腦小血管病診斷和鑒別診斷的最新進(jìn)展

陳 旺， 黃琦馨綜述， 胡文立審校

腦小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）涵蓋了由多種病因引發(fā)的，影響腦內(nèi)小動(dòng)脈（直徑100～400 μm）、微動(dòng)脈（直徑40～100 μm）、毛細(xì)血管、微靜脈與小靜脈的臨床、影像和病理綜合征。當(dāng)前，對(duì)腦小血管的定義不僅包括上述的血管，還進(jìn)一步擴(kuò)展至這些血管周?chē)?～5 mm 的腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)［1］。

2013年，國(guó)際血管改變神經(jīng)影像標(biāo)準(zhǔn)1（Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging 1，STRIVE-1）小組明確了CSVD的6種核心影像學(xué)特征，包括近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、推測(cè)為血管源性的腔隙、推測(cè)為血管源性的腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensity，WMH）、血管周?chē)g隙（perivascular space，PVS）、腦微出血（cerebral microbleed，CMB）和腦萎縮［2］。到2023年，基于STRIVE-1的基礎(chǔ)上，STRIVE-2對(duì)CSVD的影像學(xué)特征進(jìn)行了更新和擴(kuò)充。新的修訂不僅保留了原有的6 種核心特征，還新增了皮質(zhì)表面鐵沉積（cortical superficial siderosis，CSS）和皮質(zhì)微梗死這2 項(xiàng)核心影像學(xué)特征；此外，偶發(fā)彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）陽(yáng)性病變被納入新的影像學(xué)特征［3］。

1 近期皮質(zhì)下小梗死

RSSI是指一條與神經(jīng)功能缺失癥狀一致的穿通動(dòng)脈分布區(qū)的近期小梗死。在T1WI 序列中這種病變呈現(xiàn)為低信號(hào)，而在T2WI和T2-FLAIR 序列中為高信號(hào)，軸位直徑不超過(guò)20 mm，但在冠狀或矢狀位可超出這一直徑。此病變有時(shí)也被稱(chēng)為腔隙性梗死、腔隙性卒中或腔隙綜合征，但鑒于“腔隙”主要用于描述空腔狀改變，STRIVE-2 討論組推薦繼續(xù)使用RSSI作為規(guī)范描述。

“近期”通常指的是過(guò)去大約3 周內(nèi)，包括超急性期、急性期以及部分亞急性期。RSSI 主要分布在內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、豆?fàn)詈?、丘腦前外側(cè)以及腦干和小腦的幕下部位。在鑒別診斷時(shí)，需要與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死進(jìn)行區(qū)分，后者通常位于尾狀核頭部并呈逗號(hào)狀。而那些基底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊軸位直徑超過(guò)20 mm 的病灶，一般由多個(gè)穿通動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致，被稱(chēng)為紋狀體內(nèi)囊梗死，這類(lèi)梗死與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化或頸動(dòng)脈重度狹窄等明確病因相關(guān)，不歸類(lèi)為RSSI［4］。

病理上，RSSI 的產(chǎn)生與內(nèi)源性穿通動(dòng)脈的硬化（指年齡和血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)的腦小血管病）有關(guān)［5］。需注意其他可能導(dǎo)致RSSI 的原因，例如心臟或顱外血栓栓塞，或大動(dòng)脈與穿通動(dòng)脈的粥樣硬化［6］。當(dāng)多個(gè)動(dòng)脈區(qū)域出現(xiàn)RSSI 時(shí)，可能是栓塞的原因，但在沒(méi)有可識(shí)別栓子源的嚴(yán)重CSVD 中也可能出現(xiàn)［2］。與穿通動(dòng)脈起源點(diǎn)較近的長(zhǎng)形RSSI可能與母動(dòng)脈或穿支動(dòng)脈的粥樣硬化有關(guān)［7］。

根據(jù)STRIVE-1的定義，RSSI重點(diǎn)在于影像學(xué)特征。但在STRIVE-2 中，基于是否存在神經(jīng)功能缺失癥狀，被分類(lèi)為RSSI和偶發(fā)DWI陽(yáng)性病變。RSSI通常表現(xiàn)為急性發(fā)病的5 種經(jīng)典癥狀：純感覺(jué)卒中、純運(yùn)動(dòng)偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)卒中［8］。當(dāng)RSSI與非典型神經(jīng)行為異常相關(guān)或沒(méi)有局灶性神經(jīng)功能缺失時(shí)，STRIVE-2 描述其為新興的CSVD 特征，即偶發(fā)DWI 陽(yáng)性病變，但這不被視為CSVD的核心特征。

