社區(qū)老年人合理用藥管理模式對(duì)患者用藥知信行的影響研究

李麗莎 唐琪 王草 吳文輝 吳歡云 高振奇 曹文芳 呂軍

【摘要】 背景 隨著人口老齡化進(jìn)程加快，老年人共病和多重用藥問(wèn)題嚴(yán)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為老年人獲取各類健康服務(wù)的重要途徑，然而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)老年患者的用藥管理仍處在薄弱狀態(tài)。目的 探討社區(qū)老年人合理用藥管理模式對(duì)患者用藥知信行的影響，為改善老年人用藥行為提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。方法 于2021年9—12月，選擇上海市金山區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本來(lái)源地，以已簽約家庭醫(yī)生的老年慢性病共病患者為研究對(duì)象。隨機(jī)選取其中1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的已簽約老年患者為干預(yù)組（n=223），以另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的已簽約老年患者為對(duì)照組（n=198）。采用傾向性匹配得分（PSM）以1∶1比例進(jìn)行組間基線匹配。對(duì)照組患者采用常規(guī)慢性病管理方案，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行藥物整合，指導(dǎo)患者在用藥過(guò)程中使用《老年人用藥保健手冊(cè)》及分裝藥盒，開展社區(qū)老年人合理用藥管理模式。記錄患者入組時(shí)和隨訪3個(gè)月后的用藥知信行得分和規(guī)范用藥行為情況，并分析干預(yù)前后變化情況。結(jié)果 經(jīng)過(guò)PSM后，共有141對(duì)匹配成功，匹配后干預(yù)組與對(duì)照組基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者合理用藥知識(shí)、信念、用藥依從性得分、規(guī)范用藥習(xí)慣養(yǎng)成情況與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者合理用藥知識(shí)、信念、用藥依從性得分高于對(duì)照組合理用藥知識(shí)、信念、用藥依從性得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者建立用藥提醒習(xí)慣、將藥物放在顯眼位置、家屬參與協(xié)助提醒服藥、使用分裝藥盒和記錄用藥筆記的比例均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 社區(qū)老年人合理用藥管理模式有助于強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，增強(qiáng)患者合理用藥知識(shí)信念，提高患者用藥行為依從性和規(guī)范性。

【關(guān)鍵詞】 慢性?。焕夏耆?；合理用藥管理；家庭醫(yī)生制；上海

【中圖分類號(hào)】 R 36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0798

The Influence of Rational Drug Use Management Mode of the Elderly in Community on Patients' Knowledge，Attitude and Practice of Drug Use

LI Lisha1，2，TANG Qi1，2，WANG Cao1，2，WU Wenhui3，WU Huanyun4，GAO Zhenqi5，CAO Wenfang6，LYU Jun1，2，7*

1.School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200433，China

2.China Research Center on Disability Issues，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

3.Emergency Management Office，Shanghai Health and Wellness Committee，Shanghai 200032，China

4.Shanghai Jinshan District Health Management Center，Shanghai 200540，China

5.Langxia Town Community Health Service Center，Jinshan District，Shanghai 201516，China

6.Zhangyan Town Community Health Service Center，Jinshan District，Shanghai 201514，China

7.National Clinical Medical Research Center for Geriatrics，Huashan Hospital，Shanghai 200040，China

*Correspondence author：LYU Jun，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：lujun@shmu.edu.cn

