張偉教授基于“肝脾一體”理論治療兒童多動癥的經(jīng)驗

郭建波 邢鑫鑫 韓陽飛 張 偉

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150040

多動癥，指注意缺陷多動障礙，其是兒童時期常見的神經(jīng)發(fā)育心理障礙性疾病，主要表現(xiàn)為注意缺陷、行為沖動、學習困難、活動過多，及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，甚至出現(xiàn)品行障礙，常見精神科、神經(jīng)內(nèi)科等共病[1-4]。多由包括有害重金屬、遺傳因素、不良飲食習慣，及不良教育方式等生物-心理-社會等因素共同導致，影響患兒的學習、生活，甚至部分癥狀會持續(xù)到成人期，對自身、家庭、社會產(chǎn)生負面消極影響[5-9]。目前西醫(yī)多選用哌甲酯等興奮中樞類藥物和托莫西汀、可樂定等中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物，嚴重者選用抗抑郁藥，但患者服藥時間長、易復發(fā)，且出現(xiàn)不同程度的不良反應[10-12]。

張偉教授為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，主任醫(yī)師，碩士生導師，黑龍江省名中醫(yī)，龍江名醫(yī)，首批省名中醫(yī)師承工作指導老師，從事中醫(yī)兒科工作30 余載，在臨床上擅長治療兒科疑難雜病并有其獨到見解。對于兒童情志病的治療注重“肝脾一體”，提出調(diào)肝、治脾之法，臨證辨治，效果顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，頗有感悟，現(xiàn)將其經(jīng)驗進行簡述。

1 “肝脾一體”的理論內(nèi)涵

1.1 從生理機能上認識“肝脾一體”

肝衍生于脾并輔助脾的運化，延伸與完善了脾的功能，主要表現(xiàn)在兩方面：其一是肝主疏泄與脾主運化相互為用。土得木而達，脾胃運化水谷精微及升降相因的功能有賴于肝之條達，故有“木疏土而脾滯以行”之說[13-14]。肝之疏泄正常，沖和通暢又有賴于中焦斡旋脾氣健旺，氣血生化有源，從而濡養(yǎng)肝體，總之肝木疏土，促其運化，脾土營木，利其疏泄，二者相互為用[15]。其二是肝主藏血與脾主統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)。脾氣健運充足，氣生有源，氣足而攝血統(tǒng)血，即“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，使肝有所藏瀉?！案握?，凝血之本”能夠貯藏、調(diào)節(jié)血液，肝氣、肝陰充足，肝陽被涵，使肝主凝血以防止血液外溢之功發(fā)揮正常，保證脾旺而不受邪，二者密不可分，藏統(tǒng)互用[16-17]。

1.2 從生理特性上認識“肝脾一體”

主要表現(xiàn)在肝主升發(fā)和脾主升清協(xié)同互用：肝與春氣相通，春以“生”物為“心”，更以“生發(fā)”替代“升發(fā)”，言其為生命氣化之“動機”，春氣升則萬化安[18]。脾升清、升舉，上輸水谷精微從而濡養(yǎng)周身；肝以升為常，脾宜升為健，肝之升發(fā)統(tǒng)帥脾之升清，制約脾土使其不至于下陷，升木以培土，二者協(xié)同主升，體陰用陽[19]。

1.3 從生克制化關(guān)系上認識“肝脾一體”

肝屬木，脾屬土，二者相互資生，又相互制約，維持機體平衡協(xié)調(diào)。肝木與脾土之間存在相克關(guān)系，如克伐“太過”，即“木旺乘土”或“土壅木郁”；如克伐“不及”，則“土虛木乘”或“土虛木賊”，簡而言之及肝病及脾、脾病及肝。

