提升住院處窗口服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的意義和作用

王萍 白文華

摘 要：公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，承擔著保障人民群眾醫(yī)療安全、維護健康公平、增強醫(yī)療普惠性等公益性責任。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)改革與時代發(fā)展所賦予的責任與使命。醫(yī)院窗口服務(wù)是醫(yī)院改善服務(wù)的重點之一，為貫徹落實“患者利益放在最高位置、把方便讓給患者、把溫馨留給患者”的理念，醫(yī)院提出了一系列措施，努力提升窗口服務(wù)質(zhì)量與患者獲得感，力求為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的窗口結(jié)算服務(wù)。醫(yī)院住院處的收費管理一直以來都是醫(yī)院管理工作中十分重要的環(huán)節(jié)，住院收費服務(wù)窗口作為住院患者就醫(yī)的起點，不僅反映著醫(yī)院的服務(wù)能力和綜合素質(zhì)，同時也是醫(yī)院“一切為了患者、以患者為中心”服務(wù)理念集中體現(xiàn)的窗口。

關(guān)鍵詞：優(yōu)化流程 改善服務(wù) 提升質(zhì)量

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-222-02

住院處收費服務(wù)窗口作為醫(yī)院重要的對外服務(wù)窗口之一，其服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系到醫(yī)院整體形象。如何讓患者在接受高超的診療技術(shù)服務(wù)的同時，享受完美的就醫(yī)服務(wù)體驗，讓患者有獲得感進而提升醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量和美譽度，已成為醫(yī)院服務(wù)管理的重要課題之一。為此，伴隨著各項醫(yī)改政策的出臺，醫(yī)院從改善服務(wù)入手，有針對性實施“看病少排隊、檢查少跑腿、急救更高效、住院更省心、診療更規(guī)范、護理更周到、配藥更方便、結(jié)算更便捷、服務(wù)更體貼、溝通更順暢”等服務(wù)措施。作為醫(yī)院結(jié)算服務(wù)的重要窗口，醫(yī)院收入中70%的結(jié)算任務(wù)由住院處承擔。住院患者以此開始就醫(yī)的起點，在日常工作中必須堅持以患者為中心，不斷提升住院處收費服務(wù)窗口的服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者及家屬群體日益增長的醫(yī)療結(jié)算服務(wù)需求。

一、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷結(jié)算流程的意義

服務(wù)的窗口，溝通的橋梁。住院處收費服務(wù)窗口工作的服務(wù)對象是患者及家屬，這是有別于其他行業(yè)服務(wù)窗口的最大特點，這一特點決定了收費人員在日常工作中要做到政策解釋更清晰、結(jié)算要點更明確、業(yè)務(wù)辦理更細致、服務(wù)態(tài)度更耐心。隨著“全民醫(yī)保”政策的落地，醫(yī)?；颊叱蔀樽≡夯颊叩闹饕獦?gòu)成，2019年北京三甲綜合性公立醫(yī)院，醫(yī)保住院患者人數(shù)在整體住院人數(shù)占比中已達78%。為此優(yōu)化醫(yī)保報銷結(jié)算流程、為醫(yī)?；颊咛峁┖啽?、高效的住院結(jié)算服務(wù)已成為醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。

二、醫(yī)保報銷結(jié)算現(xiàn)狀與存在的問題

（一）醫(yī)?；颊邎箐N政策不明確

“全民醫(yī)?！币咽轻t(yī)療制度改革的趨勢。2018年底本市農(nóng)村合作醫(yī)療居民已全部轉(zhuǎn)為新農(nóng)合醫(yī)保，可持有本市醫(yī)保卡享受醫(yī)保實時報銷待遇。2017年8月起異地醫(yī)保居民逐步實行跨地就醫(yī)報銷結(jié)算，依據(jù)各地報銷結(jié)算政策規(guī)定在異地就醫(yī)持當?shù)匾褌浒羔t(yī)?？上硎墚惖蒯t(yī)保實時報銷。但是由于醫(yī)保改革覆蓋范圍較廣，涉及人員多，各地執(zhí)行醫(yī)保報銷結(jié)算政策尺度不一，醫(yī)保待遇政策的宣傳力度不夠等原因，造成很多已參保人員對自己的報銷身份不了解，對醫(yī)保結(jié)算報銷范圍的不清楚，很多來醫(yī)院就醫(yī)的患者未能及時落實醫(yī)保實時報銷待遇，給個人和社保機構(gòu)的報銷工作增加了負擔。

