鼻腸管與鼻胃管在重型創(chuàng)傷性腦損傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性比較的Meta分析

解利平，蘇 龍，李 強(qiáng)，張海平，林 濤

（西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710077）

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）病人具有高能量消耗，但常出現(xiàn)進(jìn)食不佳或進(jìn)食障礙，若營(yíng)養(yǎng)支持管理不善，臨床結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。因存在吞咽功能障礙與急性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致重型TBI 病人營(yíng)養(yǎng)管理難度進(jìn)一步增加[1]。進(jìn)食障礙、長(zhǎng)期高能量需求、高蛋白需求、高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、糖脂代謝紊亂、胃腸耐受性較差等均是重型TBI 病人的代謝特點(diǎn)[2-3]。國(guó)內(nèi)外指南推薦：TBI病人若無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食，應(yīng)該首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早恢復(fù)腸道功能，改善內(nèi)臟供血，從而促進(jìn)蛋白合成，降低血糖的升高[4-6]。鼻腸管（nasaljejunal tube，NJT）和鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養(yǎng)是目前臨床最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼方式，亦有多項(xiàng)研究比較NJT 與NGT 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型TBI 病人的安全性，但其結(jié)果不完全一致。目前兩種管飼方式在危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中孰優(yōu)孰劣尚不明確[7]?；诖?，本研究旨在通過(guò)對(duì)1950 年以來(lái)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)重型TBI病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta 分析，以期為重型TBI 病人實(shí)施最合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索1950 年1 月-2023 年8 月的相關(guān)文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：MEDLINE、Ovid、EMBase、Cochrane 圖書(shū)館，檢索關(guān)鍵詞為“nasogastric tube”“nasaljejunal tube”“enteral nutrition”“severe traumatic brain injury”。中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普、萬(wàn)方，檢索關(guān)鍵詞為“鼻胃管”“鼻腸管”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“重型創(chuàng)傷性腦損傷”。

1.2 分析對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：①TBI 病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用NJT 或NGT，且格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8 分。②有評(píng)價(jià)安全性的指標(biāo)比較數(shù)據(jù)，包括嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染，且以上指標(biāo)至少包含1 個(gè)。③連續(xù)性RCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NJT 與NGT 無(wú)直接對(duì)比數(shù)據(jù)。②各組例數(shù)≤10。③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議報(bào)道。④同一作者或同一單位重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、資料無(wú)法獲取的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 2 名研究員分別摘錄，并且在資料提取前，已討論決定提取內(nèi)容，包含：①病人一般特征：包括2組病例數(shù)；②嘔吐反流例數(shù)；③誤吸例數(shù)；④腹瀉例數(shù)；⑤消化道出血例數(shù)；⑥肺部感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review manager 5.4.1 對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料用比值比（OR）作為統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均計(jì)算95%可信區(qū)間，以95%CI表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為α=0.1。若P≥0.1，I2＜50%，說(shuō)明研究間存在同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性較大，采用敏感性分析，探究異質(zhì)性來(lái)源，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行亞組分析；若無(wú)法明確異質(zhì)性來(lái)源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)選用倒漏斗圖。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 位獨(dú)立的評(píng)價(jià)者采用紐卡斯?fàn)枺滋A質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）[8]評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。總分9 分，≥5 分是高質(zhì)量研究，＜5分是低質(zhì)量研究。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果（圖1） 初步檢出文獻(xiàn)252 篇，最終納入30 篇文獻(xiàn)[9-38]進(jìn)行Meta 分析，總計(jì)2952例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)（表1）本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：30篇均為高質(zhì)量文獻(xiàn)（NOS評(píng)分≥5分）。

表1 納入文獻(xiàn)資料的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 嘔吐反流率（圖2）： 22 項(xiàng)研究、合計(jì)2302 例病人[13-14，17-21，23-28，30-38]，兩組（NJT 與NGT）嘔吐反流率（異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型示：兩組嘔吐 反流率OR合并值 為0.21，95%CI為（0.16，0.28），兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖2 嘔吐反流率比較

2.3.2 誤吸率（圖3）： 17 項(xiàng)研究、合計(jì)1729 例病人[13，15-16，18-19，24-26，28-30，32-35，37-38]，兩組（NJT 與NGT）誤吸率（異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型示：兩 組 誤 吸 率OR合并值0.23，95%CI為（0.16，0.34），兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 誤吸率比較

2.3.3 腹瀉率（圖4）： 25 項(xiàng)研究、合計(jì)2583 例病人[11-19，21-29，32-38]，兩組（NJT 與NGT）腹瀉率（異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型示：兩組腹瀉率OR合并值為0.66，95%CI為（0.52，0.84），兩組結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖4 腹瀉率比較

