金哲教授基于“補(bǔ)腎調(diào)周”理論改善子宮內(nèi)膜容受性的經(jīng)驗(yàn)

劉兆宇 黃文玲 于妍妍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科內(nèi)分泌，北京 100071

不孕癥是多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，世界衛(wèi)生組織將其視為一種社會(huì)疾病[1]。面對(duì)日益增加的高齡助孕需求，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）逐步成熟并成為臨床上廣泛應(yīng)用的助孕手段[2-4]。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)公布的2016—2018 年我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)總體ART 臨床妊娠率為40%～50%，活產(chǎn)率為37%～39%，流產(chǎn)率為13%～17%，結(jié)合各種因素，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）有效率徘徊在30%～40%[5-6]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在特定時(shí)期允許胚胎定位、黏附著床的能力，極大程度上決定著IVF-ET的結(jié)局，臨床上常因子宮內(nèi)膜薄，反復(fù)取消周期或移植失敗，所以提高子宮內(nèi)膜容受性是治療不孕癥的重中之重[7-8]。西醫(yī)單一將內(nèi)膜作為治療靶點(diǎn)應(yīng)用藥物但效果尚不確切，且伴隨多種副作用。中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性，具有副作用少，療效可靠的特點(diǎn)[9]。

金哲教授作為全國(guó)第五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作50 年，積累了大量IVF-ET 患者的術(shù)前調(diào)理的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)子宮內(nèi)膜容受性差，總結(jié)歸納其基本病機(jī)為“腎氣虛”，治療當(dāng)以中藥口服聯(lián)合耳穴壓丸“補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，安胎助孕”入手，順應(yīng)月經(jīng)周期變化加減化裁，整體調(diào)和。本文就金哲教授改善子宮內(nèi)膜容受性的臨床特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)

“子宮內(nèi)膜容受性差”為“癥”不為“病”，中醫(yī)并無(wú)此病名，但結(jié)合疾病伴發(fā)的其他癥狀，與中醫(yī)的“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“不孕癥”皆有共通之處[10]。金哲教授針對(duì)子宮內(nèi)膜容受性差，認(rèn)為“調(diào)經(jīng)”是治療的關(guān)鍵之處。《女科要旨》指出“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”；《證治準(zhǔn)繩》記載“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”。責(zé)之病因病機(jī)歸于腎、肝、脾?！妒?jì)總錄》中記載：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！薄陡登嘀髋啤分醒裕骸熬珴M則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！睔v代醫(yī)家對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的認(rèn)識(shí)各有見(jiàn)解，或責(zé)之腎陽(yáng)虧虛，或責(zé)之腎精不足，血虛血瘀等。金哲教授認(rèn)為影響IVF-ET 結(jié)局的最根本的病機(jī)是腎氣虛，腎為先天之本、元?dú)庵?，?nèi)膜生長(zhǎng)的根本有賴(lài)于腎精充沛，腎氣充足。腎藏精，精化氣，腎氣寓元陰元陽(yáng)，是維系人體陰陽(yáng)之本源，直接影響女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能。脾（胃）為后天之本，內(nèi)膜血流對(duì)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)有重要作用，脾氣充盛，水谷精微得以生化。乙癸同源，肝氣條達(dá)，胞宮脈絡(luò)通暢，精微物質(zhì)得以布散，內(nèi)膜得以鼓動(dòng)。金哲教授認(rèn)為不孕夫婦雙方在反復(fù)的ART 過(guò)程中，求子心切的同時(shí)也承受著巨大的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，情志郁郁，肝氣不舒，亦是左右子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。金哲教授認(rèn)為耳穴壓丸作為一種基于中醫(yī)基本理論和辨證原則的中醫(yī)外治法，在女子調(diào)周序貫、改善情志方面有著顯著的臨床效果。常應(yīng)用耳穴壓丸以輔助中藥調(diào)周、保胎、調(diào)暢情志?！鹅`樞》篇曾曰：“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳?！倍ㄖ苯踊蜷g接與十二經(jīng)相連，身體臟腑、皮膚孔竅、四肢百骸，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與耳廓緊密聯(lián)系，刺激相應(yīng)穴位達(dá)到調(diào)節(jié)各臟陰陽(yáng)平衡的目的[11]。