上述原因的存在也為住院患者窗口結(jié)算帶來困擾，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1.患者就醫(yī)未持有效醫(yī)?？ǎ瑘箐N路徑不明確。本市醫(yī)保和異地醫(yī)保居民基本在2017年和2018年短短兩年內(nèi)做到“全民醫(yī)保”報銷政策，在參保居民群體快速擴大后，很多居民對自己對應(yīng)身份醫(yī)保報銷要求和做法不清楚，到醫(yī)院就醫(yī)的患者甚至還有未攜帶醫(yī)保卡和未領(lǐng)取醫(yī)?？ǖ那闆r，以至于患者須先全額繳納住院費后再到參保地社保進行手工報銷，為本已便捷享受的醫(yī)保報銷待遇增添了不便。

2.醫(yī)療人員不了解患者報銷身份，報銷政策不明確。患者掛號就醫(yī)時不明確自己的報銷身份，未出示有效醫(yī)?？ㄟM行醫(yī)保身份掛號，而醫(yī)療人員診療時只負責問診，難以核對患者的報銷身份，開具自費住院證辦理住院手續(xù);也有醫(yī)療人員選錯患者報銷身份，病人入院后醫(yī)囑選擇為不可報銷的自費項目，造成患者只能全額繳納住院費用后再到參保地社保進行手工報銷，因醫(yī)囑選擇問題給患者造成可報銷項目未能得到報銷的經(jīng)濟損失。

3.異地醫(yī)?；颊卟皇煜箐N要求，實時報銷難實時?；颊唔毘轴t(yī)療人員開具的有效住院證在住院處辦理住院手續(xù)，因不了解異地醫(yī)保報銷政策的要求，有部分異地醫(yī)?；颊卟磺宄惖蒯t(yī)保卡需要提前在當?shù)蒯t(yī)保中心備案后才能正常享受異地醫(yī)保報銷結(jié)算的要求，而未履行備案手續(xù)。為及時就醫(yī)，醫(yī)療工作人員只能先為患者選擇自費結(jié)算身份，患者須先全額繳納住院費后再到參保地社保進行手工報銷，為異地醫(yī)保報銷核對患者身份及按需提供報銷票據(jù)增加了困難。

（二）醫(yī)保患者結(jié)算耗時長且難度大

醫(yī)保持卡患者有本市醫(yī)保持卡和異地醫(yī)保持卡患者兩大類。在優(yōu)化程序前，這兩種不同類型的醫(yī)保持卡患者，在其醫(yī)保報銷手續(xù)與流程上存在著較大的區(qū)別，而且他們在出院辦理后續(xù)醫(yī)保報銷手續(xù)與流程上都比較繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)?；颊呓Y(jié)算耗時長、難度大。主要表現(xiàn)在以下三個方面：

1.患者出院流程繁瑣耗時長。本市醫(yī)保持卡報銷患者的出院辦理流程為：患者出院當日要到出院藥房領(lǐng)取出院帶藥，患者將其住院診斷證明和出院費用清單交到住院處，住院處依據(jù)此單據(jù)完成患者的醫(yī)保報銷。7個工作日后，患者需持住院押金收據(jù)，再次到住院處收費服務(wù)窗口辦理結(jié)算手續(xù)，并最終完成醫(yī)保結(jié)算。如此，導(dǎo)致患者及家屬需要重復(fù)多次到住院處收費服務(wù)窗口排隊辦理結(jié)算手續(xù)，使得患者醫(yī)保報銷耗時長，難度大。

2.手工報銷方式耗時長?；颊咿k理完出院手續(xù)后，住院處工作人員需要將患者在住院期間所產(chǎn)生的所有住院費用清單導(dǎo)入醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，并將醫(yī)保報銷結(jié)算預(yù)審單打印，提交醫(yī)保報銷科室，醫(yī)保報銷結(jié)算專員運用相關(guān)專業(yè)知識，依據(jù)醫(yī)保報銷政策為患者進行手工報銷。如此，存在報銷結(jié)算耗時較長，難度較大的現(xiàn)象。

3.異地醫(yī)?；颊呋禺?shù)厥止箐N耗時長。2017年8月前，異地醫(yī)保持卡患者在北京住院后，需要在出院當日到住院處辦理全額結(jié)賬手續(xù)，取得出院結(jié)算收據(jù)、診斷證明及住院清單，然后到醫(yī)院服務(wù)中心辦理郵寄病歷等手續(xù)，患者需要以上材料才可到當?shù)仉`屬的醫(yī)保部門，提交醫(yī)保報銷結(jié)算相關(guān)單據(jù)，進行其醫(yī)保手工報銷手續(xù)。根據(jù)各地報銷規(guī)定的不同，完成其醫(yī)保費用報銷的時間一般需要幾周至幾個月不等。造成異地醫(yī)保持卡患者的醫(yī)保報銷結(jié)算耗時較長，難度較大的現(xiàn)象。