RSSI可能的結(jié)局有多種，包括病變消失、直徑小于3 mm 的腔隙、周?chē)泻F血黃素的腔隙、僅留有一個(gè)小的含鐵血黃素斑點(diǎn)，或相鄰白質(zhì)出現(xiàn)帽狀或軌跡狀的高信號(hào)。

2 推測(cè)為血管源性的腔隙

在磁共振成像（MRI）上，腔隙表現(xiàn)為位于皮質(zhì)下的圓形或卵圓形液體充滿的空腔，其信號(hào)與腦脊液相似。在T1WI 序列中，它呈現(xiàn)為低信號(hào)，而在T2WI 序列中為高信號(hào)。在T2-FLAIR 序列中，腔隙呈中心低信號(hào)，外圍則有一個(gè)高信號(hào)環(huán)。部分血管源性腔隙，T2-FLAIR序列可見(jiàn)未被抑制的中央高信號(hào)，但T1WI 和T2WI 序列上仍表現(xiàn)為腦脊液信號(hào)。腔隙的可能來(lái)源包括RSSI、皮質(zhì)小出血、偶發(fā)的DWI 陽(yáng)性病變或WMH的最終演變結(jié)果。

根據(jù)STRIVE-1 的定義，腔隙的軸位直徑范圍是3～15 mm。但在STRIVE-2 中，僅規(guī)定了其最大直徑為15 mm，并未設(shè)定3 mm 的最小直徑限制。這是因?yàn)镽SSI 可以演變?yōu)橹睆叫∮? mm 的腔隙［9］。腔隙與直徑≥3 mm 的PVS 的主要鑒別在于，根據(jù)切片方向的不同，PVS 可能呈圓形、卵圓形或線性，且在T2WI或T2-FLAIR序列上無(wú)明顯的高信號(hào)環(huán)［10］。

3 推測(cè)為血管源性的腦白質(zhì)高信號(hào)

WMH 在T2WI和T2-FLAIR 序列中表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域的高信號(hào)，而在T1WI 序列中為等或低信號(hào)。初期，WMH 病變常呈小帽狀，主要分布在額葉或枕角；隨著病情的進(jìn)展，這些病變會(huì)逐漸延伸，并可能與皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域相融合。除非特別說(shuō)明，皮質(zhì)下灰質(zhì)和腦干的白質(zhì)高信號(hào)改變通常不包含在該特征分型中。除血管源性WMH 外，多種其他因素如遺傳、自身免疫反應(yīng)、代謝疾病、中毒、腫瘤和感染也可導(dǎo)致白質(zhì)病變，并在影像上呈白質(zhì)高信號(hào)［11］。針對(duì)這些病變的鑒別診斷可以通過(guò)結(jié)合病史、臨床癥狀、影像學(xué)分析以及基因檢測(cè)來(lái)進(jìn)行。

對(duì)于WMH 的定量評(píng)估，現(xiàn)有的自動(dòng)分割技術(shù)能夠更精確、快速地評(píng)估WMH 的負(fù)荷及其進(jìn)展。盡管當(dāng)前已有多種半自動(dòng)和全自動(dòng)方法用于評(píng)估白質(zhì)高信號(hào)，但它們?cè)诳芍貜?fù)性和比較性方面仍需進(jìn)一步驗(yàn)證［12］。與此同時(shí)，基于深度學(xué)習(xí)的算法正在被研發(fā)和優(yōu)化，但其有效性仍在探索中［13］。當(dāng)前，已有的Fazekas 視覺(jué)評(píng)分量表及其改良版已經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中［14］。