2 治則治法

金哲教授在臨床治療內(nèi)膜容受性不佳的患者時(shí)，總治療分為2 期，即：IVF-ET 移植前調(diào)經(jīng)助孕、移植后著床安胎，其中，移植前的調(diào)經(jīng)治療依照女子月經(jīng)周期，陰陽(yáng)氣血之盈虧滿溢的生理變化，再行經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期三期論治。移植著床后的孕早期以“安”為主，補(bǔ)腎安胎的同時(shí)也要兼顧產(chǎn)婦的情緒，安神定志。針對(duì)核心病機(jī)“腎氣虛”，金哲教授采用中藥聯(lián)合耳穴，內(nèi)外兼顧，相輔相成，將“補(bǔ)腎調(diào)周，助孕安胎”貫穿治療始終。金哲教授根據(jù)月經(jīng)三期的不同生理特點(diǎn)，在不同時(shí)期，對(duì)應(yīng)下丘腦-垂體-子宮-卵巢軸選穴，以子宮、卵巢、內(nèi)分泌、促性腺激素點(diǎn)、腦垂體、腎、肝、身心穴為基礎(chǔ)選穴，調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌及臟腑功能，調(diào)暢情志。其中子宮穴、卵巢穴、內(nèi)分泌穴均為治療婦科疾病常用選穴，直接調(diào)節(jié)女性生殖系統(tǒng)。腦垂體、促性腺激素點(diǎn)通過(guò)調(diào)節(jié)性腺軸功能的方式調(diào)控體內(nèi)的激素水平[12]。同時(shí)，耳穴也可通過(guò)改善情志起到調(diào)經(jīng)助孕的效果，皮質(zhì)下穴對(duì)大腦皮質(zhì)興奮和抑制具有雙向調(diào)節(jié)的作用，合用“腦垂體”“身心穴”能養(yǎng)血通絡(luò)、清心安神[13]?！芭右愿螢橄忍臁?，刺激耳穴“肝”“腎”具有疏肝理氣、補(bǔ)腎益血的作用。經(jīng)后期加配穴脾，培補(bǔ)后天之本，養(yǎng)血填精；經(jīng)間期加配穴心皮、熱穴以活血促排卵；經(jīng)前期于排卵后第2 天加配穴心、快活點(diǎn)、神皮加強(qiáng)情志調(diào)暢，促進(jìn)著床。

2.1 “養(yǎng)”“促結(jié)合”，調(diào)經(jīng)助孕

對(duì)于計(jì)劃行IVF-ET 但內(nèi)膜容受性不佳的患者群體，金哲教授在中醫(yī)藥輔助治療的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)”“促”結(jié)合。養(yǎng)內(nèi)膜、養(yǎng)卵泡、養(yǎng)氣血，促卵子發(fā)育、促卵子排出。以期構(gòu)建正常月經(jīng)周期，改善子宮內(nèi)膜容受性及卵巢儲(chǔ)備功能，從而培育出高質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)卵泡并為受精卵著床營(yíng)造適宜的內(nèi)膜環(huán)境[14]。菟絲子味辛甘，性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主“補(bǔ)不足，益氣力”，使腎氣得補(bǔ)、胎氣而安；阿膠味甘、性平，能補(bǔ)血止血、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服輕身，益氣”。續(xù)斷味苦辛、性微溫，能補(bǔ)肝腎、止崩漏，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補(bǔ)不足”“久服益氣力”，補(bǔ)腎氣之功與菟絲子類(lèi)似。桑寄生最能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎元。金哲教授在遣方時(shí)常以菟絲子、桑寄生、阿膠、續(xù)斷為君藥，共奏補(bǔ)腎氣、益精血之效。

2.1.1 經(jīng)后期，滋陰填精 陰精不足，血?？仗?，胞宮不榮，經(jīng)后期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化以腎陰增長(zhǎng)為主，陰血逐漸充盈恢復(fù)，胞宮藏而不泄，處于陰長(zhǎng)陽(yáng)消，蓄精養(yǎng)血的階段。在治療時(shí)需順應(yīng)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎填精，充盈血海。金哲教授針對(duì)經(jīng)后期擬方在補(bǔ)腎氣的基礎(chǔ)上著重補(bǔ)益肝腎，健脾養(yǎng)血填精，濡后天養(yǎng)先天，促進(jìn)卵泡發(fā)育，擬方常用藥物有淫羊藿、鹿角膠、熟地黃補(bǔ)益肝腎充養(yǎng)腎精，山藥、茯苓、當(dāng)歸等健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血。耳穴在經(jīng)后期，即月經(jīng)第4 天起，選取主穴+脾，擬在補(bǔ)后天養(yǎng)先天，協(xié)同中藥增強(qiáng)養(yǎng)血填精的作用使氣血運(yùn)化正常，胞宮得以滋養(yǎng)。

