“肝為氣之治”理論論治肝癌的思路*

黃 祎 劉華寶

重慶市中醫(yī)院肝病科 (重慶, 400021)

原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌(HCC)和肝內膽管細胞癌,全球每年新患病者高達85.4萬,我國每年約38.3萬人因HCC死亡,占全球HCC死亡的51%[1]。劉華寶教授為第二屆全國名中醫(yī),研讀經典,廣采近百位大家學術思想,在長期大量的臨證實踐經驗中發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療肝癌療效確切,尤其在延長患者生存期、提高生存質量,降低腫瘤發(fā)生風險、預防術后復發(fā)中效用明顯。本文闡述劉華寶教授在臨床經驗基礎上整理提煉的肝癌中醫(yī)診治思路。

1 肝癌的中醫(yī)致病特點

1.1 癌毒初生 現(xiàn)代醫(yī)學認為肝癌是炎癥相關腫瘤,研究認為90%的原發(fā)性肝癌由慢性肝損害發(fā)展而來,如典型的肝炎三部曲“慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌”[2]。肝癌發(fā)生發(fā)展與炎性微環(huán)境和腫瘤細胞之間所引起的炎性反應密切相關,引起肝臟急慢性炎癥的因素包括病毒感染、自身免疫性損傷、藥物性損傷、代謝性損傷等。原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)“積聚”“肝積”范疇,劉華寶教授認為伏邪疫毒、酒毒、先天不足是導致癌毒初生的主要原因。

1.2 伏邪疫毒 《中醫(yī)大辭典》:伏邪者,指藏于體內而不立即發(fā)病的病邪。有七情內傷、飲食勞倦及胎毒等內因和外感六淫風、寒、暑、濕、燥、火等外因引發(fā)伏于體內之邪,日久而化毒,耗傷正氣,人體臟器逐漸受到侵犯,癥狀逐漸顯現(xiàn)出來。總體來說,無論外邪還是內邪均可導致人體陰陽失衡,氣血虧虛而誘發(fā)伏邪,形成腫瘤。

1.3 酒毒 中醫(yī)認為酒為水谷之精氣,濕熱之品,味甘、苦辛、性濕,其氣剽悍而有大毒?！秲冉洝氛摗熬菩钥酂帷?。長期大量飲酒造成酒毒濕熱之邪內蘊不解,一則損傷脾胃而不運,釀濕成痰;一則阻礙氣機,而成肝郁之證,氣血運行不暢,脈絡瘀阻。最終導致肝脾功能失調,氣、濕、痰、水、血內停腹中,結為有形之邪,釀生癌毒。

1.4 先天不足 腫瘤存在基因易感性,中醫(yī)認為是由先天不足,“虛損生積”。腎中所藏之精,稟受于父母的先天之精。先天不足,當臟腑氣血虧虛于內,遇外邪侵襲,或情志失調,或勞力外傷等病理因素,正邪交爭,毒瘀蘊于體內,形成肝癌。如《諸病源候論·積聚病諸候》所言:“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去 ,乃成積聚”。

2 癌毒長成

2.1 耗損陰陽 肝之陰血與陽氣相互依存。癌毒瘀結日久亦會耗傷肝氣,加之存在些許醫(yī)者習用攻伐之品,克伐肝之陽氣。癌毒瘀結盤踞耗傷肝之陰血,肝腎虛損;肝膽濕熱之邪蘊久,化燥傷陰。而肝臟陰血虧耗必然導致陽氣功能的衰退,肝臟陽氣不足,“陽化氣,陰成形”,導致肝內陰血凝滯,促進癌毒留置生長。

2.2 母病及子,子盜母氣,相侮肺金 肝與腎互為母子關系,肝與腎主要是藏血與藏精的關系。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互生。肝血須要依賴腎精的滋養(yǎng)生化,腎精又須肝血化精不斷地補充,兩者相互依存,相互資生。若腎陰不足、肝失滋養(yǎng),“水不涵木”可引起肝陰不足、肝陽偏亢的癥狀;反之,肝陽久亢,消灼陰精,亦可加重腎陰虛損。在肝癌,邪正斗爭、正氣的盛衰變化是影響腫瘤轉移的重要因素,邪正斗爭的結果決定腫瘤轉移與否,還與腫瘤轉移的速度和預后有關。腎氣虧虛,肝臟癌毒熾盛,子盜母氣,腫瘤向腎上腺轉移,腎主骨,因此也可能會存在骨轉移[3]。