4 血管周?chē)g隙

PVS 在影像學(xué)上呈現(xiàn)為圍繞并沿著血管走行的間隙，平行于血管時(shí)為線狀，垂直于血管時(shí)為圓形或橢圓形，信號(hào)與腦脊液相似。在T1WI和T2-FLAIR 序列中呈低信號(hào)，而在T2WI 序列中呈高信號(hào)。其直徑通常小于3 mm；當(dāng)直徑超過(guò)15 mm 時(shí)，被稱(chēng)為巨大或瘤樣PVS。PVS 常見(jiàn)于基底核（Ⅰ型）、皮質(zhì)下（Ⅱ型）和腦干（Ⅲ型），而小腦較為罕見(jiàn)。除非PVS位于WMH 中，其邊緣通常不會(huì)呈現(xiàn)高信號(hào)環(huán)，這一點(diǎn)與腔隙病變不同，腔隙的邊緣會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)環(huán)。

特別是在基底節(jié)核和半卵圓中心，PVS 最為顯著；此時(shí)，需要與基底節(jié)區(qū)的正常血管發(fā)育凹陷進(jìn)行鑒別。盡管Potter 等［15］于2015 年為臨床實(shí)踐提出了PVS 的視覺(jué)評(píng)分法，該方法在敏感性上存在一定的局限。最近，Paradise［16］提出了一個(gè)新的PVS 視覺(jué)評(píng)分法。目前，有一些基于圖像后處理的計(jì)算方法可用于量化PVS 的數(shù)量、體積及單個(gè)PVS 的長(zhǎng)度和寬度。

5 腦微出血

CMB是由于腦小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管的破裂所致，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其在T2*加權(quán)梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）和磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列上由于血液中含鐵血黃素的順磁性特性，呈現(xiàn)為清晰、均質(zhì)的小圓形或橢圓形低信號(hào)灶，而在其他常規(guī)序列如T2-FLAIR、T1WI和T2WI中通常不可見(jiàn)。

對(duì)于CMB 的直徑，一般認(rèn)為其范圍在2～5 mm之間，但在某些情況下其可達(dá)10 mm，這一上限有助于與較大的腦出血進(jìn)行鑒別［17］。CMB 可以分布在多個(gè)腦區(qū)，包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、深部灰質(zhì)和白質(zhì)。在SWI 和T2*-GRE 序列中，需注意鈣化、空氣和腦血管畸形也可能呈低信號(hào)，但這些可通過(guò)CT、T2WI、T2-FLAIR及MRA進(jìn)行鑒別。

不同的CMB 分布有助于判斷其病因，如腦葉的CMB 傾向于指示CAA，而深部的CMB 則更可能與高血壓性小血管病相關(guān)。常用于CMB 定量評(píng)分的方法包括微出血解剖評(píng)分量表（Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）和觀察者腦微出血評(píng)分量表（Brain Observer Microbleed Scale，BOMBS）［18，19］。

6 腦萎縮

腦萎縮的特點(diǎn)是腦體積的全面減少，這與由腦外傷和腦梗死引起的局部體積縮小不同。在頭部的CT 或MRI 上，腦萎縮的特征表現(xiàn)為腦體積縮小、腦室明顯擴(kuò)大和腦溝腦回增寬。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，我們現(xiàn)在可以更加精確地量化腦萎縮的程度。

對(duì)于評(píng)估腦萎縮程度，目前主要有4 種方法：線性測(cè)量法、面積法、目測(cè)法和容積測(cè)量法。其中，線性測(cè)量和目測(cè)法操作簡(jiǎn)便，適合用于腦萎縮的初步篩查。面積法則主要適用于有腦室擴(kuò)大或胼胝體明顯變化的患者，而容積測(cè)量法則能提供更為精確的評(píng)估結(jié)果［20］。

7 皮質(zhì)表面鐵沉積

CSS 是指軟腦膜和淺表皮質(zhì)的線性含鐵血黃素沉積。這種沉積可能由凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管畸形、梗死的出血性轉(zhuǎn)化或創(chuàng)傷引起。在老年人中，這種沉積主要是由于腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)還可能引起繼發(fā)性皮質(zhì)缺血性損傷。在影像學(xué)上，T2*-GRE 或SWI 序列顯示為皮質(zhì)表面的線性低信號(hào)。根據(jù)涉及的范圍，可以將其分類(lèi)為局灶型（涉及少于3 個(gè)腦溝）和彌漫型（涉及4個(gè)或更多腦溝）［21］。CSS是預(yù)測(cè)腦淀粉樣血管病未來(lái)臨床狀況的關(guān)鍵指標(biāo)，如再出血風(fēng)險(xiǎn)、功能減退和出血后癡呆。

