減重術(shù)對(duì)肥胖患者血清尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作頻率影響的研究進(jìn)展

明揚(yáng) 閆禹 張寶玉

[摘要]?痛風(fēng)是由血清尿酸（serum?uric?acid，SUA）水平升高、尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)引發(fā)的一組異質(zhì)性疾病。肥胖是導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。減重術(shù)作為肥胖合并高尿酸血癥或痛風(fēng)患者的必要治療方法，對(duì)SUA水平有顯著影響。研究表明，減重術(shù)后短期內(nèi)患者可出現(xiàn)SUA一過性升高，但在長(zhǎng)期隨訪中SUA水平降低。本文就減重術(shù)對(duì)肥胖患者SUA水平和痛風(fēng)發(fā)作頻率影響的研究進(jìn)展及減重術(shù)引起術(shù)后SUA水平變化的可能機(jī)制予以綜述。

[關(guān)鍵詞]?減重術(shù)；肥胖癥；血清尿酸；痛風(fēng)

[中圖分類號(hào)]?R589.7??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.027

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起的血清尿酸（serum?uric?acid，SUA）水平升高，形成單鈉尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)的一組異質(zhì)性疾病。在中國(guó)，高尿酸血癥的發(fā)病率為13.3%，合并痛風(fēng)的發(fā)病率為1.1%[1]。肥胖是痛風(fēng)發(fā)病最常見的危險(xiǎn)因素[2]；53%的痛風(fēng)患者患有肥胖癥[3]。減重術(shù)是肥胖合并高尿酸血癥或痛風(fēng)患者必要的治療方法，是肥胖患者實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性和持續(xù)性減重的最有效方式[4]。本文就減重術(shù)對(duì)肥胖患者SUA水平和痛風(fēng)發(fā)作頻率影響的研究進(jìn)展予以綜述。

1??SUA水平升高對(duì)機(jī)體的影響

痛風(fēng)發(fā)作與SUA水平升高密切相關(guān)，SUA水平升高到一定程度即形成高尿酸血癥。高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，男性患者非同日2次空腹SUA水平>420μmol/L，女性患者非同日2次空腹SUA水平>360μmol/L。高尿酸血癥是痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)，SUA水平升高到一定程度可導(dǎo)致單鈉尿酸鹽結(jié)晶并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)并破壞組織，引發(fā)痛風(fēng)[1]。單鈉尿酸鹽晶體長(zhǎng)期沉積可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷等[2]。多項(xiàng)研究表明，高尿酸血癥與肥胖、代謝綜合征、脂肪肝、慢性腎臟病、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。

2??減重術(shù)對(duì)SUA水平和高尿酸血癥發(fā)病率的影響

減重術(shù)主要包括空腸-回腸搭橋術(shù)、垂直束帶胃成形術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、胰膽管分流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)、Roux-en-Y胃搭橋術(shù)、袖狀胃切除術(shù)等[5]。此外，減重術(shù)還可與其他手術(shù)合并，如袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合空腸-空腸搭橋術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)等。研究表明不同手術(shù)術(shù)式對(duì)肥胖合并高尿酸血癥患者在長(zhǎng)期隨訪中均有降尿酸作用。應(yīng)該注意的是，大多數(shù)高尿酸血癥患者并沒有痛風(fēng)，但升高的SUA水平仍會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.1??減重術(shù)對(duì)SUA水平的影響