在五行生克中,肝屬木,肺屬金,肝肺屬于金木相克、所勝所不勝關系,在生理功能方面,肝與肺的關系主要表現(xiàn)在氣機升降方面,《臨證指南醫(yī)案》:“肝從左而升,肺從右而降”。肝氣升動,肺氣肅降,共同維持全身氣機的升降平衡。在肝癌的病理中,由于濁毒、瘀血、痰濕等各種原因影響人體氣機升降,如肝氣升發(fā)太過或不足,導致肝脾肺氣機升降失常,則變生諸多病證。病邪也可從所克臟器傳來,這是按反侮規(guī)律傳變,《難經》稱為“逆?zhèn)鳌薄Ｒ虼伺R床可見肺轉移,出現(xiàn)咳嗽、氣喘、乏力、納差、倦怠、腹瀉等癥狀。

2.3 肝脾兩臟一體 我們前期從中醫(yī)理論中肝脾生理功能和特性探討“肝脾兩臟一體”的理論內涵[4]?！饵S帝內經》中主要以生克制化關系解釋肝脾兩臟生理內在關系,張仲景以虛實關系闡述其病理的論治原則,從不同角度說明肝脾在機體中相輔相成的作用?！督浢}別論》篇第二十一:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”。中醫(yī)理論中,肝主疏泄,脾主運化升清,肝臟可以影響脾胃運化功能?！督饏T要略》云:“見肝之病,知肝傳脾”。脾主運化和主升清的功能在現(xiàn)代醫(yī)學屬于肝臟合成及轉化的功能,譬如肝臟為最大的消化腺,消化酶大多為肝臟合成,腸道微生態(tài)環(huán)境也會導致肝臟結構變化,因此在運化水谷精微方面,能體現(xiàn)“肝脾兩臟一體”。肝主藏血而脾主統(tǒng)血,在現(xiàn)代醫(yī)學中肝脾兩臟都可以調節(jié)血液循環(huán)量和防止出血。肝脾兩臟在功能上的交集難以截然分開,肝脾兩臟一體是客觀存在。

原發(fā)性肝癌多由外感邪氣、情志內傷、飲食不節(jié)、先天不足等導致肝脾功能失調,寒凝、氣結、毒瘀等結于腹中而成。雖然是肝臟惡性腫瘤,但是因肝脾功能失調所致,肝脾一體治療貫穿于肝癌治療的始終。

2.4 肝為氣之治 “肝為氣之治”,即肝氣在人體一身之氣的升降出入運動中具有治理、調節(jié)和制約的作用。通過肝氣對全身之氣、臟腑經絡之氣、氣血津液等治理、調節(jié)和制約作用深入探討,明確肝主疏泄、調暢氣機和肝主升發(fā)、體陰用陽的功能和特性在人體氣機升降出入運動中起主導作用[5]。劉華寶教授認為,氣機失調是肝癌發(fā)生的首要環(huán)節(jié)和關鍵因素。肝失疏泄無以調暢氣機,肝臟氣機紊亂,臟腑功能失調,導致精血津液運行障礙,痰飲、水濕、血瘀等濁邪隨之生成,久之不愈郁而發(fā)熱進展為濁毒內蘊臟腑,反過來又加重肝體受損,如此惡性循環(huán),最終形成肝體用失調的結局。

3 肝癌的治則治法

肝癌的中醫(yī)致病因素可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌,在此基礎上,劉華寶教授擬定了基本的治則治法。

3.1 燮理體用

3.1.1 肝脾同調,燮理陰陽 “燮理陰陽”出自《尚書·周官》,“立太師,太傅,太保。茲惟三公,論道經邦,燮理陰陽”,原意是指治理國家的策略和方法。疾病治療則要求“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。癌毒可致肝之陰血與陽氣的平衡失常,國醫(yī)大師李士懋認為,肝陽餒弱則見乏力、納差、腹脹、腹瀉等臟寒證,陽郁化火則見口干、口渴、吐酸、便秘等郁熱證。因此,燮理陰陽之功效可從《內經》“陽化氣,陰成形”理論考慮。陰之消潛收斂不足即是陰成形太過,故而生長失序形成“死肌”“惡肉”;臟腑陽氣升發(fā)不足,痰瘀毒等病理產物內生。陽化氣不足與陰成形太過相互影響,即是陰陽失和,進一步加劇惡性腫瘤生長。治療腫瘤的途徑是調和陰陽,使機體恢復“陽化氣,陰成形”之平衡。劉華寶教授認為肝癌的治療亦應在溫補肝臟的基礎上寒溫并用,燮理陰陽。

