國醫(yī)大師盧芳基于“血不利則為水”理論辨證論治特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗總結(jié)

戴錚澤 王暴魁 郭曉媛 孫 奇

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎病科，北京 100078；3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院國醫(yī)大師工作室，黑龍江哈爾濱 150076

特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是原發(fā)性腎小球病常見的病理類型，已成為終末期腎病的主要病因[1]。自2009—2018 年，IMN發(fā)病率由7.1%上升至22.7%，30%～50%的患者逐漸進展為終末期腎病，帶來沉重的社會及經(jīng)濟負擔[2-5]。IMN 的病因和發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學研究認為其涉及環(huán)境因素PM2.5、抗磷脂酶A2受體蛋白、細胞因子及基因等多個方面[6]。IMN 臨床實踐指南推薦主要的治療方案包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和利妥昔單抗的應用，但鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療后復發(fā)率較高，而利妥昔單抗長期效果尚不明確[7-8]。因此亟須探尋出一種有效且不良反應較少的治療方法。中醫(yī)藥治療IMN 取得了令人滿意的效果，延緩了腎臟病的發(fā)展進程[9]。

盧芳教授，第三屆國醫(yī)大師，第一批至第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學六十余載，重視辨病和辨證“雙辨結(jié)合”，各種治法靈活運用，處方藥味少而精，藥量大而周全，于臨床中診治IMN 獲效良多。筆者有幸跟診盧芳教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將盧芳教授基于“血不利則為水”理論辨證論治IMN 的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 “血不利則為水”理論沿革

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分?！盵10]其意在說明血、水、氣之間的密切關(guān)系，有醫(yī)家據(jù)此創(chuàng)活血利水法，為瘀血水腫的治療提供理論依據(jù)。后世醫(yī)家對此有不同見解，或認為“血不利”指血瘀，或認為“血不利”指陽氣不足而致血行不暢及血虛、血寒[11]。盧芳教授認為，“血不利”是對多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱，“則為水”指津液在體內(nèi)輸布代謝異常的病理狀態(tài)。

2 “血不利則為水”理論闡釋

《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……”《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”[12]血與津同屬陰液的范疇，皆由脾胃所運化的水谷精微化生，同具滋潤濡養(yǎng)的作用，可相互滋生、相互轉(zhuǎn)化。津液滲入脈中，與營氣不斷相合而化為赤血；脈內(nèi)之營血亦可外泌而化為津液。兩者通過氣化，于脈道內(nèi)外出入調(diào)和，相養(yǎng)相伴，共同維持機體水液平衡。津血生理同源互化，瘀水病理同病互損。《諸病源候論》中記載：“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變?yōu)樗[”及“經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，是對血水兼化同病的深入闡釋。盧芳教授認為，“血不利則為水”即各種因素引起血行不暢或血溢脈外，導致機體處于血瘀的病理狀態(tài)而產(chǎn)生瘀血，使津液代謝失常，積聚內(nèi)停為濕濁，形成濕瘀膠結(jié)的病理狀態(tài)。IMN 以高度水腫和高脂血癥為主要癥狀，盧芳教授基于“血不利則為水”理論，認為本病屬血水同病的范疇，治療當血水同治。

3 腎絡為IMN 的病位

盧芳教授認為IMN 的病位在“腎絡”。腎者水臟，為封藏之本，五臟陰陽之本，精之處也，主司臟腑氣化和津液代謝。腎精、腎氣及其分化的腎陰、腎陽在推動和調(diào)控臟腑氣化過程中起著極其重要的作用，而腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝過程。相關(guān)文獻表明，腎絡病變可引起腎體受損，導致腎臟疾病，是IMN 的主要病因[13]。“腎絡”作為絡脈的一部分，在腎臟中逐層細化，是最末端、最細小的脈絡，其結(jié)構(gòu)具有網(wǎng)狀分布、逐層細分的復雜性，有易瘀易滯的特點，即使輕微的“血不利”狀態(tài)也能引起血瘀，同時腎絡血瘀易形成且不易消除，致使腎絡血行不暢而成瘀血[14]?；谀I絡的特性，其瘀血難去，新血不生，腎絡瘀阻日久，腎臟失養(yǎng)、虛損，腎體失用，最終導致IMN 的發(fā)生、發(fā)展。