2 基于“肝脾一體”理論探討兒童多動癥的病因病機

中醫(yī)無“注意缺陷多動障礙”的病名，屬“躁動”“健忘”和“肝風”等范疇，病因病機方面，諸多醫(yī)家見解不一。馮鍇等[20]認為腦的生理、病理狀態(tài)可以直接影響本病的發(fā)生、發(fā)展，亦可以通過其與“五神藏”的密切聯(lián)系，在本病的進程中發(fā)揮重要作用。徐玲提出“心-肝-腎-腦軸”病機假說，同時指出該假說的物質(zhì)基礎(chǔ)是精血，認為腎虛髓空、腎腦失濟是發(fā)病病機[21]。李霽[22]提出“髓海不足、腎氣虧虛”為多動癥的主要病機，腎陰不足為本，虛陽浮動、心肝火盛為標。閻兆君教授提出本病的基本病機為志不足，難以駕馭意魄，相衰意任魂越[23]。

張教授認為兒童具有臟氣不平、三臟不足的特點，每遇外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志失調(diào)及稟賦不足等，易出現(xiàn)臟腑陰陽失衡，陰失內(nèi)守，陽躁于外的病變。本病系由于陰靜不足，陰不制陽，陽動有余，陰陽失衡而導致的一組臨床綜合征。張教授認為本病的發(fā)生常以肝、脾為病變中心，且肝、脾屬中焦，為氣機升降之樞紐，強調(diào)肝失疏泄、脾失健運、氣機不暢，陰陽失衡則生情志病，臨證當辨肝病及脾、脾病及肝、肝脾互伐之別[24]。

2.1 肝病及脾

小兒“純陽”之體，肝常有余，易被情志所擾，如學業(yè)繁重、教養(yǎng)方式、家庭關(guān)系不和諧、離異等環(huán)境因素等，首先傷肝，失其常度，疏泄太過則急躁沖動，疏泄不及則情緒低落[25-27]；肝郁化火易多動、煩躁易激動、沖動任性；肝郁氣滯，氣血運行不暢而發(fā)神思渙散、不能自控；一則肝疏不暢則脾失健運；二則肝旺陽亢則橫逆攻伐脾土，阻礙脾胃之運化，致生痰濕；再則先天稟賦不足，腎精、腎陰虧虛，水不涵木，木亢侮土，出現(xiàn)肝腎陰虛證。

2.2 脾病及肝

小兒脾常不足，喂養(yǎng)不當、飲食失制則脾失健運，氣虛血少，脾失濡養(yǎng)出現(xiàn)精神不專注、做事有頭無尾；脾虛濕困，聚而生痰，濕熱、痰濁郁而化火，痰火擾心，出現(xiàn)多語多動、懊惱不眠；脾為至陰之臟而性靜，藏意，在志為思，思則氣結(jié)?！捌㈥柌蛔銊t思慮短少，脾陰不足則記憶多忘”憂思過多，氣機失調(diào)則心神不定、興趣多變、使人健忘；綜上脾土虧虛，肝木乘虛而入，以致土虛木乘證。另有脾虛日久，不能助養(yǎng)腎精，髓海失充，元神失藏，則動作遲鈍、學習困難。

2.3 肝脾互伐

肝脾互伐者可出現(xiàn)俱損之癥，如肝虛生風，脾虛木乘，“臟氣惟虛則累，實則不累”。肝之氣血陰陽的不足，無力行使對脾功能的促進作用，使脾受損而失常。可見肝虛累脾證、肝虛脾虛證[28-29]。

綜上，張教授認為本病系由于陰靜不足，陰不制陽，陽動有余，陰陽失衡而導致的一組臨床綜合征，以風、火、痰、瘀、虛最為多見，其基本病機主要由肝失疏泄、脾失健運、氣機不暢、陰陽失衡所致。