3.1.2 燮理氣機 氣是構成人體的基本元素,氣化是氣、血、精、津液之間相互轉化的原動力,肝氣的治理、調節(jié)和制約作用出現(xiàn)異常,那么氣、血、精、津液的生成輸布就會發(fā)生異常,體內應運而生的就會出現(xiàn)濕、熱、瘀、毒等病理產物,進而出現(xiàn)微環(huán)境失調,導致肝癌的發(fā)生。劉師認為氣藥主要是補益、調整疏通,就像用鑰匙開鎖一樣,藥若對證,似鑰鎖相配,一撥即應;若肝氣虛損,補益太過,用量太大,亦可造成耗損臟器氣血。因此劉師治療肝癌的處方中氣藥藥量較輕,尤其是行散之藥,劑量大多在10 g以下,看起來輕描淡寫,但輕清靈巧,常有意想不到之功[6]。

3.2 清解癌毒 《仁齋直指附遺方論》指出:“癌者顆顆累積,熱毒深藏”。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》指出:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補”。因此清解癌毒的藥物在疾病早期使用量大,更加峻猛。

劉華寶教授除使用半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌藥物,更擅于使用動物類解毒藥物全蟲、蜈蚣、土鱉蟲、紅豆杉、壁虎、蟾蜍,尤其擅用“五毒”。全蝎辛,平,有毒,歸肝經。主要攻毒散結、通絡止痛,現(xiàn)代藥理研究表明其不僅對人肝癌細胞的生長均有較高的抑制作用,還能提高機體自身的免疫功能。蜈蚣為常用藥材,性溫,味辛,有毒,具有息風鎮(zhèn)痙、攻毒散結、通絡止痛之功能,在臨床上多用于治療肝癌等多種癌癥。蟾酥性味甘辛、溫、有毒,具有破瘕結、行水氣、解毒、殺蟲、定痛的功效。現(xiàn)代藥理學研究表明,其具有強心、抗腫瘤、局麻、鎮(zhèn)痛、抗炎等多種作用。蟾酥一般副作用較大,主要是嘔吐、腹瀉,個別患者會出現(xiàn)心律失常等不良反應,一般在使用時從小劑量開始。壁虎,性味咸,寒,有小毒,祛風定驚,散結解毒?！侗静輩R言》:“病后血虛氣弱,非關風痰風毒所感者,宜斟酌用之”。有多項藥理研究結果與臨床實踐證實,壁虎具有良好的抗腫瘤功能。金錢白花蛇,味甘、咸,性溫,有毒,祛風通絡,定驚止痙。蘄蛇性味甘、咸,溫,有毒,歸肝經,具有祛風濕、散風寒、舒筋活絡等藥效。這些動物類藥物都具有一定的毒性,長期應用恐出現(xiàn)蓄積效應,在治療過程中應密切監(jiān)測患者肝腎功能變化,同時根據患者的證候調整劑量。

3.3 和絡逐瘀 肝癌在中醫(yī)屬于“積聚”范疇,其基本病機為氣機阻滯,瘀血內結。本病初起,氣滯血瘀,邪氣壅實,正氣未虛,病理性質多屬實;積聚日久,病勢較深,正氣耗傷,可轉為虛實夾雜之證。病至后期,氣血衰少,體質羸弱,則以正虛為主。對于病因古代無“嗜肝病毒”和“免疫損傷”之認識,但從辨證角度考慮,在這些因素上發(fā)展起來的肝癌多有“虛”“瘀”夾雜之特點,需要在對因治療的同時兼顧到“久病必虛”和“久病必瘀”,權衡“補虛”和“化瘀”的比例。從病機來看,和絡逐瘀貫穿肝癌的治療。劉師對于瘀血分為輕中重三度,化積從輕中重三劑。瘀血輕癥,常予蘇木、瞿麥、桃仁、丹參、雞血藤、土鱉蟲等;軟肝湯為化瘀中劑,方用生大黃、桃仁、土元、 丹參、甲珠、鱉甲、黃芪、白術、黨參;瘀血重癥者,可予化瘀重劑如三棱、莪術、水蛭、蠐螬等[7]。但不同于肝硬化的治療,因恐導致化瘀藥物邪毒擴散,因此在肝癌治療過程中扶正尤為重要。運用五行制化補益臟腑精氣,用藥上注重“先安未受邪之地”,預防“母病及子,子盜母氣”癌毒擴展,配合解毒抗癌藥物,既能攻堅破積,又能預防轉移。

總之,劉華寶教授認為癌毒初生、癌毒長成是肝癌的致病特點,臨證以燮理體用、清解癌毒、和絡逐瘀為中醫(yī)治則,體現(xiàn)出整體辨證、局部辨病、精準辨藥的治療肝癌的特點。