2.1.2 經(jīng)間期，溫陽(yáng)活血 陰達(dá)其極，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陽(yáng)氣萌發(fā)，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之期，同時(shí)也是排卵受孕，氤氳之狀驟盛之時(shí)。此時(shí)陰氣充盛，血?dú)饩塾跊_任子宮，促進(jìn)卵泡發(fā)育并排卵，金哲教授在經(jīng)間期著重滋陰溫陽(yáng)、活血通絡(luò)。滋養(yǎng)卵泡發(fā)育的同時(shí)，加強(qiáng)氣血運(yùn)行，根據(jù)監(jiān)卵提示的卵泡發(fā)育情況，調(diào)控“養(yǎng)”“促”的比重，避免促黃體素峰值提前出現(xiàn)，導(dǎo)致小卵泡排卵或卵泡黃素化，在保證卵泡發(fā)育足夠成熟的條件下達(dá)到促進(jìn)排卵的效果[15]。金哲教授擬方常用黨參、川斷溫陽(yáng)健脾益腎，濡養(yǎng)內(nèi)膜，為授精做準(zhǔn)備，羌活、絲瓜絡(luò)、炒枳殼、益母草養(yǎng)血通絡(luò)，促成熟卵泡破裂排卵。耳穴治療選取排卵日進(jìn)行耳穴壓丸1 次，選穴在主穴的基礎(chǔ)上加用熱穴、心皮，意在提高體溫，改善血流循環(huán)，即溫陽(yáng)通絡(luò)，從而起到促排卵的效果。

2.1.3 經(jīng)前期，溫補(bǔ)脾腎 即排卵期或IVF-ET 移植后，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化以陽(yáng)生為主，經(jīng)過(guò)經(jīng)間期的積累，此時(shí)陰陽(yáng)俱盛，氣血沖任充盈。腎陽(yáng)不斷充盛，陽(yáng)氣旺盛，腎陰亦盛，血海充沛。金哲教授認(rèn)為此時(shí)治宜順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)，宜溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)充黃體，同時(shí)由于IVF-ET 患者情緒多焦慮緊張，治療時(shí)應(yīng)兼顧疏肝理氣，使胚胎順利著床。治療選用黃精、黨參、山藥、熟地黃溫補(bǔ)脾腎，覆盆子、月季花綠萼梅疏肝理氣調(diào)暢情志。耳穴選主穴加心、快活點(diǎn)、神皮三穴來(lái)改善情緒，心穴功能寧心安神、調(diào)理氣血，快活點(diǎn)為耳穴中的情志要穴，有養(yǎng)血益心、升清利竅之功，多用來(lái)調(diào)節(jié)精神萎靡、情緒抑郁[16]。神皮通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮和抑制功能改善焦慮、抑郁等不良情緒[17]。根據(jù)既往研究結(jié)論，排卵后第2 天更接近圍著床期，此期子宮內(nèi)膜處于血管新生比較豐富的狀態(tài)，而且在此時(shí)期可以避免對(duì)胚胎產(chǎn)生副作用[18]。

調(diào)周療法根據(jù)患者臨床實(shí)際情況加減用藥，中藥口服聯(lián)合耳穴外治，共奏調(diào)經(jīng)促排之功，起到補(bǔ)腎活血通絡(luò)，提高子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而改善IVF-ET 妊娠率的效果。

2.2 安胎

IVF-ET 確定妊娠后，一方面，孕婦需要承受生理上激素水平的改變，易產(chǎn)生不適及疲憊感[19-21]；另一方面，妊娠早期容易情緒緊張焦慮，情感上較為脆弱，容易出現(xiàn)各種心理應(yīng)激的表現(xiàn)[22]。長(zhǎng)期處于緊張、不安、煩躁等負(fù)面情緒中，不僅會(huì)對(duì)孕婦的心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，亦會(huì)改變母體的免疫狀態(tài)，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致難免性流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[23-25]。