2.3.4 消化道出血率（圖5）： 19 項(xiàng)研究、合計(jì)2151 例病人[12-14，17-19，21-22，24-25，27-28，31-32，34-38]，兩組（NJT 與NGT）消化道出血率（異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型示：兩組消化道出血率OR合并值為0.65，95%CI為（0.48，0.86），兩組結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖5 消化道出血率比較

2.3.5 肺部感染率（圖6）： 20 項(xiàng)研究、合計(jì)2142例 病 人[9-16，20-22，24-25，27-28，30，32-33，35，37]，兩 組（NJT 與NGT）的肺部感染率（異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型示：兩組肺部感染率OR合并值為0.30，95%CI為（0.23，0.40），兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖6 肺部感染率比較

2.4 研究偏倚分析 本研究納入的30 篇文獻(xiàn)，均NOS 評(píng)分≥5 分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，分別繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染發(fā)生率的漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，都位于可信區(qū)間內(nèi)，無(wú)明顯發(fā)表偏倚，Meta分析結(jié)果的可信度高。

3 討 論

TBI 病人由于內(nèi)源性分解代謝激素（如兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素）過(guò)度分泌，導(dǎo)致高代謝和高分解代謝的發(fā)生。這將導(dǎo)致高血糖、體重下降和能量消耗增加[39-40]。這些代謝變化可導(dǎo)致免疫抑制、增加感染易感性、升高病死率[41]。大約68%TBI病人在頭部損傷后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[42]。因此，安全有效的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于改善TBI 病人預(yù)后尤為重要，特別是重型TBI病人[43]。

為評(píng)價(jià)NJT 與NGT 在重型TBI 病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，本研究對(duì)1950 年后發(fā)表的比較NJT 與NGT 文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果表明：NJT 組病人的嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染均低于NGT 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因主要考慮以下3 點(diǎn)。首先，重型TBI病人由于不同程度顱內(nèi)壓增高與下丘腦功能紊亂，極易致胃蠕動(dòng)功能下降[44]，出現(xiàn)胃殘留量明顯增加，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)以及對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相對(duì)不耐受[45]，常伴有嘔吐、反流、誤吸等，大約50%病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[46]，這是NGT 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注造成嘔吐、反流、誤吸的重要原因。十二指腸和空腸的神經(jīng)支配與胃不同，而腸道功能相對(duì)影響較少，且NJT 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注與NGT 相比，遠(yuǎn)離咽喉和支氣管，加之有幽門(mén)和屈氏韌帶的作用，故嘔吐、反流、誤吸的發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較少[47]，可減少不耐受的發(fā)生率[48]。其次，腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因是腸道菌群失調(diào)[49]，研究顯示：NJT可提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道黏膜的吸收，病原體繁殖被有效抑制，并能避免腸源性感染及菌群移位的進(jìn)一步發(fā)生[50]，加之營(yíng)養(yǎng)液在腸內(nèi)還可刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加消化道黏膜血運(yùn)，減輕腸黏膜水腫，保持腸內(nèi)正常菌群分布，以防止出現(xiàn)腹瀉，并可以減少消化道出血的發(fā)生率[51-52]。最后，重型TBI 病人因咳嗽無(wú)力，胃內(nèi)容物嘔吐、反流導(dǎo)致的誤吸，是導(dǎo)致肺炎增加的重要原因[53-54]，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑從NGT 改為NJT 已被證明可減少反流[55]、肺炎[14,16,56]的發(fā)生率，主要考慮經(jīng)NJT喂養(yǎng)可減少危重病人的喂養(yǎng)不耐受[57]。

本研究的局限性主要包括：①本次納入的30篇文獻(xiàn)中，24 篇為中文，納入的英文文獻(xiàn)僅有6 篇，納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量在一定程度被降低。②本研究?jī)H將NJT 與NGT 進(jìn)行Meta 分析，納入研究的重型TBI程度、管飼開(kāi)始時(shí)間及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的不同，未進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，各種混雜因素在一定程度上會(huì)影響結(jié)果。因此，未來(lái)需設(shè)計(jì)多中心的RCT，為臨床決策提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述：NJT 在重型TBI 病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的總體安全性?xún)?yōu)于NGT，NJT 組嘔吐反流率、誤吸率、腹瀉率、消化道出血率、肺部感染率明顯低于NGT組。NJT 在重型TBI 病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)與NGT 相比，安全性更高。