3 基于“肝脾一體”理論探討兒童多動癥的治則治法

對于本病的治療，浙派宣氏兒科分三期階梯補腎循序漸進，尤重和法[30]；王瀚東等[31]運用溫陽潛神法以引火歸元安浮越之陽；韓斐從心腎著手，瀉南補北，瀉火填精，交通心腎[32]；張教授基于小兒生理病理特點，認為治療本病當祛邪而不傷正，補虛而不礙胃為宜，將肝脾作為一個整體，治脾不忘肝，調(diào)肝不忘脾，肝脾同治，急則治標，緩則治本，標本兼治，以期達到中焦如衡、調(diào)理陰陽的狀態(tài)。

3.1 調(diào)肝之法

張教授強調(diào)本病治則重在調(diào)肝，依據(jù)本病不同的發(fā)病證候，制訂適當?shù)恼{(diào)肝之法，包括疏肝、平肝、清（瀉）肝、養(yǎng)肝、柔肝、鎮(zhèn)肝。疏肝法旨在調(diào)暢肝之疏泄，調(diào)理氣機，常用方劑如柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等；平肝法是針對肝之升發(fā)太過而定，平以降之、斂之，適用于肝陽化風、熱極生風及陰血不足而生風，常用方劑如天麻鉤藤飲、平肝潛陽湯、養(yǎng)血平肝散等；清（瀉）肝法旨在清瀉肝之火旺、濕熱，采用方劑如龍膽瀉肝湯、瀉青丸等；養(yǎng)肝法是針對肝虛證而言，養(yǎng)肝之氣、血、陰、陽，常用一貫煎；柔肝法旨在以柔克制剛燥，舒緩肝急，常用方劑如當歸芍藥散、芍藥甘草湯、補肝湯；鎮(zhèn)肝法是針對肝風內(nèi)動而定，滋陰潛陽，常用方劑如鎮(zhèn)肝熄風湯。

3.2 治脾之法

張教授認為治脾之法包括補脾、健脾、運脾、醒脾、扶（溫）脾、升脾、瀉脾。補脾法針對脾虛而言，虛則補之，以補脾氣為主，基本方劑如參苓白術(shù)散、四君子湯、歸脾湯；健脾法則針對病理產(chǎn)物而言，通過健運以清除障礙如濕邪、痰飲、食滯等，基本方劑如健脾丸、枳實消痞丸、苓桂術(shù)甘湯；運脾法強調(diào)“運”，取行、轉(zhuǎn)、旋、動之義，通過“運”以和胃、化濕、理氣、溫陽、益氣、養(yǎng)陰，常用方劑如異功散、益黃散；醒脾法強調(diào)以芳香化濁之品喚醒脾胃，宣暢氣機，常用方劑如醒脾散、藿香正氣散；扶脾法針對脾陽受損，溫煦失司，虛寒內(nèi)生之象，基本方劑如附子理中湯；升脾法謂升陽、升清、升舉之意，升降相因，燥濕相濟，常用方劑如補中益氣湯；瀉脾法針對脾蘊邪熱伏火而言，實則瀉之，基本方劑如清熱瀉脾散、瀉黃散。

4 驗案舉隅

患兒，男，7 歲。2021 年5 月10 日以“注意力不集中、好動不寧1 年”為主訴就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院兒科門診?；純杭覍俅鼋? 年患兒出現(xiàn)注意力不集中，好動不寧，上課不注意聽講，學習成績差，記憶力差，脾氣急躁易怒，食欲不振，大便調(diào)，偶爾遺尿。遂于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診就診，中醫(yī)診查：注意力渙散，好動不寧，面色萎黃，形體偏瘦，大便調(diào)，舌淡苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：注意力缺陷多動障礙。中醫(yī)診斷：多動癥（脾虛肝亢、肝脾不調(diào)）。處方：柴胡10 g、炒白芍10 g、麩炒枳實10 g、炒白術(shù)10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、醋香附10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、黨參10 g、炙甘草10 g、益智仁10 g、天麻10 g、鉤藤10 g。14劑，水煎服，每日1 劑，每劑濃煎為300 ml，分3 次口服。另囑患兒注意休息，清淡飲食，忌油膩辛辣刺激之物，盡量保持規(guī)律生活。囑患兒家屬注意保持其周圍環(huán)境的和諧，適時幫助引導患兒。