4 濕瘀膠結(jié)、內(nèi)阻腎絡為IMN 的核心病機

盧芳教授提出，濕瘀膠結(jié)，內(nèi)阻腎絡為IMN 的核心病機。腎絡具有細小迂回的特性，腎絡血行不暢，致腎體受損，易形成瘀血；腎主水，津液在體內(nèi)“出入升降”以腎氣為動力，若腎氣化失司，則津液輸布代謝障礙，聚水成濕，發(fā)為水腫；濕濁瘀血膠結(jié)，腎體虛損，乃使病生。

IMN 發(fā)病多與環(huán)境因素、基因和足細胞損傷有關(guān)，即外邪侵襲、先天稟賦不足和久病內(nèi)傷，致腎絡氣血運行不暢，凝結(jié)化瘀，日久腎臟虛損，蒸騰、氣化功能失用[6]?！澳I虛水無所主而妄行”，水運失其常道，不能正常隨經(jīng)循環(huán)，致使津液潴留或溢出脈外，形成周身水腫之象；瘀血阻絡，濕濁無外出之樞，積聚內(nèi)停而阻遏氣機，氣機不利，“升降出入”失常，又會引起腎絡血液運行不暢而致瘀血。正如《血證論》所云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水?！别鲎柩}，“血不利則為水”，誘發(fā)和加重水腫病情；反之，水腫日久，濕濁內(nèi)停，氣機不利，加之久病入絡，脈絡瘀阻，營血黏滯，致使瘀血進展加重，形成了瘀血-水腫-瘀血的病變環(huán)節(jié)，循環(huán)往復，加重病情。病變?nèi)站?，腎虛封藏失司，固攝無權(quán)，精微物質(zhì)下注膀胱，下陷外泄而見蛋白尿。因此，盧芳教授提出濕瘀膠結(jié)、內(nèi)阻腎絡為IMN 的核心病機，貫穿疾病的全過程。

5 辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄?jié)釣镮MN 的治療大法

盧芳教授針對IMN 濕瘀膠結(jié)、內(nèi)阻腎絡的核心病機，提出辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄?jié)釣楸静〉闹委熁敬蠓āＰ翝櫷ńj法由葉天士所創(chuàng)，“絡以辛為通”，意在借助辛味藥走竄入絡、橫行散結(jié)之性，達到通絡之效?！澳I苦燥，急食辛以潤之”，盧芳教授提出，IMN 病位在腎絡，非辛味不能達病所，治療當辛潤化瘀通絡，輔以體潤之藥物防耗氣傷陰。腎絡有易瘀易滯的特點，濕瘀膠結(jié)于腎絡，病變初期為瘕聚，日久終成癥積，損傷腎體，使腎用失司，治療當逐瘀消癥，取蟲類藥攻逐走竄之效，直達腎絡，破積消癥[15]。盧芳教授認為，若單純祛瘀，則因蓄水不出壓抑脈道，使腎絡血行阻滯，終致瘀血難消。須同時予利濕泄?jié)嶂?，使?jié)駶嶂皬亩阕咝?，血水同治，兩者兼施，方能達到瘀水并除之效[16]。

6 盧芳教授治療IMN 的用藥經(jīng)驗

6.1 辛潤通絡，免疫調(diào)節(jié)

6.1.1 當歸-青風藤 盧芳教授運用青風藤、當歸辛潤通絡、活血祛瘀。青風藤味苦、辛，具有通經(jīng)絡、利小便之功，屬藤類辛味藥，其形態(tài)與網(wǎng)狀分布、縱橫交錯的腎絡結(jié)構(gòu)相似，可直達病所，通腎絡之瘀滯，兼有利水消腫之效。當歸性辛溫質(zhì)潤，為補血活血要藥，《本草經(jīng)疏》載其“辛以散之潤之，溫以通之暢之”，既行活血化瘀之功，又奏滋潤濡養(yǎng)之效，緩中泄邪[14]。青風藤、當歸同為辛味藥，兩相配伍，辛潤通絡，養(yǎng)血活血，從而達到通絡而不傷陰血之效。

6.1.2 水蛭-土鱉蟲 盧芳教授治療IMN 主張水蛭、土鱉蟲配伍應用，破血逐瘀、通絡消癥。水蛭最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中云其“主逐惡血，瘀血……破血逐瘀……利水道”，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂其：“性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！睘槠浦痧鲅?。張錫純說：“凡破血藥多傷正氣?！北R芳教授認為，水蛭味咸，專入血分而絲毫不損氣分，使瘀血默消于無形。土鱉蟲，味咸，性寒，有破血逐瘀、消癥散結(jié)的功效，既能通血絡而破瘀，又兼有行血、和血之功[17]。水蛭、土鱉蟲同為蟲類藥，“無癥不至，無堅不破”，善走腎絡而搜邪剔絡，破血消癥、祛瘀通絡，使血行通暢，復氣機之“升降出入”[18]。相關(guān)研究表明，水蛭在治療難治性腎病綜合征時，有效緩解水腫、蛋白尿等癥狀，減輕激素副作用，降低疾病復發(fā)率[19]。相關(guān)文獻表明，土鱉蟲可以降脂，降低全血高切、低切黏度，明顯升高紅細胞沉降率，有效改善血流動力學[20]。