LI Lisha and TANG Qi are co-first authors

【Abstract】 Background With the acceleration of population aging，the problem of multi-drug comorbidity among the elderly is serious，and community health service centers have become an important way for the elderly to obtain various health services. However，the management of medication for elderly patients in primary health care institutions is still in a weak state. Objective To explore the influence of the rational medication management model on patients' knowledge，belief and behavior of medication in the community elderly，and to provide a realistic basis for improving the medication behavior of the elderly. Methods From September to December 2021，two community health centers in Jinshan District，Shanghai were selected as the sample source，elderly patients with chronic disease comorbidity with contracted general practitioner were studied. The contracted elderly patients from one of the community health service centers were randomly selected as the intervention group（n=223），and the contracted elderly patients from another community health service center were selected as the control group（n=198）. Baseline matching between groups was performed using a propensity matching score（PSM）in a 1∶1 ratio. Patients in the control group adopted the conventional chronic disease management plan，patients in the intervention group were medication-integrated and instructed to use the Health Care Handbook of Medication for the Elderly and split pill boxes during medication administration，implementing a rational drug use management mode of the elderly in community. The patients' medication knowledge，belief and behavior scores and standardized medication use behaviors at enrollment and after 3 months of follow-up were recorded，and changes before and after the intervention were analyzed. Results After PSM，a total of 141 pairs were successfully matched，and the difference between the basic situation of the intervention group and the control group after matching was not statistically significant（P>0.05）. After the intervention，the difference between the patients' knowledge of rational medication，belief，medication adherence score，and the development of standardized medication habits in the intervention group was statistically significant compared with the pre-intervention situation（P<0.05）. After the intervention，the patient's knowledge of rational medication use，belief，and medication adherence scoreswere higher than those of the control group in the intervention group. Knowledge of rational medication，belief，and medication adherence scorewere higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. After the intervention，the proportion of patients in the intervention group who established the habit of reminding medication，placed medication in a conspicuous location，and involved family members to assist with medication reminders，used split pill boxes，and recorded medication notes were higher than those in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The rational medication management model for the elderly in the community can help strengthen the family doctor team services，enhance the patients' knowledge and belief in rational medication use，and improve the patients' adherence and standardization of medication use behavior.

【Key words】 Chronic disease；Elderly；Rational medication management；Family physician system；Shanghai

由于身體功能退化，老年人慢性病患病率高、共病現(xiàn)象嚴(yán)重，在我國(guó)65歲以上的老年人中患有2種及以上慢性病的人數(shù)超過(guò)1/3［1］。老年慢性病患者在就醫(yī)過(guò)程中常存在多點(diǎn)就診的現(xiàn)象，不同醫(yī)院不同科室的醫(yī)生可能會(huì)開具藥理作用相似但名稱不同的藥物，若未及時(shí)了解患者目前正在服用的藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者重復(fù)用藥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年人平均每年到4家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在8位不同的醫(yī)生處就診，平均用藥劑量是年輕人的3倍以上［2］。加之藥物可及性增強(qiáng)，老年人自行購(gòu)藥，導(dǎo)致用藥種類進(jìn)一步增加。有數(shù)據(jù)顯示共病老年人平均用藥種類達(dá)9.1種，最高者達(dá)36種［3-4］。隨著慢性病管理服務(wù)的重點(diǎn)逐步向基層轉(zhuǎn)移，診斷明確、病情穩(wěn)定的老年慢性病患者習(xí)慣定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開藥，有研究顯示超27%的老年人經(jīng)常選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診［5］。但目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員不足，患者用藥情況無(wú)法得到監(jiān)督管理［6］。我國(guó)2010年提出家庭醫(yī)生概念，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與簽約居民建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，為其提供方便、有效、連續(xù)、持久、綜合的健康管理服務(wù)?；谏鲜鰡?wèn)題，課題組基于家庭醫(yī)生制構(gòu)建了社區(qū)老年人合理用藥管理模式，并開展干預(yù)研究，探索其對(duì)老年慢性病患者用藥行為影響，為老年慢性病患者合理用藥管理提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究?jī)?nèi)容

本研究中的社區(qū)老年人合理用藥管理模式是以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和藥師為服務(wù)提供主體，重點(diǎn)以慢性病共病、多重用藥、就診頻次較高的患者作為管理對(duì)象，采用《老年人用藥保健手冊(cè)》、分裝藥盒等工具，為患者提供用藥咨詢、藥物重整、用藥教育、居家用藥管理等服務(wù)內(nèi)容，形成以患者為中心的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。其中《老年人用藥保健手冊(cè)》是基于構(gòu)建醫(yī)患雙向反饋渠道的目的，本課題組通過(guò)文獻(xiàn)內(nèi)容分析、典型案例分析、關(guān)鍵知情人訪談、專家論證的方法研制而成，主要包括“基本信息”“診療情況”“藥品使用清單”“保健品使用清單”“用藥記錄周表”“健康相關(guān)指標(biāo)記錄周表”“自我評(píng)價(jià)用藥依從性”“家庭醫(yī)生用藥管理評(píng)估”八大內(nèi)容。

1.2 研究設(shè)計(jì)

