不孕合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥病人行體外受精-胚胎移植后妊娠2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王麗萍，王崢，張琪琪，劉學(xué)杰，張桐，姜愛芳

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；

2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，山東 濰坊261042

經(jīng)陰道取卵是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）獲得成功的奠基石。其目的在于控制性卵巢刺激后獲得成熟的卵母細(xì)胞-卵丘復(fù)合體。自1985 年Wickland 等［1］第一次描述該技術(shù)之后，便迅速普及并成為獲卵的首選方法。但當(dāng)病人合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的出血應(yīng)得到重視。對(duì)該疾病的診斷、治療以及如何預(yù)防手術(shù)出血?jiǎng)t是重中之重。

1 病例資料

病人1，女，28 歲，因同居未避孕未孕1.5 年于2020 年2 年15 日就診于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，病人月經(jīng)規(guī)律，12 歲6～7/28～29 d，量中等，孕0產(chǎn)0。子宮輸卵管造影結(jié)果提示雙側(cè)輸卵管不全梗阻，建議病人行IVF-ET助孕。術(shù)前行常規(guī)檢查，凝血功能檢查提示活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）50.9 s（參考值22～38 s），血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）13.3 s（參考值10～14 s），凝血酶時(shí)間（thrombin，TT）18.7 s（參考值14～21 s），纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）2.61 g/L（參考值2～4 g/L），凝血酶原時(shí)間比值（APTT-R）1.50（參考值0.66～1.19）。7 d 后復(fù)查凝血四項(xiàng)提示APTT48.1 s，APTT-R1.41，余指標(biāo)未見異常。補(bǔ)體、抗核抗體譜、免疫功能檢測(cè)均未見異常。病人既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)血液疾病史。體格檢查：平素?zé)o發(fā)熱、鼻衄、黑便，皮膚黏膜無出血，大小便正常。父母體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。凝血因子檢查提示凝血因子Ⅺ39%，凝血因子Ⅻ44.9%，基因檢測(cè)提示遺傳性凝血因子Ⅺ（FⅪ）錯(cuò)義變異，我院血液科會(huì)診意見提示：凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥，建議圍手術(shù)期輸注新鮮冷凍血漿（FFP）。病人完善相關(guān)檢查，于我科行促排卵治療，取卵前2 日復(fù)查凝血功能檢查提示APTT42.7 s，APTT-R1.26，余未見異常。取卵前1 d血小板聚集功能-AA 檢測(cè)普通杯提示凝血功能無明顯異常。AA 杯提示病人應(yīng)用阿司匹林類藥物對(duì)血小板膜受體通道的抑制率為100%，有出血風(fēng)險(xiǎn)。陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵手術(shù)順利，無異常出血。取卵當(dāng)日復(fù)查凝血功能檢查提示APTT32.2 s，APTT-R0.95。取卵后3 d 內(nèi)復(fù)查凝血功能檢查，APTT 分別為37.8 s、34.8 s、35.8 s?？紤]病人情況穩(wěn)定，術(shù)前、術(shù)后均未輸注FFP。凍融胚胎移植1 顆囊胚后單胎妊娠。病人孕期無出血等癥狀，規(guī)律產(chǎn)前檢查，未見明顯異常，未行特殊治療。于孕40+5周順娩1女嬰，出生體質(zhì)量3 680 g。分娩過程順利，無產(chǎn)后出血，未行特殊處理。

病人2，29歲，因同居未避孕未孕2年于2021年5 月10 日就診于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心。病人月經(jīng)規(guī)律，15 歲5/28～29 d，量中等，孕0 產(chǎn)0。子宮輸卵管造影結(jié)果提示雙側(cè)輸卵管不全梗阻，建議行IVF-ET 助孕。術(shù)前行常規(guī)檢查，凝血功能檢查提示：APTT 50.2 s，PT 10.9 s，TT 16.4 s，F(xiàn)IB 2.19 g/L，APTT-R 1.88。多次復(fù)查凝血功能檢查均提示APTT 異常。補(bǔ)體、抗核抗體譜、免疫功能檢測(cè)均未見異常。病人既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)血液疾病史。父母及弟弟均體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。體格檢查：平素?zé)o發(fā)熱、鼻衄、黑便，皮膚黏膜無出血，大小便正常。凝血因子檢查提示凝血因子Ⅺ22.8%，凝血因子Ⅻ36.5%。我院血液科會(huì)診意見提示凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥，建議取卵前輸注FFP。病人完善相關(guān)檢查，于我科行促排卵治療，取卵前1 日復(fù)查凝血功能檢查提示APTT 41.8 s，APTT-R 1.35，余未見異常。取卵日輸注FFP 8 U，輸注結(jié)束后行全身靜脈麻醉下經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)，手術(shù)順利，無異常出血。取卵當(dāng)日復(fù)查凝血功能提示APTT 46.5 s，APTT-R 1.5。新鮮周期移植1 顆囊胚后單胎妊娠，病人孕期無出血等癥狀，規(guī)律產(chǎn)前檢查，未見明顯異常，未行特殊治療。于孕40 周順娩1 男嬰，出生體質(zhì)量3 000 g。分娩過程順利，無產(chǎn)后出血，未行特殊處理。