6.1.3 附子-大黃 盧芳教授運用附子辛潤通絡、溫陽散寒。附子，味辛，性溫，為通行十二經(jīng)純陽之要藥，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載：“主風寒咳逆邪氣，溫中……破癥堅，積聚，血瘕……”附子辛溫大熱，性善走，具有中溫脾陽、下溫腎陽之效，既溫脾腎以化水濕，又通脈絡以祛瘀血，除腎絡濕瘀膠結(jié)之態(tài)，以復腎用[21]。大黃，味苦，性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其可“破癥瘕積聚……推陳致新”，張仲景亦運用大黃破血攻積。附子溫陽通脈，補火助陽，大黃破血消積、逐瘀泄?jié)?，相關(guān)研究表明，兩者相配伍，寒熱并施，去性取用，具有辛潤通絡、緩下濕濁之功，泄實邪而不傷正，可起標本同治之效，在臨床治療蛋白尿取得不錯效果[22]。

6.1.4 積雪草-接骨木 盧芳教授運用積雪草清熱活血、利水降濁，接骨木活血化瘀、祛風利濕。積雪草，味苦、辛，性寒，具有活血療瘡、解毒消腫之功[23]。相關(guān)研究表明，積雪草在治療IMN 時能夠降低患者尿蛋白、血脂，具有利尿、調(diào)脂、抗凝和調(diào)節(jié)免疫的功能[24]。接骨木，味甘、苦，性平，《千金翼方》載其：“打傷痕血及產(chǎn)婦惡血，一切血不行或不止?！苯庸悄揪哂谢钛觥⒗[的功效，有研究表明，其抗血小板凝聚、抗血栓作用顯著，可以改善局部血液供應狀態(tài)，加快水腫的吸收[25]。盧芳教授主張積雪草、接骨木相配伍，專病專藥，輔助治療，既起到治療調(diào)節(jié)免疫功能的效果，又有效減輕激素治療引起的不良反應。

6.2 隨癥加減，對癥施治

盧芳教授注重辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)患者的癥狀，靈活加減用藥。水腫較甚者，予楮實子、防己、玉米須以利水消腫；大量蛋白尿者，加黃芪、地龍以益氣祛風；見血尿者，予白茅根、大薊、小薊以涼血止血；夜尿頻多者，予桑螵蛸、益智仁以固精縮尿；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子，清熱利濕止癢；腹脹者，予半夏、枳實以理氣寬中；咽痛不適者，加青果、玉蝴蝶，清熱解毒利咽；若全身乏力，酌情予仙鶴草以補虛強壯。

7 驗案舉隅

患者，男，66 歲，2018 年4 月5 日于哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，于外院住院治療。行腎臟穿刺示膜性腎?、衿?，服用激素及免疫抑制劑治療，效果不佳。40 d 后出院，診斷為腎病綜合征，Ⅰ期膜性腎病。出院后多方治療，服用中藥數(shù)十付，亦無好轉(zhuǎn)。今慕名前來求治?？滔掳Y見：眼瞼及雙下肢水腫，左下肢較甚，畏寒，周身乏力，偶有腰酸，納眠可，小便多泡沫，大便時溏。舌質(zhì)紫黯，多津，苔薄白，脈沉。輔助檢查如下，尿常規(guī)：紅細胞陰性，白細胞陰性，尿蛋白1.5 g/L；24 h 尿蛋白定量3.0 g（尿量不詳）；血漿蛋白中總蛋白55 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白30 g/L，血清總膽固醇7.77 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L。既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。中醫(yī)診斷：水腫病，濕瘀內(nèi)阻，脾腎陽虛證。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，Ⅰ期膜性腎病。治法：辛潤通絡、化瘀泄?jié)?、溫補脾腎。處方：青風藤20 g、當歸30 g、水蛭3 g（沖服）、土鱉蟲3 g（沖服）、炮附子12 g、酒大黃3 g、黃芪20 g、白術(shù)20 g、茯苓15 g、澤瀉15 g，積雪草15 g、炙甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚飯后30 min 溫服。調(diào)暢情志，保持心態(tài)平和，少思寡欲；低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制水量攝入；保持生活節(jié)律，日出而作，日落而息，保養(yǎng)精神。