8 皮質(zhì)微梗死

皮質(zhì)微梗死是指位于大腦皮質(zhì)內(nèi)、最大直徑不超過(guò)4 mm 的梗死灶。這是衰老過(guò)程中最常見(jiàn)的梗死類(lèi)型，其在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為16%～42%［22］。雖然與小血管病相關(guān)，但心源性或動(dòng)脈源性微栓塞也可能是其原因。

常規(guī)MRI 能夠檢測(cè)到較大的皮質(zhì)微梗死，即那些直徑在0.5～4.0 mm 之間的梗死灶。通常包括使用三維（3D）T1WI 和T2-FLAIR 序列檢測(cè)，以及通過(guò)DWI 序列檢測(cè)到的近期內(nèi)產(chǎn)生的超敏感病變［22，23］。雖然超高場(chǎng)MRI 提升了對(duì)微小病變的靈敏度，但仍然只能觀察到在病理層面上能夠觀察到的小部分病變。

皮質(zhì)微梗死在T1WI 序列中呈現(xiàn)為低信號(hào)，在T2和T2-FLAIR 序列中呈現(xiàn)為高信號(hào)，在T2*-GRE 序列中呈現(xiàn)為等信號(hào)，常呈楔形［24］。

9 偶發(fā)DWI陽(yáng)性病變

偶發(fā)DWI 陽(yáng)性病變是指在MRI 上偶然發(fā)現(xiàn)的軸向直徑不超過(guò)20 mm 的DWI 高信號(hào)病變，且這些病變與近幾周神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺失癥狀無(wú)關(guān)。與RSSI類(lèi)似，這些病變可由內(nèi)源性小血管硬化導(dǎo)致；也可能由心源性或動(dòng)脈栓塞，或是血流動(dòng)力學(xué)的變化，如血壓下降引起。

在DWI 圖像上，小的高信號(hào)病變會(huì)在ADC 圖像上對(duì)應(yīng)為低信號(hào)或等信號(hào)。值得關(guān)注的是，在T2-FLAIR 或T2WI 中這些病變也可以呈現(xiàn)為高信號(hào)，在T1WI 上則呈現(xiàn)為低信號(hào)。當(dāng)DWI 陽(yáng)性病變伴隨T1WI 上的高信號(hào)時(shí)，表明這些病變具有出血成分，這可能是梗死出血轉(zhuǎn)化或原發(fā)性出血的表現(xiàn)。

偶發(fā)DWI 陽(yáng)性病變可能演變?yōu)閃MH、腔隙、CMB，或者可能完全消失。

10 影像檢查手段

在常規(guī)檢查中，首選3T-MRI。隨著技術(shù)的進(jìn)步， 3D 或容積MRI 在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用也越來(lái)越多。常用的CSVD 核心影像采集方案包括T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI。

在高級(jí)功能成像方面，彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在WMH 的診斷和評(píng)估方面尤為重要。通過(guò)DTI 分析建立的連接組學(xué)可以更為精確地定位WMH 引發(fā)的功能障礙區(qū)域和功能連接性［25，26］。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI 技術(shù)（dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）可以有效評(píng)估血腦屏障的完整性［27］。相較于3T-MRI，7T-MRI 能更精確地描繪皮質(zhì)微梗死。而PET 更多用于量化腦代謝的變化，在區(qū)分血管性和退行性認(rèn)知障礙中具有重要意義。

11 展 望

在未來(lái)的研究中，有幾個(gè)重要方向值得關(guān)注：（1）研究由CSVD 導(dǎo)致的自發(fā)性腦出血遠(yuǎn)隔部位DWI 陽(yáng)性病變是否應(yīng)被認(rèn)定為一種新的影像特征［28］；（2）深入研究如何更準(zhǔn)確地區(qū)分由CSVD 本身引起的RSSI 與由其他非CSVD 因素引起的RSSI［3］；（3）確定導(dǎo)致RSSI 和偶發(fā)DWI 陽(yáng)性病變的具體CSVD 病因［3］。通過(guò)發(fā)展更先進(jìn)、更精確的影像技術(shù)和算法，我們能夠深化對(duì)CSVD 病理生理的理解，發(fā)掘更具代表性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，提高早期診斷和干預(yù)的可能性，從而有助于延緩疾病的進(jìn)展。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳旺、黃琦馨負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集及撰寫(xiě)論文；胡文立負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路、指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。