于2021年9—12月，采用方便抽樣法由家庭醫(yī)生選取2021年9月前在上海市金山區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭醫(yī)生簽約的老年慢性病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～75歲；（2）目前患有2種及以上常見(jiàn)的慢性病（如高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等）；（3）正在服用2種及以上藥物（包括非處方藥）；（4）需長(zhǎng)期用藥；（5）病情穩(wěn)定，無(wú)急性期癥狀；（6）在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有健康檔案并連續(xù)就診、開藥3個(gè)月以上；（7）自愿參與項(xiàng)目并取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙或交流困難者；（2）病情不穩(wěn)定者；（3）近3個(gè)月內(nèi)有外出計(jì)劃，且外出時(shí)間在1個(gè)月以上者；（4）無(wú)行為能力者。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：IRB#2021-11-0931），所有研究對(duì)象已簽署知情同意書。

使用G*Power 3.1軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算?；贑ONN等［7］對(duì)771項(xiàng)老年患者服藥依從性干預(yù)試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果，確定效應(yīng)量f=0.290，α=0.05，1-β=0.95，計(jì)算得到需要納入的樣本n=118，考慮流失率10%，每組至少需納入65例。最終納入421例老年慢性病患者，根據(jù)不同的干預(yù)手段分為干預(yù)組（n=223）和對(duì)照組（n=198）。本研究選用傾向性匹配得分（propensity score matching，PSM）控制混雜偏倚，以是否進(jìn)行合理用藥管理干預(yù)作為因變量，性別、年齡、文化程度、居住狀況、婚姻狀況、收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、職業(yè)類型、患病種數(shù)、用藥種數(shù)為自變量，納入Logistic回歸分析計(jì)算傾向得分（propensity score，PS）；采用最近鄰匹配法按照1∶1比例和0.02的卡鉗值進(jìn)行匹配；并檢驗(yàn)干預(yù)組和對(duì)照組協(xié)變量的均衡性，最終成功匹配141對(duì)，納入282例患者，符合樣本量要求。

1.3 研究對(duì)象及干預(yù)措施

隨機(jī)選取上海市金山區(qū)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已簽約老年患者為干預(yù)組（n=223），以另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的已簽約老年患者為對(duì)照組（n=198）。接受家庭醫(yī)生基線調(diào)查后，對(duì)照組按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有的常規(guī)慢性病管理方式進(jìn)行管理，干預(yù)組患者采用社區(qū)老年人合理用藥管理模式進(jìn)行管理，干預(yù)組的干預(yù)措施如下所示：（1）家庭醫(yī)生使用《老年人用藥保健手冊(cè)》為干預(yù)組患者建立用藥檔案。（2）由家庭醫(yī)生與藥師（社區(qū)臨床藥師）對(duì)干預(yù)組患者當(dāng)前用藥方案進(jìn)行梳理整合，形成新的用藥清單，填寫在《老年人用藥保健手冊(cè)》中。（3）由護(hù)士指導(dǎo)患者使用《老年人用藥保健手冊(cè)》中的用藥打卡記錄部分及分裝藥盒。（4）患者自身在居家服藥的過(guò)程中按照指導(dǎo)進(jìn)行服藥打卡，學(xué)習(xí)《老年人用藥保健手冊(cè)》中的健康宣教內(nèi)容，患者家屬協(xié)助其進(jìn)行藥物分裝，并督促患者按時(shí)服藥。（5）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者情況按照半個(gè)月或1個(gè)月1次的頻率開展隨訪，及時(shí)了解患者健康狀況及用藥管理情況。（6）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織患者參與1次用藥知識(shí)講座。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）人口學(xué)情況調(diào)查：性別、年齡、受教育程度、職業(yè)類型、婚姻狀況、居住方式、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、患病及用藥種數(shù)。（2）用藥知信行評(píng)估表：合理用藥知識(shí)掌握情況采用馬向芹［8］研制的量表，共12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分36分，得分越高表明合理用藥知識(shí)掌握情況越好。合理用藥信念 7 個(gè)條目（采用是/否進(jìn)行評(píng)分，總分7分）、用藥行為依從性 4 個(gè)條目（采用4級(jí)評(píng)分，總分12分）是在馬向芹［8］已有量表中進(jìn)行改編，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后檢驗(yàn)信效度良好（Cronbach's α>0.7，KMO值=0.672，巴特利特球形度檢驗(yàn)P<0.001）。各維度得分率=平均分/總分×100%，得分率<60%為較差水平，60%～79%為中等水平，≥80%為較好水平，本研究依據(jù)量表得分結(jié)果，合理用藥知識(shí)得分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為好（29～36 分）、中（20～28 分）、差（0～19 分）；合理用藥信念得分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為好（6～7分）、中（4～5分）、差（0～3分）；用藥行為依從性得分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為好（10～12分）、中（8～9分）、差（0～7分）。（3）規(guī)范用藥行為：描述患者在日常服藥過(guò)程中規(guī)范用藥習(xí)慣的養(yǎng)成情況，包括建立用藥提醒習(xí)慣、服藥跟隨日?；顒?dòng)、將藥品放在顯眼位置、家屬參與協(xié)助提醒、使用分裝藥盒、打卡用藥記錄表。