多項(xiàng)研究表明，減重術(shù)可對(duì)患者的SUA水平產(chǎn)生影響，與術(shù)前SUA水平相比，術(shù)后7d～1個(gè)月患者會(huì)出現(xiàn)SUA水平一過性升高，之后逐漸下降且顯著低于術(shù)前水平[6-13]。一項(xiàng)Meta分析研究表明，接受減重術(shù)的患者SUA水平在術(shù)后3個(gè)月～3年持續(xù)降低[6]。García-Prieto等[14]研究證實(shí)SUA水平降低的程度與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。Xu等[7]對(duì)165例高尿酸血癥患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后1d?SUA水平顯著降低，隨后SUA水平升高，在1個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值；患者的性別、術(shù)前腎小球?yàn)V過率、糖化血紅蛋白和鋅離子水平是影響術(shù)后短期SUA水平變化的獨(dú)立因素。一項(xiàng)短期的前瞻性研究對(duì)34例減重術(shù)后患者的SUA水平進(jìn)行隨訪，與術(shù)前SUA水平（未達(dá)到高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）相比，術(shù)后1周時(shí)患者SUA水平升高近1倍，并在3個(gè)月、6個(gè)月隨訪中逐漸下降，6個(gè)月時(shí)低于術(shù)前[9]。Wojciak等[10]研究表明，患者SUA水平在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)呈下降趨勢(shì)，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)反彈，但均低于術(shù)前。Liu等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后SUA水平變化具有性別差異，男性患者SUA水平持續(xù)下降，女性患者在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)有所上升，但均低于術(shù)后3個(gè)月時(shí)的SUA水平。

多項(xiàng)研究表明，減重術(shù)后SUA水平在1年的隨訪中顯著降低[4，13-16]。Hung等[4]觀察腎功能對(duì)減重術(shù)前后SUA水平的影響，發(fā)現(xiàn)腎功能未受損組患者術(shù)后SUA水平顯著降低，而腎功能受損組患者手術(shù)前后SUA水平無顯著差異；術(shù)后SUA下降水平與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)。Zhu等[15]分析認(rèn)為，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后SUA水平與性激素變化相關(guān)，血清總睪酮和性激素結(jié)合球蛋白水平的增加與SUA的減少顯著相關(guān)。

2.2??減重術(shù)對(duì)高尿酸血癥發(fā)病率的影響

多項(xiàng)研究表明，高尿酸血癥的發(fā)病率在減重術(shù)后持續(xù)降低[6，12，17]。Maglio等[17]對(duì)1982例垂直束帶胃成形術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后高尿酸血癥發(fā)病率下降，這種下降可持續(xù)至18.8年。Katsogridaki等[18]將85例患者分為術(shù)前高尿酸血癥組和術(shù)前無高尿酸血癥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月時(shí)，術(shù)前高尿酸血癥組中僅46.2%的患者術(shù)后仍存在高尿酸血癥；在術(shù)前無高尿酸血癥組中，6.8%的患者在術(shù)后出現(xiàn)高尿酸血癥。

3??減重術(shù)影響SUA水平的作用機(jī)制

綜合以上信息，減重術(shù)對(duì)術(shù)后SUA水平的影響可概括為：減重術(shù)后1d，SUA水平顯著降低；術(shù)后短期（1周～1個(gè)月）內(nèi)SUA水平急劇升高；長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）SUA水平顯著降低。有研究認(rèn)為術(shù)后1d?SUA水平顯著降低為腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，也可能是胃組織釋放嘌呤的結(jié)果[19]。

3.1??短期隨訪SUA水平升高機(jī)制

導(dǎo)致減重術(shù)后短期內(nèi)SUA水平升高的機(jī)制：①分解代謝狀態(tài)。禁食引起的饑餓狀態(tài)使機(jī)體所需能源從葡萄糖向脂肪轉(zhuǎn)變。在脂肪分解代謝過程中，易產(chǎn)生酮體，從而引發(fā)輕度酮癥酸中毒，即輕度代謝性酸中毒。推測(cè)術(shù)后SUA水平升高是酮酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管運(yùn)輸導(dǎo)致尿酸腎排泄減少的結(jié)果[20]。②脫水?？紤]到患者術(shù)后早期難以維持水合作用。機(jī)體脫水時(shí)，抗利尿激素釋放增加，進(jìn)而促進(jìn)腎小管的重吸收作用，尿量減少，SUA水平升高，從而導(dǎo)致單鈉尿酸鹽的形成[10]。單鈉尿酸鹽對(duì)腎小管具有潛在促炎作用，高水平非結(jié)晶尿酸也可誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞炎癥和表型轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致腎小管損傷和纖維化[21]。高尿酸血癥可增加慢性腎臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③組織缺氧。組織缺氧可導(dǎo)致三磷酸腺苷的消耗，并激活嘌呤核苷酸降解途徑，生成尿酸。SUA水平升高可反映細(xì)胞的損傷，高尿酸血癥代表三磷酸腺苷大量且潛在的不可逆下降[22]。此外，腎功能不全、兒茶酚胺等均可通過影響尿酸排泄使SUA水平升高。

