理中應(yīng)結(jié)合共病類型和特點進行持續(xù)性動態(tài)評估，重點識別癥狀控制不佳的患者。準(zhǔn)確地評估癥狀和功能是進行精準(zhǔn)干預(yù)的基本要素，其中患者報告結(jié)局是量化患者主觀體驗的“金標(biāo)準(zhǔn)”［22］。目前寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院設(shè)計并實施了老年慢性病智能隨訪系統(tǒng)［23］，其主觀指標(biāo)引進了患者報告的癥狀管理測量信息系統(tǒng)（PROMIS），從生理、心理、社會健康維度，由患者第一時間將自身健康變化的感受報告系統(tǒng)，實現(xiàn)隨訪需求的精準(zhǔn)評估和診斷?；诨颊邎蟾娼Y(jié)局融入多維數(shù)據(jù)的患者需求評估方式探索，為精準(zhǔn)對接老年慢性病健康管理提供了新思路。在“以患者為中心”社區(qū)共病管理模式［11］的倡導(dǎo)下，未來有望將癥狀體驗核心報告結(jié)局作為老年共病管理的重點關(guān)注內(nèi)容，進一步設(shè)計和開發(fā)我國本土化社區(qū)共病老年人的患者報告結(jié)局測量工具，實現(xiàn)動態(tài)化個性化的精準(zhǔn)健康管理。其次，社區(qū)共病老年人對功能改善的迫切需求提示老年康復(fù)工作者在治療中應(yīng)更注重老年功能的“維持-提升-增能”，即使老年患者從維持例行日常生活，向提升獨立生活能力，增加社會生活能力擴展。目前家庭-社區(qū)-醫(yī)院三元聯(lián)動模式在整合醫(yī)院和社區(qū)的優(yōu)勢資源，提高患者康復(fù)效果中發(fā)揮一定優(yōu)勢［24］。未來醫(yī)院、長期照護機構(gòu)、社區(qū)、家庭之間仍需做好銜接，社區(qū)工作者應(yīng)開展全面老年綜合能力評估，針對個體特點及需求的獨特性，為社區(qū)共病老年人進行全面、連續(xù)性的康復(fù)功能鍛煉。

3.2 社區(qū)共病老年人消極與積極心理并存

本研究結(jié)果顯示，獨居、喪偶、日?；顒幽芰^差、醫(yī)保報銷困難的老年患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，具體表現(xiàn)為對未來生活的無助感和擔(dān)憂，社會價值和自我認(rèn)同感的降低，以及孤獨感，與周雯惠［25］研究結(jié)果相似。無長期照顧者的老年人因子女離家、喪偶等原因，缺少精神物質(zhì)等方面的支持和幫助，更容易形成心理障礙［26］。這些負(fù)性情緒與衰老和疾病帶來的較差的生活體驗、疾病負(fù)擔(dān)、共病相關(guān)醫(yī)保支持力度受限以及社會支持缺乏等因素有關(guān)，且加重了衰弱等不良結(jié)局［27-29］。其次，本研究中共病老年人因身體活動受限，社會參與愿望無法實現(xiàn)，出現(xiàn)“活一天算一天”的回避式消極應(yīng)對行為，伴隨孤獨、無意義感等消極情緒，這與張林等［30］、董朝暉等［31］研究中社會疏離機制相似。值得注意的是，本研究中有的老年人雖經(jīng)歷了負(fù)性心理體驗，但提及家人朋友及家庭醫(yī)生等的幫助支持時能夠以感恩的視角探查世界，采取主動健康行為，積極主動進行健康管理。由此可見，社區(qū)共病老年人可同時存在消極與積極心理，且其心理狀態(tài)和疾病觀念并非一成不變。這為有效利用家庭社會資源改善社區(qū)共病老年人負(fù)性情緒，促進其積極應(yīng)對行為提供了證據(jù)支持。正向的積極心理應(yīng)對資源對改善疾病預(yù)后、激發(fā)內(nèi)在潛能、提升幸福感、改善生活質(zhì)量具有重大意義［32］。因此社區(qū)工作者應(yīng)鼓勵共病老年人發(fā)揮主觀能動性，幫助其尋找自我價值。對于健康水平較高、生活完全能夠自理的老年人，鼓勵其參與社區(qū)活動豐富其精神文化需求，加入志愿者服務(wù)體系，在為有需求老年人提供服務(wù)的過程中發(fā)揮自己的價值，增加自我滿足感［33］。對于失能、有心理問題的老年人，更需重點關(guān)注其生活照料、精神陪伴、文化娛樂和身體鍛煉等，鼓勵接受社區(qū)志愿者及專業(yè)人員的照料和陪伴。老年患者心理健康亟待關(guān)注，目前國內(nèi)已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“心理（精神）科室”對重點人群進行心理精神干預(yù)［34］，未來仍需加強對抑郁癥、焦慮障礙等常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)。