1.5 資料收集及質(zhì)量控制

課題組成員設(shè)計(jì)調(diào)查工具，并經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)信效度。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展系統(tǒng)培訓(xùn)，確保其充分明確調(diào)查對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查表填寫要求、合理用藥管理模式內(nèi)容及操作流程、隨訪要求等。課題組成員對(duì)問(wèn)卷調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督導(dǎo)，防止誤/漏填?；厥蘸蟮膯?wèn)卷進(jìn)行雙人錄入，并由第三人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用PSM控制混雜偏倚。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前、后各指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

421例患者中男216例（51.3%），女205例（48.7%）；65～70歲患者共223例（53.0%），71～75歲患者共198例（47.0%）；受教育程度方面，小學(xué)及以下學(xué)歷310例（73.6%），初中學(xué)歷84例（20.1%），高中及以上學(xué)歷27例（6.3%）；職業(yè)類型方面，農(nóng)民較多，為236例（56.1%）；其他基本情況見(jiàn)表1。PSM前干預(yù)組和對(duì)照組的受教育程度、職業(yè)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)PSM后，干預(yù)組和對(duì)照組所有的基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 合理用藥知識(shí)情況

社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前和干預(yù)后，干預(yù)組患者的合理用藥知識(shí)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)組和對(duì)照組患者與干預(yù)后的合理用藥知識(shí)得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。從合理用藥知識(shí)得分等級(jí)來(lái)看，社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前，干預(yù)組患者合理用藥知識(shí)得分等級(jí)為好的比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者合理用藥知識(shí)得分等級(jí)為好的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后干預(yù)組患者合理用藥知識(shí)得分等級(jí)為好的比例高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后對(duì)照組患者合理用藥知識(shí)得分等級(jí)為好的比例與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 合理用藥信念情況

社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前，干預(yù)組患者的合理用藥信念得分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者的合理用藥信念得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后，干預(yù)組患者合理用藥信念得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后對(duì)照組患者合理用藥信念得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從合理用藥信念得分等級(jí)來(lái)看，社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前，干預(yù)組患者合理用藥信念得分各等級(jí)比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者合理用藥信念得分等級(jí)為差的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后干預(yù)組患者合理用藥信念得分等級(jí)為差的比例低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后對(duì)照組患者合理用藥信念得分各等級(jí)比例與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 用藥行為依從性情況

社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前和干預(yù)后，干預(yù)組患者的用藥行為依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)組和對(duì)照組患者干預(yù)后的用藥行為依從性得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從用藥依從性得分等級(jí)來(lái)看，社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前，干預(yù)組患者用藥依從性得分等級(jí)為差的比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者用藥依從性得分等級(jí)為差的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者用藥依從性得分等級(jí)為差的比例低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)后對(duì)照組患者用藥依從性得分等級(jí)為好的比例與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余結(jié)果見(jiàn)表5。

2.5 規(guī)范用藥行為養(yǎng)成情況

社區(qū)老年人合理用藥管理模式干預(yù)前，干預(yù)組患者建立用藥提醒習(xí)慣，服藥跟隨日?；顒?dòng)、將藥物放在顯眼位置，由家屬參與協(xié)助提醒服藥、使用分裝藥盒和記錄用藥筆記的比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組患者建立用藥提醒習(xí)慣、將藥物放在顯眼位置、家屬參與協(xié)助提醒服藥使用分裝藥盒和記錄用藥筆記的比例均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后干預(yù)組各規(guī)范用藥行為的比例均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 老年人共病和多重多藥情況嚴(yán)峻，基層缺失有效管理