三、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的主要措施

（一）加強宣傳，積極主動向患者解讀醫(yī)保政策

1.多渠道普及醫(yī)保報銷知識，改善窗口服務(wù)品質(zhì)。政府及相關(guān)部門要加強對醫(yī)保執(zhí)行部門的政策宣傳和培訓(xùn)，確保社保機構(gòu)的熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)知識并能對參保人員進行指導(dǎo)。使參保人員在全民持保，全民知保，全民享保的條件下正確有效地使用醫(yī)?？ㄏ硎茚t(yī)保報銷政策，維護自己的合法權(quán)益?？山柚W(wǎng)絡(luò)和公眾號等渠道定期宣傳醫(yī)保常識，提升全民享受醫(yī)保報銷政策的效率。醫(yī)療機構(gòu)在明顯位置張貼醫(yī)?；颊邎箐N結(jié)算相關(guān)信息和提示，提示患者到醫(yī)院服務(wù)窗口辦理住院手續(xù)時主動出示醫(yī)?？ǎ≡禾幋翱诜?wù)人員將患者醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保網(wǎng)中登記查詢，確?；颊哒_享受醫(yī)保報銷結(jié)算。確保醫(yī)?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升窗口服務(wù)質(zhì)量。

2.醫(yī)院信息化平臺及時更新醫(yī)保報銷政策，提高服務(wù)水平。院內(nèi)醫(yī)保部門應(yīng)大力宣傳并及時更新醫(yī)保報銷政策，通過院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)平臺和院內(nèi)醫(yī)保相關(guān)科室微信群推送最新消息，讓所有相關(guān)醫(yī)保報銷科室的信息同步，及時更新，全面推送。確保醫(yī)療人員在開醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，保證醫(yī)?；颊呦硎茚t(yī)保報銷待遇。住院處是執(zhí)行醫(yī)保報銷政策的職能科室，住院處窗口服務(wù)人員在患者辦理住院手續(xù)時將患者有效醫(yī)?？ǖ怯洷４?，提前告知醫(yī)?；颊叱鲈簣箐N流程及注意事項?；颊叱鲈簳r住院處醫(yī)保報銷專員將登陸醫(yī)保網(wǎng)依據(jù)大夫開具的醫(yī)囑類別為患者及時報銷醫(yī)保費用。確保醫(yī)?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

3.簡便異地醫(yī)保備案手續(xù)方便異地醫(yī)保實時報銷政策，改善醫(yī)保報銷效率。自2017年8月開啟異地醫(yī)保跨省就醫(yī)實時結(jié)算起，異地醫(yī)?；颊叱之?shù)赜行пt(yī)?？ǖ骄┳≡嚎芍苯酉硎軈⒈．?shù)蒯t(yī)保實時報銷政策，患者來京住院前需將醫(yī)?？ㄔ趨⒈５蒯t(yī)保部門備案，核準后在京發(fā)生的醫(yī)療費用才能得到實時報銷。由于手續(xù)復(fù)雜很多患者未能得到及時備案便來醫(yī)院就醫(yī)，各地醫(yī)保部門拓寬了網(wǎng)絡(luò)等備案渠道，方便患者隨時就醫(yī)隨時備案。此項舉措極大地提升了“全民醫(yī)保”的使用效率，得到患者及家屬的肯定。住院處窗口服務(wù)人員將異地醫(yī)保備案和醫(yī)?？ǖ怯洿_認作為住院手續(xù)的首要環(huán)節(jié)，確保醫(yī)?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升醫(yī)保報銷質(zhì)量。

（二）優(yōu)化流程，簡化手續(xù)，提升效率

1.流程再造，簡化醫(yī)?；颊叱鲈菏掷m(xù)。取消患者出院當日到住院處窗口提交診斷證明和出院費用清單的出院手續(xù)。醫(yī)保持卡患者出院當日領(lǐng)取出院帶藥后，即視為患者辦理完出院手續(xù)，患者無需再到住院處窗口提交出院診斷證明和出院費用清單，醫(yī)保報銷專員將依據(jù)院內(nèi)系統(tǒng)中的電子版清單和診斷證明完成醫(yī)保報銷。醫(yī)保審核通過后，住院處醫(yī)保結(jié)算專員將登錄醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，完成醫(yī)保結(jié)算及單據(jù)打印，患者可在3個工作日后，持住院押金收據(jù)直接到住院處收費服務(wù)窗口完成最終出院結(jié)算即可。此項改革，大量減少住院處收費服務(wù)窗口排隊的患者人數(shù)，實現(xiàn)辦公電子化和無紙化，提升住院處窗口服務(wù)效率。