中醫(yī)在保胎和治療情志病方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，耳穴壓丸聯(lián)合中藥口服在緩解焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量方面具有一定的臨床效果?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，金哲教授在此期用藥以壽胎丸加白術(shù)、山藥、苧麻根等，以補(bǔ)腎安胎、健脾固元。同時(shí)金哲教授認(rèn)為先兆流產(chǎn)患者多因思慮憂懼過(guò)度而致臟腑功能失調(diào)，病位在心，且孕早期宜靜不宜動(dòng)，不宜干預(yù)過(guò)多使內(nèi)膜再起波瀾。故僅于心經(jīng)取穴，選用耳穴心、神門(mén)，以達(dá)安神定志、寧心助眠之功，從而調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，并根據(jù)個(gè)體偏盛體質(zhì)辨證，肝旺者配肝穴，心腎不交者配腎，痰濕盛者配脾，緩解患者心理壓力的同時(shí)也起到一定心理暗示作用[26]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，32 歲，于2023 年2 月5 日因月經(jīng)量少10 年，不良孕史1 次就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科?；颊咂剿卦陆?jīng)量偏少，3～4/29～30 d，色暗，少量血塊，無(wú)痛經(jīng)。2017 年行IVF，移植失敗。現(xiàn)計(jì)劃妊娠，擬再行IVF-ET，前次月經(jīng)：2022 年12 月5 日，末次月經(jīng)：2023 年1 月6 日，量、色、質(zhì)同以往。刻下癥見(jiàn)：現(xiàn)月經(jīng)第1 天，乏力、腰酸明顯，偶有呃逆，口干口苦，眠差易醒，二便調(diào)。輔助檢查：2023 年1 月20 日（月經(jīng)第16 天）婦科B 超：內(nèi)膜0.6 cm，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.9 cm），左卵巢未見(jiàn)明顯異常。2023 年1 月8 日（月經(jīng)第3 天）性激素+抗米勒管激素：未見(jiàn)明顯異常。查體：舌淡胖，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：續(xù)斷、月經(jīng)過(guò)少（腎氣虛證）。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕；月經(jīng)過(guò)少；不良孕產(chǎn)史。治法：補(bǔ)腎調(diào)周，助孕安胎。中藥處方以育泡飲加減：熟地黃20 g、炙淫羊藿10 g、菟絲子15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、醋香附10 g、雞血藤10 g、酒當(dāng)歸8 g、丹參15 g、川芎10 g、醋山甲5 g、梅花6 g、阿膠珠12 g、麥芽12 g、紅景天20 g、制遠(yuǎn)志6 g、麩炒山藥15 g、砂仁6 g、牛膝10 g（月經(jīng)干凈后：2023 年2 月8 日至2 月17 日），10 劑，水煎服，早晚分服。耳穴壓丸：月經(jīng)第4 天，即2023 年2 月8 日耳穴壓丸1 次，穴位選?。夯A(chǔ)耳穴+脾穴。

二診（2023 年2 月20 日）：現(xiàn)月經(jīng)第16 天，乏力，口干口苦，眠差，二便尚可。監(jiān)卵情況如下，2023 年2月20 日（月經(jīng)第16 天）：內(nèi)膜0.7 cm，呈弱三線型，右卵巢卵泡（1.8 cm×1.8 cm）。查體：舌暗紅，脈細(xì)滑。中藥處方以促排卵飲加減：菟絲子16 g、黨參20 g、桑寄生10 g、酒當(dāng)歸8 g、麥芽12 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、益母草10 g、玉竹10 g、麩炒枳殼10 g、醋香附10 g、梅花6 g、白芍15 g、紅景天20 g、赤芍15 g、丹參15 g、羌活9 g、絲瓜絡(luò)6 g、雞血藤10 g、酸棗仁10 g，3 劑服法同前。耳穴壓丸：當(dāng)日1 次，穴位：基礎(chǔ)耳穴+熱穴、心皮穴。

三診（2023 年2 月23 日）：現(xiàn)月經(jīng)第19 天，口干口苦改善，納眠可，二便調(diào)。查體：舌淡紅苔薄白，脈象細(xì)滑。中藥處方以建黃飲加減：熟地黃20 g、黃精9 g、山藥20 g、黨參20 g、覆盆子12 g、桑寄生15 g、麩炒白術(shù)15 g、炒白扁豆10 g、砂仁6 g、雞血藤15 g、郁金6 g、醋香附6 g、麥芽12 g、紅景天20 g、黃芪15 g，14劑服法同前。耳穴壓丸：當(dāng)日1 次，穴位：基礎(chǔ)耳穴+心穴、快活點(diǎn)、神皮穴。

