新術(shù)式治療前列腺增生術(shù)后膀胱頸攣縮防治的研究進展

楊樸深 王 浩 謝大煒 王思琦 何威峰 衛(wèi)宜銳 王建文

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020

良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）為老年男性常見疾病，目前，盡管經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍為治療BPH 最主要的手術(shù)方式，但經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、銩激光剜除術(shù)、綠激光汽化術(shù)及等離子剜除術(shù)等以激光為主要能量平臺，剜除為主要手法的新一代手術(shù)方式，也在廣泛地被采用。膀胱頸攣縮（bladder neck contracture，BNC）為BPH 術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，其癥狀主要為尿線變細、夜尿增多，及排尿困難等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。BNC 的主要病理變化為膀胱頸愈合時瘢痕組織過度增生，臨床上可由膀胱鏡檢診斷，其表現(xiàn)為膀胱頸抬高、瓣膜形成、頸口縮窄，嚴重時呈針尖樣改變。同時，術(shù)后尿流率檢測也可幫助診斷[1-3]。BNC 在行新術(shù)式治療BPH 術(shù)后的發(fā)生率為0.4%～9.6%，其發(fā)生時間多為術(shù)后1 年內(nèi)[1,4-6]。本文將對采用新一代手術(shù)方式治療前列腺增生后BNC 的發(fā)生機制、預防手段及治療方式做一綜述。

1 BPH 術(shù)后BNC 的發(fā)生機制

盡管BPH 術(shù)后BNC 的發(fā)生機制仍未完全明確，但隨著研究的深入，以下幾種機制可一定程度進行解釋。

1.1 炎癥因子刺激導致纖維結(jié)締組織增生

BPH 術(shù)后的殘余炎癥組織釋放炎癥因子可使膀胱頸處上皮細胞化生延遲，纖維結(jié)締組織過度增生。古宏兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，合并前列腺炎的患者術(shù)后BNC 發(fā)生率高達15.07%，遠高于不合并前列腺炎的患者（2.84%）。

1.2 微血管病變使膀胱頸血供不足

合并吸煙史、高血壓及糖尿病等微血管病變的BPH 患者，因其膀胱頸部血供較差，術(shù)后創(chuàng)面愈合過程更多以瘢痕愈合為主，易導致BNC 發(fā)生[8]。

1.3 激光的光生物調(diào)節(jié)作用

隨著激光的普及，除熱損傷之外，激光本身特性所致BNC的機制也在被進一步研究。Hu 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，行80 W 前列腺綠激光汽化術(shù)時，其光生物調(diào)節(jié)機制可刺激與纖維化相關(guān)的選定因子的表達，促進成纖維細胞的增殖、炎癥反應及膠原合成，同時還可提高膠原蛋白Ⅰ基因、膠原蛋白Ⅳ基因、基質(zhì)金屬蛋白酶-9 基因與轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）的表達水平，促進瘢痕組織形成。

2 BPH 術(shù)后BNC 的預防手段

BNC 的預防多與患者自身情況相關(guān)，術(shù)者在診治過程中應關(guān)注患者整體情況以調(diào)整診療方案，而非僅專注于手術(shù)本身。本文將從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預防3個部分進行闡述。

2.1 術(shù)前預防

合并前列腺炎及尿路感染為BNC 的重要危險因素，應先行治療后再行手術(shù)[7,10]。對于術(shù)前合并吸煙史、高血壓及糖尿病等微血管病變的BPH 患者，應先使用藥物改善患者前列腺微循環(huán)[8]。

2.2 術(shù)中預防

2.2.1 調(diào)整手術(shù)器械使用方法 手術(shù)器械使用不當常為BNC 的重要影響因素，Castellani 等[11]行小體積前列腺銩激光剜除術(shù)時，在膀胱頸處降低激光功率并增加鈍性翹撥手法的使用；Sun 等[12]也發(fā)現(xiàn)行前列腺銩激光剜除術(shù)后BNC 發(fā)生率低于行銩激光汽化切除術(shù)（1.8%vs.13.6%）。行前列腺綠激光汽化術(shù)時，選用180 W綠激光可降低成纖維細胞的存活率、活力及增殖，以減少BNC的發(fā)生率[9]。內(nèi)窺鏡周徑過大常被認為可導致BNC 的發(fā)生，但Thai 等[13]行前列腺鈥激光剜除術(shù)后，采用26 F 與28 F鏡鞘的患者術(shù)后BNC 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2.2 預防性膀胱頸切開 在行BPH 手術(shù)同時也可加行預防性操作，小體積前列腺對膀胱頸處纖維組織的牽張效果不佳，行小體積前列腺等離子剜除術(shù)中觀察到膀胱頸口狹窄或黏膜形態(tài)異常時可預防性行膀胱頸切開術(shù)[14]。Dean 等[15]發(fā)現(xiàn)前列腺鈥激光剜除術(shù)中預防性行膀胱頸切開并不會增加3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2.3 膀胱頸處尿道黏膜保留 成龍等[16]發(fā)現(xiàn)，行前列腺鈥激光剜除術(shù)中保留近膀胱頸口處0.5～0.8 cm 部分尿道黏膜，可減少對膀胱頸的熱損傷，保留黏膜患者術(shù)后12 個月內(nèi)BNC 發(fā)生率為2.7%，遠低于未保留黏膜的患者（12.7%）。