3.2??長(zhǎng)期隨訪SUA水平降低機(jī)制

作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，SUA可直接誘導(dǎo)胰島素抵抗和肝細(xì)胞脂肪堆積[23]。高尿酸血癥與2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病密切相關(guān)。胰島素抵抗被認(rèn)為是非酒精性脂肪性肝病的致病因素[23]。研究表明非酒精性脂肪性肝病可顯著增加高尿酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.2.1??尿酸與胰島素抵抗??有證據(jù)表明高SUA水平可損傷胰島β細(xì)胞。尿酸可通過激活胰島β細(xì)胞中的核因子κB/誘導(dǎo)型一氧化氮合酶/一氧化氮（nitric?oxide，NO）信號(hào)通路使細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO。過量的NO可減少胰島素分泌并誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞凋亡。尿酸還通過活性氧/AMP活化蛋白激酶/胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular?signal-regulated?kinase，ERK）信號(hào)通路激活ERK，誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞凋亡。此外，尿酸促進(jìn)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、CXC基序趨化因子配體1的產(chǎn)生，引起炎癥反應(yīng)，損傷胰島β細(xì)胞[24]。肥胖患者的脂肪胰島素抵抗先于肝臟胰島素抵抗或全身胰島素抵抗。內(nèi)臟脂肪胰島素抵抗過多引起的代償性高胰島素血癥可降低尿酸的腎清除率，內(nèi)臟脂肪組織更強(qiáng)的脂肪分解可增加游離脂肪酸流向肝臟的流量，加速肝臟中的新生脂肪生成。在此過程中，對(duì)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的需求增加伴隨著激活的戊糖磷酸途徑和嘌呤合成。因此，上述過程導(dǎo)致肝臟尿酸生成的加速，從而導(dǎo)致SUA升高[25]。

3.2.2??尿酸與非酒精性脂肪性肝病??尿酸可誘導(dǎo)肝臟脂肪變性，這是由含有核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白（nucleotide-binding?oligomerization?domain-?like?receptor?protein?3，NLRP3）的NOD樣受體家族pyrin結(jié)構(gòu)域的激活所介導(dǎo)的[26]。越來越多的證據(jù)表明，NLRP3的激活是各種急慢性肝病的重要驅(qū)動(dòng)因素。非酒精性脂肪性肝炎患者血清中胱天蛋白酶-1（cysteinyl?aspartate?specific?proteinase-1，caspase-1）活性在肝細(xì)胞水腫、炎癥和纖維化存在時(shí)顯著升高，而caspase-1活性依賴于NLRP3被激活時(shí)焦亡細(xì)胞和炎癥小體低聚物的釋放[27]。

此外，SUA可通過肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和醛糖還原酶活化并誘導(dǎo)肝臟中的脂肪堆積[26]。尿酸可通過增加超氧化物的形成抑制烏頭酸酶，促進(jìn)三羧酸循環(huán)中檸檬酸鹽的積累，檸檬酸鹽轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A用于脂肪生成。尿酸是激活活化T細(xì)胞核因子的擴(kuò)增因子，T細(xì)胞在炎癥調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，并通過多元醇途徑上調(diào)醛糖還原酶，導(dǎo)致肝脂肪變性[28]。