2 討論

在評(píng)估經(jīng)陰道取卵術(shù)后并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，約3.1%病人在取卵時(shí)和（或）取卵后發(fā)生少量陰道出血。其中，約2.4%的病人需局部壓迫止血，約0.05%的病人經(jīng)陰道填塞2 h 后血止，僅約0.2%的病人需要縫合，且需縫合的病人在胚胎移植期間及之后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的陰道出血［2］。Nouri等［3］發(fā)現(xiàn)取卵后24 h 內(nèi)的正常失血量為230 mL。El-shawarby等［4］通過研究經(jīng)陰道取卵前后病人的連續(xù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，證明紅細(xì)胞壓積水平無顯著變化。文獻(xiàn)報(bào)道不孕癥病人經(jīng)陰道取卵的2 137 例手術(shù)中，APTT 延長(zhǎng)者62 例，僅有1 例合并凝血功能障礙［5］。這些研究結(jié)果表明，在大多數(shù)女性病人中，經(jīng)陰道取卵后腹腔大量出血在臨床中并不常見。然而，當(dāng)不孕病人合并F Ⅺ、Ⅻ缺乏時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。Battaglia 等［6］報(bào)道了1 例經(jīng)陰道取卵后發(fā)生嚴(yán)重腹腔出血的病例，該病人取卵后3 h，血紅蛋白10.4 g/dL，紅細(xì)胞壓積29.3%。取卵后5 h，血紅蛋白下降至8.2 g/dL，紅細(xì)胞壓積23.7%。經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲均顯示盆腔積血250 mL。剖腹探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢表面彌漫性滲血，給予卵巢部分切除，縫合止血?；仡櫺苑治霾∪丝刂菩月殉泊碳で把簩W(xué)檢驗(yàn)，APTT-R1.31，輕度延長(zhǎng)（正常范圍0.82～1.24），進(jìn)一步測(cè)定，發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅻ51%，略有下降（參考范圍60%～150%），凝血因子Ⅺ39%，下降明顯（正常范圍60%～150%）。本病例報(bào)告中，2 例病人術(shù)前行凝血功能檢查及凝血因子檢查結(jié)果均提示APTT 延長(zhǎng)，APTT-R 增高，凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本報(bào)告中2 例病人，術(shù)前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，請(qǐng)血液科、多學(xué)科會(huì)診給予充分評(píng)估，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，結(jié)局良好。在1 例FⅪ缺乏癥的病例報(bào)告中，該女性病人既往月經(jīng)過多，甲狀腺手術(shù)、第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)均出現(xiàn)出血過多，第2 次剖宮產(chǎn)術(shù)中給予氨甲環(huán)酸及預(yù)防性輸注FFP，手術(shù)順利，術(shù)后無出血過多［7］。在對(duì)80 例遺傳性FⅪ缺乏癥病人的臨床分析中發(fā)現(xiàn)，47例女性病人所經(jīng)歷的49次妊娠中，27 次陰道分娩均未預(yù)防性應(yīng)用FFP，3 例病人發(fā)生產(chǎn)后出血，其中1 例輸注FFP 后出血得以控制［8］。