本研究在上海市遠(yuǎn)郊區(qū)對(duì)421例患者開展問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者平均患?。?.60±0.75）種，平均用藥（4.05±1.30）種，可見(jiàn)老年人共病多重用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，與其他研究結(jié)果相似［9-10］。老年人不合理用藥嚴(yán)重危害老年人生命健康，導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降，醫(yī)療成本和長(zhǎng)期護(hù)理成本上升，每年因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。隨著慢性病管理重點(diǎn)向社區(qū)轉(zhuǎn)移，絕大部分診斷明確、病情穩(wěn)定的老年慢性病患者長(zhǎng)期居家用藥，定期去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、開藥，社區(qū)居家合理用藥管理成為遏制老年人不合理用藥問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，前期研究表明，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員編制不足、缺少激勵(lì)機(jī)制、經(jīng)費(fèi)投入不足、缺乏培訓(xùn)等導(dǎo)致“藥學(xué)人員力量薄弱”，進(jìn)而使得藥學(xué)服務(wù)提供不足；需方患者自身文化水平低，用藥依從性差，家屬未起到監(jiān)管作用，合理用藥意識(shí)薄弱，使得對(duì)藥學(xué)服務(wù)的利用率不高?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥管理的功能發(fā)揮受限，亟須在常規(guī)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)供方藥學(xué)服務(wù)提供能力，加強(qiáng)供需雙方在藥物管理上的溝通

互動(dòng)［12-13］。

3.2 社區(qū)老年人合理用藥管理模式實(shí)施有助于改善患者用藥知識(shí)和信念

目前，國(guó)內(nèi)主要針對(duì)住院患者開展合理用藥健康教育，重點(diǎn)提高患者在住院期間及出院后的服藥依從性，宣傳形式多以口頭指導(dǎo)為主；也有研究團(tuán)隊(duì)以基層藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，分析家庭醫(yī)生簽約制度與基層藥學(xué)服務(wù)之間的關(guān)系，多以探索開展藥學(xué)門診和慢性病專項(xiàng)管理項(xiàng)目為主要形式［14-17］。而本研究在慢性病管理模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化形成了社區(qū)老年人合理用藥管理模式，嵌入《老年人用藥保健手冊(cè)》和分裝藥盒，對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行分級(jí)隨訪管理。研究結(jié)果顯示，在合理用藥知識(shí)方面，通過(guò)家庭醫(yī)生和藥師梳理患者用藥清單、個(gè)性化宣教、發(fā)放用藥知識(shí)宣傳冊(cè)等方式，干預(yù)組患者的合理用藥知識(shí)水平有明顯改善，評(píng)分由（19.94±7.1）分增加至（26.40±6.30）分，得分等級(jí)為好的人數(shù)由15例增至58例。在合理用藥信念方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按等級(jí)進(jìn)行線下隨訪，上門清理家庭藥箱、鼓勵(lì)家屬參與用藥管理并輔助患者分裝藥盒，使合理用藥健康教育具備連續(xù)性，促進(jìn)患者產(chǎn)生合理用藥信念并提高用藥管理信心。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組信念得分由（4.07±1.54）分增至（4.47±1.57）分，得分等級(jí)為差的由52例減至29例。可見(jiàn)，社區(qū)老年人合理用藥管理模式能夠提高老年患者合理用藥知識(shí)和信念水平。