2.利用醫(yī)保信息化平臺，改善醫(yī)保報銷服務(wù)。為提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)院原有業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行全面升級。醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級后，醫(yī)保報銷無需打印醫(yī)保報銷預(yù)審單，可通過升級后的系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)內(nèi)可報銷的結(jié)算項目。此項措施大量減少了醫(yī)保報銷工作人員的人力成本，從而提高了住院處的工作效率，提升了住院處的服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)無紙化辦公。同時，醫(yī)保結(jié)算時間由原來的7個工作日縮短到3個工作日，提升醫(yī)保報銷服務(wù)效率。

3.結(jié)合異地醫(yī)保報銷政策，改善跨省報銷服務(wù)。自2017年8月起，異地醫(yī)?；颊叱之?shù)蒯t(yī)保卡在京享受當?shù)蒯t(yī)保報銷政策。所有異地持卡患者在住院期間成功登記的醫(yī)?？ǘ伎梢栽诰┲苯訄箐N。患者出院當日住院處醫(yī)保結(jié)算專員依據(jù)住院系統(tǒng)醫(yī)生提交的電子版診斷證明和清單，通過醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，將異地持卡患者的住院費用進行報銷，患者可直接在窗口一站式完成其醫(yī)保報銷結(jié)算及出院單據(jù)領(lǐng)取等手續(xù)。此項舉措深受異地醫(yī)?；颊叩闹С峙c擁護，提升了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

四、優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的主要做法和實施效果

（一）各科室全面信息化聯(lián)網(wǎng)確保醫(yī)保住院費用實時報銷

為全面落實“全民醫(yī)保”的展開，確保醫(yī)保持卡患者就醫(yī)享受實時報銷政策，醫(yī)院各醫(yī)保相關(guān)科室為患者提供周全的醫(yī)保服務(wù)?；颊邔嵜麙焯枺_選擇報銷身份?；颊呔歪t(yī)時醫(yī)療人員將依據(jù)患者報銷身份開具相適應(yīng)的醫(yī)囑，確?；颊呦硎茚t(yī)保政策的權(quán)利。患者到住院處窗口辦理住院手續(xù)，窗口工作人員再次核對患者報銷身份并登記留取醫(yī)?？?，確保患者醫(yī)保結(jié)算順利完成。各科室采用聯(lián)合確認，聯(lián)合監(jiān)督，聯(lián)合修正的方式力求所有醫(yī)保持卡患者在出院結(jié)算時享受醫(yī)保實時報銷，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)保報銷服務(wù)。

（二）開展床旁結(jié)算服務(wù)方便醫(yī)?；颊邎箐N結(jié)算

因醫(yī)?；颊邤?shù)量的日益增加，為最大限度方便患者辦理出院相關(guān)手續(xù)，緩解窗口的排隊擁擠，住院處改進工作作風，采取前置服務(wù)的方式，直接到所在科室病房為患者辦理相關(guān)結(jié)算工作，實現(xiàn)患者辦理出院手續(xù)“足不出戶”。首先，住院處窗口結(jié)算工作人員面對面與醫(yī)生討論醫(yī)囑記錄情況，準確核實高值材料的使用及記賬情況，同時加強醫(yī)保報銷醫(yī)囑的核對，進一步確保住院費用的記錄和醫(yī)保報銷準確無誤。其次，住院處結(jié)算工作人員直接為當日出院的所有醫(yī)保患者完成醫(yī)保報銷和出院相關(guān)結(jié)算手續(xù)，患者可在病房當即領(lǐng)取醫(yī)保報銷后的出院結(jié)算收據(jù)、診斷證明和醫(yī)保住院清單等相關(guān)出院結(jié)算票據(jù)。此項舉措得到了患者及家屬的一致好評，并在衛(wèi)生局工作改革中獲得“服務(wù)創(chuàng)新獎”，極大地提高了醫(yī)?；颊邎箐N的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院住院處窗口服務(wù)工作者是聯(lián)系患者及家屬最緊密，服務(wù)患者及家屬最直接，溝通患者及家屬最親和的重要窗口服務(wù)崗位。我們在提升住院處窗口服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者醫(yī)保報銷流程的工作上進行了些許探索，也取得了很好的效果。下一步，我們將進一步學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要指示批示精神，深入開展習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育活動，以主題教育的成果促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，不斷提升完善自身專業(yè)知識水平和技術(shù)操作能力，進一步增強服務(wù)意識，牢記為人民服務(wù)的宗旨，為實現(xiàn)第二個百年奮斗目標，建設(shè)富強民主文明和諧的社會主義現(xiàn)代化強國貢獻力量。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100000）

（責編：若佳）