FⅪ缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳病。FⅪ缺乏癥病人雖然自發(fā)性出血少見，但在創(chuàng)傷或手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血，使得FⅪ缺乏癥具有深刻的臨床意義［9］。Revel 等［5］匯總分析，534 次凝血試驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)1例與凝血功能檢查結(jié)果異常相關(guān)的出血。他們認(rèn)為，出血史對(duì)凝血功能異常病人的診斷價(jià)值更高，而常規(guī)凝血篩查臨床意義不大，且成本高昂。Fatum 等［10］提出，取卵前檢查應(yīng)包括血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）以及部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢查，在其納入研究的1 800 例擬行IVF-ET的病人中，有2 例病人在行IVF-ET 之前因出血史而被發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，但有6 例病人是通過常規(guī)血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其出血傾向的。PT 或APTT 延長(zhǎng)，表明凝血因子存在缺陷或最終共同通路受到抑制，需要進(jìn)行特定的凝血因子檢測(cè)以確定哪些因子存在缺陷。在凝血因子活性水平與出血嚴(yán)重程度存在密切相關(guān)性的疾病中，凝血因子的檢測(cè)有助于對(duì)病人出血風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，具有重要的臨床意義［11］。一項(xiàng)對(duì)489例病人的信息進(jìn)行橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)凝血因子活性水平與纖維蛋白原、FⅩ、FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺陷的臨床出血嚴(yán)重程度之間存在著強(qiáng)烈的相關(guān)性，F(xiàn)Ⅴ和FⅦ缺陷的相關(guān)性較弱，凝血因子活性水平與FⅪ缺陷的臨床出血嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性［12］。當(dāng)FⅪ的血漿水平低于20%時(shí)，為嚴(yán)重的FⅪ缺乏，最常見于純合子或復(fù)合雜合子。當(dāng)FⅪ的血漿水平20%～70%時(shí)，為部分FⅪ缺乏，常見于雜合子［13］。一般來說，當(dāng)FⅪ活性水平低于30%時(shí)，APTT 延長(zhǎng)。然而，雖然APTT 結(jié)果正常排除了嚴(yán)重的FⅪ缺乏癥，但對(duì)部分FⅪ缺乏癥難以檢測(cè)，這也為疾病的發(fā)現(xiàn)及診斷增加了難度［14］。鑒于出血癥狀與基于APTT 試驗(yàn)測(cè)得的FⅪ血漿水平無相關(guān)性，導(dǎo)致凝血因子檢查對(duì)病人的出血量難以預(yù)測(cè)［15］。一項(xiàng)研究表明，有臨床出血史的FⅪ缺陷病人的血漿在存在組織纖溶酶原激活劑的情況下，纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)密度較低，凝塊穩(wěn)定性較低［16］。Kasonga 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶生成試驗(yàn)（TGA）可以預(yù)測(cè)富血小板血漿中的出血趨勢(shì)，F(xiàn)Ⅺ缺乏癥病人的凝血酶生成總體減少，但在出血和無出血病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無法用于評(píng)估FⅪ缺乏癥病人的出血表型。Bertaggia 等［18］發(fā)現(xiàn)了一種新的凝血評(píng)估指標(biāo)，血栓動(dòng)力學(xué)（TD）評(píng)估的組織因子（TF）非依賴性凝血參數(shù)有助于區(qū)分FⅪ缺乏病人的出血表型，該結(jié)論有待大量前瞻性研究驗(yàn)證。若在術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)FⅪ缺乏，必要時(shí)建議輸注FFP、FⅪ濃縮物、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）［3］。但FⅪ濃縮物可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［13］。有研究表明，F(xiàn)Ⅸ濃縮物可能有助于FⅪ缺乏癥病人術(shù)后出血的治療以及手術(shù)出血的術(shù)前預(yù)防［19］。

FⅫ缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳病，在純合子中完全表達(dá)，大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有輕微的出血傾向。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，F(xiàn)Ⅻ在血栓形成中發(fā)揮的作用不及FⅪ。此外，在已知的先天性凝血因子缺乏中，由組織因子引發(fā)的血栓中，凝血因子Ⅻ發(fā)揮的作用可能很小，F(xiàn)Ⅻ缺乏即使在外傷或手術(shù)后可能也不會(huì)引起異常出血，其機(jī)制是凝血酶可能會(huì)重新激活FⅪ，從而繞過FⅫ［20-21］。APTT 延長(zhǎng)可能是接觸因子（FⅪ、FⅫ，激肽原，前激肽釋放素）缺陷的典型表現(xiàn)。FⅫ部分缺乏且無其他凝血異常、無出血史的病人不需要預(yù)防性治療［22］。已有研究證明，F(xiàn)Ⅻ缺乏癥病人在手術(shù)期間不會(huì)增加出血、血栓形成或感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也強(qiáng)調(diào)了血液學(xué)咨詢的重要性，從而對(duì)FⅫ缺乏癥病人采取個(gè)性化治療［23］。

大量研究表明，遺傳性凝血因子缺乏與基因突變有關(guān)，基因檢測(cè)是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)的直接檢測(cè)方法。迄今為止，人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道了有關(guān)FⅪ的280余個(gè)基因突變，主要包括錯(cuò)義突變和無義突變［24］。在交互式數(shù)據(jù)庫(kù)中，從文獻(xiàn)檢索中檢索到的657 例病例報(bào)告中的272 個(gè)突變個(gè)體中，227 個(gè)與疾病相關(guān)，45 個(gè)與疾病的發(fā)生無相關(guān)性［25］。近年來，越來越多的研究致力于利用基因測(cè)序技術(shù)，確定基因的突變位點(diǎn)，利用生物信息學(xué)工具分析該突變是否具有致病性，探討疾病的發(fā)病機(jī)制?；驒z測(cè)結(jié)合傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查，可提高各種罕見單基因疾病的檢出率，尋找疾病的病因，降低病人出血風(fēng)險(xiǎn)以及防止過度預(yù)防的發(fā)生［26］。

雖然大多數(shù)經(jīng)陰道取卵的出血并發(fā)癥輕微，但嚴(yán)重危及生命的出血也應(yīng)引起重視。應(yīng)特別注意凝血功能的篩查及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合基因檢測(cè)技術(shù)，進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)前出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)病人生命安全。