3.3 嵌入管理工具的社區(qū)老年人合理用藥管理模式對(duì)患者用藥行為改善有顯著效果

在用藥管理實(shí)踐中，現(xiàn)有的病歷、健康檔案，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同記錄，目前仍缺少有效整合患者用藥的工具，尤其缺乏患者反饋居家用藥情況的途徑［18］。課題組借鑒國(guó)內(nèi)外用藥記錄工具，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查老年人的用藥管理需求，設(shè)計(jì)了《老年人用藥保健手冊(cè)》。在嵌入管理工具的社區(qū)老年人合理用藥管理模式運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行藥物整合及用藥指導(dǎo)后，患者使用管理工具能夠提高自身用藥行為依從性。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者用藥行為依從性得分由（9.26±2.66）分增至（10.85±1.89）分，得分等級(jí)為好的由74例增至113例。另外，在規(guī)范用藥行為養(yǎng)成方面，在患者居家用藥過(guò)程中，患者每日用藥后在“用藥記錄周表”相應(yīng)位置打鉤，能夠幫助其建立服藥提醒和打卡記錄的習(xí)慣，減少因“記憶力太差”漏服藥、重復(fù)服藥等問(wèn)題的發(fā)生；使用分裝藥盒能夠幫助患者在外出時(shí)隨身攜帶當(dāng)日用藥，減少因“外出未隨身帶藥”而漏服藥的發(fā)生；同時(shí)家屬幫助患者分裝藥物，能增強(qiáng)家屬對(duì)患者服藥情況的了解，督促患者按時(shí)服藥。研究結(jié)果顯示，3個(gè)月后干預(yù)組養(yǎng)成規(guī)范用藥行為人數(shù)均高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，社區(qū)老年人合理用藥管理模式能夠改善患者的用藥行為，提高患者的用藥依從性和規(guī)范性。

3.4 該模式通過(guò)賦能家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以解決老年人用藥管理問(wèn)題和需求

我國(guó)2008年開始正式探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式，提出以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，為簽約居民提供方便、有效、連續(xù)、持久、綜合的健康管理服務(wù)［19］；2022年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，強(qiáng)調(diào)將合理用藥管理納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)［20］。但目前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)藥學(xué)力量薄弱，開展用藥管理服務(wù)受限。社區(qū)老年人合理用藥管理模式探索賦能家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)藥師參與，向老年慢性病患者提供藥物整合、建立用藥檔案、居家用藥隨訪評(píng)估等服務(wù)，并嵌入管理工具支持，從而提高患者與家庭醫(yī)生和藥師間的黏合度，幫助家庭醫(yī)生進(jìn)一步規(guī)范老年人用藥行為、提高老年人居家用藥依從性。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)研究顯示，該模式有助于實(shí)現(xiàn)老年慢性病患者長(zhǎng)期用藥管理目標(biāo)，提高分級(jí)診療效能，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)能力。

本研究局限性：干預(yù)時(shí)間較短，僅3個(gè)月；模式存在一定應(yīng)用條件，如經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)、成熟的家庭醫(yī)生制發(fā)展和應(yīng)用、臨床藥師配備等。通過(guò)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)驗(yàn)證該模式的有效性后，課題組將優(yōu)化模式適用性，進(jìn)一步開展試點(diǎn)研究，以推廣并應(yīng)用到其他地區(qū)和重點(diǎn)人群。

4 小結(jié)

本研究納入2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約老年慢性病患者，進(jìn)行干預(yù)研究，定量評(píng)價(jià)模式的實(shí)施效果。結(jié)果顯示，社區(qū)老年人合理用藥管理模式有助于提高老年慢性病患者合理用藥知信行水平，進(jìn)一步規(guī)范老年人用藥行為，增進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與患者之間的聯(lián)系，豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：李麗莎、唐琪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；呂軍負(fù)責(zé)研究整體性構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；吳文輝、吳歡云、呂軍負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；高振奇、曹文芳負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的監(jiān)督管理；李麗莎、王草、唐琪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集核對(duì)及統(tǒng)計(jì)分析；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。并列第一作者唐琪與第一作者李麗莎具有同等貢獻(xiàn)。

本文無(wú)利益沖突。

臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：IRB00002408 & FWA00002399

李麗莎：https：//orcid.org/0009-0005-3377-4592

唐琪：https：//orcid.org/0000-0002-5113-1460

呂軍：https：//orcid.org/0000-0002-6102-2196

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（本文編輯：王世越）

*通信作者：呂軍，教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：lujun@shmu.edu.cn

李麗莎、唐琪為共同第一作者

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目（17ZDA078）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（72004030，71774030）；2023年唐仲英基金會(huì)“一米暖陽(yáng)”項(xiàng)目

引用本文：李麗莎，唐琪，王草，等. 社區(qū)老年人合理用藥管理模式對(duì)患者用藥知信行的影響研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3129-3135. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0798. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.