二診（2018 年4 月13 日）：眼瞼浮腫不明顯，畏寒明顯緩解，偶有乏力，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量1.4 g（尿量1 900 ml）。處方：一診方改炮附子為9 g，加黨參、仙鶴草各15 g，繼服7劑。

三診（2018 年4 月21 日）：雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，按之輕度凹陷，畏寒消失，乏力減，食欲增，小便轉(zhuǎn)清，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量0.95 g（尿量2 000 ml）。處方：二診方改炮附子為6 g，改黃芪為30 g，去酒大黃，繼服7 劑。

四診（2018 年4 月29 日）：無明顯不適，眼瞼、雙下肢未見浮腫，按之不凹陷。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：24 h 尿蛋白定量0.63 g（尿量1 700 ml）。繼按前法治療，服14 劑以資鞏固。

患者服藥42 劑，諸癥消失，復查血漿蛋白、血膽固醇、尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量均正常。追訪1 年無復發(fā)。

按語：患者老年男性，年老體弱，脈道不利，氣血運行不暢，就診時血脂控制不佳，血液長期處于高凝狀態(tài)，黏稠而成“瘀”，瘀血阻于腎絡，腎臟失養(yǎng)，腎體虛損失用，封藏失司，精微不固而見蛋白尿，腰為腎之府，腎精流失則腰酸[14]。脾腎先后天相互資生，腎損及脾，腎虛則水無所主，脾虛則水濕不化，水液外溢于肌膚則為水腫，水液內(nèi)停則為濕濁，濕瘀膠結(jié)，內(nèi)阻腎絡，使病情進展加重。脾腎虧虛日久，損傷元陽，故見畏寒，周身乏力。舌質(zhì)紫黯，多津，苔薄白，脈沉均為濕瘀內(nèi)阻之象。故辨證為脾腎陽虛、濕瘀內(nèi)阻。治以辛潤通絡、化瘀泄?jié)帷匮a脾腎。方中青風藤辛潤通絡，水蛭破血逐瘀，通絡消癥，利用其性善走竄，除腎絡之瘀血癥積，共奏活血化瘀之效，二者為君藥；當歸活血化瘀，滋潤濡養(yǎng)，助青風藤辛潤通絡之效，防辛味藥耗氣傷陰，黃芪補中益氣，利尿消腫，茯苓、澤瀉通利小便，祛濕利水，共為臣藥；炮附子中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，助青風藤、當歸辛潤通絡之效，與酒大黃配伍溫下濕濁，小劑量大黃可活血通經(jīng)，助他藥藥效，增強活血化瘀之用，土鱉蟲逐瘀消癥，白術(shù)燥濕健脾，積雪草活血利濕，共為佐藥；炙甘草溫中補虛，調(diào)和眾藥，為使藥。二診寒邪漸祛，偶有乏力，炮附子減量以防過熱傷陰，予黨參、仙鶴草健脾益氣，補虛強壯。三診癥狀好轉(zhuǎn)，寒邪已除，藥性峻猛之品應中病即止，故去酒大黃，炮附子減量取其辛潤通絡逐水之效，以防耗氣傷陰，黃芪加量以強利水泄?jié)嶂?，相關(guān)研究表明，黃芪可有效改善尿蛋白滲出[26]。四診病情漸愈，恐病情反復，繼續(xù)服用14 劑鞏固療效，服藥1.5 個月后，患者癥狀明顯減輕，隨訪1 年其癥均未復發(fā)。縱觀全方，盧芳教授在辨病的基礎上結(jié)合腎絡的結(jié)構(gòu)特點，運用專病專藥，隨癥加減，標本兼顧，故屢獲良效。

8 小結(jié)

盧芳教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，主張濕瘀膠結(jié)、內(nèi)阻腎絡為IMN 的核心病機，提出辛潤通絡、逐瘀消癥、利濕泄?jié)徇@一治療大法應貫穿疾病始終，從引起“血不利”的各種病因入手，阻斷其發(fā)展為水腫或加重水腫的進程，扶正祛邪、標本兼顧。同時從腎絡獨有的結(jié)構(gòu)特點出發(fā)，運用辛潤通絡配伍溫里、瀉下藥物，使藥效直達病位，祛邪而不傷正氣，最后靈活運用專病專藥，隨癥加減。盧芳教授基于“血不利則為水”理論為IMN 的臨床治療提供了一條新思路。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。