3.3 社區(qū)共病老年人社會支持不足，獲得感有待提升

本研究中部分共病老年人面臨獲取醫(yī)療服務(wù)不便、醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，以及獨生子女背景下養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重等困境，期待多方社會支持。社會支持與老年人的心理健康有著重要的聯(lián)系，其可以發(fā)掘患者積極心理資源，通過緩解抑郁癥狀、焦慮和壓力等來調(diào)節(jié)老年人的心理健

康［35］。如何為社區(qū)共病老年人提供多元社會支持提高其帶病養(yǎng)老的獲得感是目前亟待解決的問題?！丁笆奈濉眹窠】狄?guī)劃》［36］明確指出開展老年醫(yī)療照護、家庭病床、居家護理等服務(wù)，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸。社區(qū)養(yǎng)老既可以發(fā)揮在家養(yǎng)老的優(yōu)勢，又可以充分利用家庭、社區(qū)和社會的力量和資源，讓有需求的老年患者足不出戶享受醫(yī)療服務(wù)，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前政府針對共病相關(guān)醫(yī)保政策資金扶持力度仍較弱，部分老年人既沒有養(yǎng)老保險又沒有醫(yī)療保險的情況，是其無法獲得很好的醫(yī)療護理服務(wù)的一大因素［37］。首先，相關(guān)部門需進一步關(guān)注醫(yī)保相關(guān)熱點問題，加深患者與醫(yī)護人員對最新醫(yī)保政策的了解，共同促進醫(yī)保基金的規(guī)范使用，提高患者醫(yī)療服務(wù)利用度。其次，涵蓋老年人助餐助浴、老年人幸福食堂、失能殘疾高齡困難老年人居家適老化改造的老年友好型社區(qū)建設(shè)的完善將極大提高老年慢性病患者社區(qū)養(yǎng)老體驗，提升其獲得感和幸福感。未來仍需政府、社區(qū)及家庭之間相互配合，整合內(nèi)、外部資源，充分發(fā)揮社區(qū)功能和家庭功能的作用，提升共病老年人的社區(qū)養(yǎng)老體驗。

本研究局限性：盡管本研究已遵循信息飽和原則進行資料的收集與分析，但由于研究者時間、精力有限，部分主題可能沒有完全體現(xiàn)，未來仍需進一步完善；同時拓展訪談對象所在地域，考慮不同社會生活環(huán)境的潛在影響，基于社區(qū)共病類型特點增加對特定共病人群的疾病體驗研究，以不斷完善社區(qū)共病管理模式策略。

4 小結(jié)

綜上，本研究通過對20例社區(qū)共病老年人進行訪談發(fā)現(xiàn)，癥狀和身體功能障礙是患者最關(guān)注的健康困擾，雖經(jīng)歷多種負(fù)性心理體驗，但積極與消極心理并存，社區(qū)共病老年人的癥狀管理、康復(fù)護理及心理護理有待加強。未來社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)積極調(diào)動社會和家庭資源，提供多渠道、多維度的社會支持，減弱其負(fù)性心理。共病管理模式有待加入患者自我報告主觀癥狀感受，采用多維數(shù)據(jù)進行動態(tài)化健康評估，探索共病的共性和個體性規(guī)律，實現(xiàn)精準(zhǔn)化管理和干預(yù)。

作者貢獻：趙婷負(fù)責(zé)研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)整理及論文撰寫；趙婷、吳蘭心、孟李雪、劉莉負(fù)責(zé)訪談實施、資料錄入及編碼核對；張艷負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

趙婷：https：//orcid.org/0009-0004-5617-1025

張艷：https：//orcid.org/0000-0001-6301-5048

吳蘭心：https：//orcid.org/0009-0000-7996-669

孟李雪：https：//orcid.org/0000-0001-5145-2742

劉莉：https：//orcid.org/0000-0002-3092-0970

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（本文編輯：崔莎）

*通信作者：張艷，教授；E-mail：zhangyanmy@126.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（71874162）

引用本文：趙婷，張艷，吳蘭心，等.社區(qū)共病老年人居家疾病體驗的質(zhì)性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3143-3149. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0618.［www.chinagp.net］

ZHAO T，ZHANG Y，WU L X，et al. A qualitative study of community-dwelling elderly people' experience of multimorbidity［J］. Chinese General Practice，2024，27（25）：3143-3149.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.