4??減重術(shù)對(duì)患者痛風(fēng)發(fā)作頻率的影響

體質(zhì)量減少可降低肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量減少>3.5kg可對(duì)痛風(fēng)發(fā)作產(chǎn)生有益影響[29]。多項(xiàng)研究表明，減重術(shù)后痛風(fēng)的發(fā)作頻率在短期隨訪（1周～1個(gè)月）中升高，但在長(zhǎng)期隨訪（1年以上）中降低，其降低痛風(fēng)發(fā)作可持續(xù)至術(shù)后26年[10，16-18]。這些結(jié)果均與SUA水平變化相對(duì)應(yīng)。對(duì)減重術(shù)影響痛風(fēng)發(fā)作頻率的機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的是SUA水平的劇烈變化，而不是絕對(duì)水平[29]；也有人認(rèn)為這是大手術(shù)相關(guān)腎功能障礙、禁食或快速減肥導(dǎo)致的分解代謝狀態(tài)所致。

5??小結(jié)與展望

綜上所述，運(yùn)用減重術(shù)治療肥胖合并高尿酸血癥或痛風(fēng)患者，術(shù)后短期SUA水平急劇升高，其機(jī)制主要包括分解代謝狀態(tài)、脫水和組織缺氧等。但在長(zhǎng)期隨訪中，減重術(shù)對(duì)降低SUA水平有顯著作用，主要與胰島素抵抗改善、非酒精性脂肪性肝病緩解及飲食改變等有關(guān)。除本文提到的減重術(shù)術(shù)式以外，近年來出現(xiàn)許多新的手術(shù)術(shù)式，如胃內(nèi)球囊、胃抽吸術(shù)、內(nèi)鏡下胃電刺激術(shù)等[30]。關(guān)于不同術(shù)式降低SUA的效果是否存在差異，還需要更多、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究進(jìn)行比較驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì).?高尿酸血癥和痛風(fēng)病證結(jié)合診療指南（2021-01-20）[J].?世界中醫(yī)藥，?2021，?16（2）：?183–189.

[2] KUO?C?F，?GRAINGE?M?J，?ZHANG?W，?et?al.?Global?epidemiology?of?gout：?Prevalence，?incidence?and?risk?factors[J].?Nat?Rev?Rheumatol，?2015，?11（11）：?649–662.

[3] DALBETH?N，?MERRIMAN?T?R，?STAMP?L?K.?Gout[J].?Lancet，?2016，?388（10055）：?2039–2052.

[4] HUNG?K?C，?HO?C?N，?CHEN?I?W，?et?al.?Impact?of?serum?uric?acid?on?renal?function?after?bariatric?surgery：?A?retrospective?study[J].?Surg?Obes?Relat?Dis，?2020，?16（2）：?288–295.

[5] BUCHWALD?H.?The?evolution?of?metabolic/bariatric?surgery[J].?Obes?Surg，?2014，?24（8）：?1126–1135.

[6] YEO?C，?KAUSHAL?S，?LIM?B，?et?al.?Impact?of?bariatric?surgery?on?serum?uric?acid?levels?and?the?incidence?of?gout-A?Meta-analysis[J].?Obes?Rev，?2019，?20（12）：?1759–1770.

[7] XU?C，?WEN?J，?YANG?H，?et?al.?Factors?influencing?early?serum?uric?acid?fluctuation?after?bariatric?surgery?in?patients?with?hyperuricemia[J].?Obes?Surg，?2021，?31（10）：?4356–4362.

[8] LU?J，?BAI?Z，?CHEN?Y，?et?al.?Effects?of?bariatric?surgery?on?serum?uric?acid?in?people?with?obesity?with?or?without?hyperuricaemia?and?gout：?A?retrospective?analysis[J].?Rheumatology?（Oxford），?2021，?60（8）：?3628–3634.

[9] LI?M，?LIU?Y，?ZENG?N，?et?al.?Alterations?in?the?serum?urate?concentrations?after?bariatric?surgery：?A?short-term?prospective?observational?study[J].?Obes?Surg，?2021，?31（4）：?1688–1695.

[10] WOJCIAK?P?A，?PAW?USZEWICZ?P，?DIEMIESZCZYK?I，?et?al.?Laparoscopic?sleeve?gastrectomy：?A?study?of?efficiency?in?treatment?of?metabolic?syndrome?components，?comorbidities?and?influence?on?certain?biochemical?markers[J].?Wideochir?Inne?Tech?Maloinwazyjne，?2020，?15（1）：?136–147.