二診（2022 年5 月24 日）：家長代述服藥后多動不寧較前明顯好轉(zhuǎn)，面轉(zhuǎn)清潤，食納漸佳，大便調(diào)，服藥期間未見遺尿，上課仍有不注意聽講，精神不集中，舌淡苔薄白，脈弦。上方去天麻、鉤藤、石菖蒲，加五味子6 g、麥冬9 g。共14 劑。

三診（2022 年6 月7 日）：家長反映患兒上課能夠堅持聽講，保持安靜，回家后能夠按時完成作業(yè)，學習成績有所提升，苔薄潤，脈弦細。處方：柴胡10 g、炒白芍10 g、麩炒枳殼10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、黨參10 g、甘草10 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g、當歸10 g。共14 劑，2 個月后隨訪，未出現(xiàn)上述癥狀，且身高、體重均明顯增長。

按語：小兒臟氣不平，肝常有余，出現(xiàn)肝失疏泄、肝郁氣滯、肝郁化火及日久傷津，出現(xiàn)虛火內(nèi)動、水不涵木；脾常不足，出現(xiàn)脾失健運、脾虛濕困生痰及日久及腎，從而引發(fā)本病，出現(xiàn)注意缺陷、行為沖動、學習困難、活動過多等癥狀。究其本質(zhì)，肝失疏泄、脾失健運、陰陽失衡為重要病機，治當健脾平肝，調(diào)暢氣機，故選用四逆散合六君子湯為主方，隨癥加減。方中柴胡升散疏肝解郁，炒白芍柔肝養(yǎng)血，黨參甘補脾氣，白術(shù)健脾燥濕共為君藥；麩炒枳實理氣解郁散結(jié)，茯苓甘淡，健脾滲濕，法半夏長于燥濕化痰，和胃化痰；陳皮味辛行氣化滯、味苦燥濕、性溫為臣；佐以醋香附性辛、微苦，辛能通行，苦能疏泄，疏肝理氣，石菖蒲辛香醒脾開胃化濕濁，生龍骨、生牡蠣平肝潛陽、收斂固澀縮尿止遺，益智仁溫脾暖腎縮尿，天麻、鉤藤藥性和緩平肝陽、鎮(zhèn)肝風。炙甘草為佐使，補脾和中、調(diào)和諸藥；諸藥合用，疏肝、柔肝、平肝、鎮(zhèn)肝，補脾、健脾、醒脾、溫脾，兼益腎縮尿，以達機體氣機陰陽之平衡。二診去天麻、鉤藤、石菖蒲，恐傷其胃氣，加五味子、麥冬，取生脈散之意，五味子酸收，麥冬甘寒，與黨參配伍，補、潤、斂并用，使元氣得充，津氣得復。三診癥狀平穩(wěn)，取四逆散合四君子湯以健脾平肝，加焦山楂、焦六神曲消食行氣，當歸補血和血，顧護脾胃，以救其源。

5 小結(jié)

兒童多動癥癥狀變化多端，西醫(yī)藥物治療一定程度上能夠改善患者癥狀，但所產(chǎn)生的不良反應影響其廣泛應用，不易被患者接受。張教授運用中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從藏象生理機能、生理特性及生克制化關(guān)系上拓寬“肝脾一體”理論，強調(diào)肝失疏泄、脾失健運、陰陽失衡是本病發(fā)生的重要病機，以調(diào)肝與治脾為基本治療原則，針對不同病因病機、病理產(chǎn)物、證候特點合理運用恰當?shù)闹蝿t治法、組方用藥，在臨床應用廣泛，效果顯著，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，故將其經(jīng)驗整理總結(jié)，供臨床同仁薦讀。

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