以此為基礎(chǔ)調(diào)理3 周期后，進(jìn)入IVF-ET 自然周期，繼續(xù)中藥口服聯(lián)合耳穴壓丸治療不變。當(dāng)月取卵1 枚后配成1 鮮胚，移植日B 超：內(nèi)膜0.9 cm，呈三線征，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均可見(jiàn)血流信號(hào)，左側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)：1.8，右側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)：2.3。移植后囑其靜養(yǎng)，暫不予中藥口服，耳穴壓丸按壓心穴、神門(mén)穴。后期隨訪胎兒成功著床并發(fā)育良好。本研究通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理審批（JDF-IRB-2022031803）。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)處于月經(jīng)期，自月經(jīng)第4 天，即經(jīng)后期始服中藥，經(jīng)后期遣方用藥著重滋陰填精養(yǎng)血。組方以熟地黃、菟絲子、阿膠3 味為先，其中菟絲、阿膠為君，精血足則肝腎得補(bǔ)；滋陰填髓之熟地黃為臣。因患者月經(jīng)量少，兼見(jiàn)呃逆眠差，整體以順應(yīng)陰陽(yáng)，填精養(yǎng)血為法，兼溫腎脾，理氣活血。以淫羊藿溫陽(yáng)；雞血藤、當(dāng)歸、丹參、川芎、香附、梅花意在養(yǎng)血活血兼理氣，牛膝引血下行；炒白術(shù)、麥芽、炒山藥、紅景天補(bǔ)脾氣，養(yǎng)后天。遠(yuǎn)志、山甲改善患者睡眠，加茯苓、砂仁防全方滋膩太過(guò)。同時(shí)加用耳穴輔助中藥調(diào)經(jīng)助孕。二診正值經(jīng)間期，遣方側(cè)重溫陽(yáng)活血，去熟地黃、淫羊藿，以黨參、菟絲子、桑寄生為君藥，菟絲子、桑寄生合用，肝腎氣旺則精血自生；當(dāng)歸、香附、紅景天、丹參、雞血藤五味活血通絡(luò)，加強(qiáng)氣血運(yùn)行?；颊呱嗟D(zhuǎn)暗紅，疑為滋膩太盛之過(guò)，加白芍、赤芍、茯苓、玉竹、益母草、梅花清化瘀熱；羌活、絲瓜絡(luò)、炒枳殼用其通絡(luò)之功意在促排卵，防卵泡黃素化；白術(shù)、麥芽健脾和胃，酸棗仁安神。加耳穴協(xié)助促排。三診時(shí)經(jīng)前期，重在溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)充黃體，促進(jìn)胚胎著床。以熟地黃、山藥、桑寄生為君藥，斂陽(yáng)補(bǔ)陰，安固胎元；黃精、黨參、黃芪、白扁豆、白術(shù)、麥芽為臣藥，溫腎陽(yáng)，補(bǔ)脾益氣；覆盆子、郁金、醋香附、砂仁疏肝理氣；紅景天、雞血藤益氣補(bǔ)血；耳穴重在調(diào)暢情志，疏解肝氣調(diào)經(jīng)助孕。

4 小結(jié)

在IVF-ET 過(guò)程中，子宮內(nèi)膜容受性不佳為常見(jiàn)的移植失敗原因，同時(shí)也是移植前期藥物促排的常見(jiàn)副作用之一，西醫(yī)主要針對(duì)病因治療，生長(zhǎng)激素和雌激素等促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合治療在改善子宮內(nèi)膜容受性方面發(fā)揮著多靶點(diǎn)、整體兼顧的優(yōu)勢(shì)。金哲教授在臨證時(shí)指出該病主要病機(jī)為腎氣虛，治療上順應(yīng)月經(jīng)周期，辨證施治以中藥為主，耳穴外治為輔，分期論治，隨證加減，以“補(bǔ)腎調(diào)周，助孕安胎”貫穿治療始終，體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“整體調(diào)和，內(nèi)外兼顧”的臨床優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。