2.3 術(shù)后預防

2.3.1 及時治療尿路感染 術(shù)后尿路感染為BNC 的重要危險因素，經(jīng)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)伴有前列腺炎或術(shù)后診斷為尿路感染的患者應盡早治療[10]。

2.3.2 TGF-β的監(jiān)測與調(diào)控 王凱等[3]發(fā)現(xiàn)BNC 患者術(shù)后TGF-β1表達升高，而TGF-β3降低。TGF-β1可促進膠原合成，抑制膠原降解，也可刺激成纖維細胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，增加膀胱頸部張力，而TGF-β3可抑制TGF-β1的表達，因此在術(shù)后可監(jiān)測并調(diào)控其表達。

2.3.3 選擇合適的導尿管周徑 導尿管置入時間過長或周徑過大會增加其對膀胱頸的壓迫，導致組織缺氧，促進TGF-β1及前列腺素等細胞因子的釋放，增加BNC 的發(fā)生率[3]。

3 BPH 術(shù)后BNC 的治療方式

BPH 術(shù)后BNC 有多種治療方式，可分為經(jīng)尿道手術(shù)、膀胱頸成形術(shù)、支架置入或藥物注射等，可依據(jù)病情嚴重程度進行選擇，以下幾種在國內(nèi)外采用較為廣泛。

3.1 經(jīng)尿道膀胱頸手術(shù)

經(jīng)尿道膀胱頸手術(shù)適用于初發(fā)或輕癥BNC 患者，經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)（transurethral incision of bladder neck，TUIBN）為其常見手術(shù)方式，手術(shù)成功率約為86%[17]。術(shù)中同時也行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)（transur-ethral resection of bladder neck，TURBN）切除部分前列腺窩處瘢痕組織，以拓寬尿道周徑[18]。TURBN 的優(yōu)勢為可將瘢痕組織切除至前列腺外科包膜，其成功率與TUIBN 相近（55% vs.46%）。術(shù)中加行前列腺柱狀水囊擴張，對治療亦有一定的療效[19-21]。

3.2 膀胱頸成形術(shù)

膀胱頸Y-V 成形術(shù)常用于難治性BNC，其間置于膀胱頸狹窄環(huán)中的V 形膀胱壁瓣可阻礙狹窄環(huán)的再次形成。行Y-V成形術(shù)的BNC 患者與行TURBN的患者比較，前者復發(fā)率遠低于后者（0 vs.22.2%）[21]。Reiss 等[22]將Y-V 成形術(shù)改進為膀胱頸T 成形術(shù)，避免了縫合過程中組織的相對位移及張力過高，改善了皮瓣的血管化過程，從而促進切口愈合。一項研究中，30 例BNC 患者行T 成形術(shù)后，其平均最大尿流率及殘余尿量等指標均有顯著改善且未見復發(fā)[23]。

3.3 其他治療方式

Abramowitz 等[24]采用了膀胱-尿道黏膜吻合術(shù)，此方法與膀胱頸成形術(shù)相近但創(chuàng)傷更小。艾列姆支架及梅莫凱斯熱膨脹支架等下尿路支架因其易于放置與取出的特性，可用于患難治性BNC 且無法耐受較大創(chuàng)傷的患者[25-26]。膀胱頸注射類固醇及細胞毒素類抗生素等藥物也可治療BNC。曲安奈德可通過調(diào)控瘢痕成纖維細胞中的TGF-β1/Smads 信號通路，抑制瘢痕組織生成[27-28]。絲裂霉素C 在臨床也有應用，但濃度過高可導致嚴重并發(fā)癥[29-30]。其他治療方式如恥骨上膀胱造瘺術(shù)、間斷性導尿術(shù)、尿流改道術(shù)、前列腺切除術(shù)等已很少作為首選[3，17，22]。

4 總結(jié)

BNC 為BPH 術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生機制主要為炎癥因子刺激、微血管病變或激光的光生物調(diào)節(jié)作用等，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都應落實相應預防措施。BNC 的治療方法包括經(jīng)尿道手術(shù)及膀胱頸重建術(shù)等，其效果仍需臨床進一步證實。

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