[11] DILIMULATI?D，?DU?L，?HUANG?X，?et?al.?Serum?fibrinogen-like?protein?1?levels?in?obese?patients?before?and?after?laparoscopic?sleeve?gastrectomy：?A?six-month?longitudinal?study[J].?Diabetes?Metab?Syndr?Obes，?2022，?15：?2511–2520.

[12] LIU?W，?ZHANG?H，?HAN?X，?et?al.?Uric?acid?level?changes?after?bariatric?surgery?in?obese?subjects?with?type?2?diabetes?mellitus[J].?Ann?Transl?Med，?2019，?7（14）：?332.

[13] NONINO?C?B，?OLIVEIRA?B?A?P，?CHAVES?R?C?P，?et?al.?Is?there?any?change?in?phenotypic?characteristics?comparing?5?to?10?years?of?follow-up?in?obese?patients?undergoing?Roux-en-Y?gastric?bypass？[J].?Arq?Bras?Cir?Dig ，?2019，?32（3）：?e1453.

[14] GARC?A-PRIETO?C?F，?GIL-ORTEGA?M，?VEGA-?MART?N?E，?et?al.?Beneficial?effect?of?bariatric?surgery?on?abnormal?MMP-9?and?AMPK?activities：?Potential?markers?of?obesity-related?CV?risk[J].?Front?Physiol，?2019，?10：?553.

[15] ZHU?C，?ZHANG?Y，?ZHANG?L，?et?al.?Changes?in?sex?hormones?after?laparoscopic?sleeve?gastrectomy?in?Chinese?obese?men：?A?12-month?follow-up[J].?Obes?Surg，?2019，?29（3）：?869–877.

[16] SCHIAVO?L，?FAVR??G，?PILONE?V，?et?al.?Low-purine?diet?is?more?effective?than?normal-purine?diet?in?reducing?the?risk?of?gouty?attacks?after?sleeve?gastrectomy?in?patients?suffering?of?gout?before?surgery：?A?retrospective?study[J].?Obes?Surg，?2018，?28（5）：?1263–1270.

[17] MAGLIO?C，?PELTONEN?M，?NEOVIUS?M，?et?al.?Effects?of?bariatric?surgery?on?gout?incidence?in?the?Swedish?obese?subjects?study：?A?non-randomised，?prospective，?controlled?intervention?trial[J].?Ann?Rheum?Dis，?2017，?76（4）：?688–693.

[18] KATSOGRIDAKI?G，?TZOVARAS?G，?SIOKA?E，?et?al.?Hyperuricemia?and?acute?gout?after?laparoscopic?sleeve?gastrectomy[J].?Clin?Obes，?2019，?9（2）：?e12296.

[19] ANTOZZI?P，?SOTO?F，?ARIAS?F，?et?al.?Development?of?acute?gouty?attack?in?the?morbidly?obese?population?after?bariatric?surgery[J].?Obes?Surg，?2005，?15（3）：?405–407.

[20] PAHL?M?V，?VAZIRI?N?D，?AKBARPOUR?F，?et?al.?Effect?of?rapid?weight?loss?with?supplemented?fasting?on?serum?electrolytes，?lipids，?and?blood?pressure[J].?J?Natl?Med?Assoc，?1988，?80（7）：?803–809.

[21] RONCAL-JIMENEZ?C，?GARC?A-TRABANINO?R，?BARREGARD?L，?et?al.?Heat?stress?nephropathy?from?exercise-induced?uric?acid?crystalluria：?A?perspective?on?mesoamerican?nephropathy[J].?Am?J?Kidney?Dis，?2016，?67（1）：?20–30.

[22] WOOLLISCROFT?J?O，?COLFER?H，?FOX?I?H.?Hyperuricemia?in?acute?illness：?A?poor?prognostic?sign[J].?Am?J?Med，?1982，?72（1）：?58–62.

[23] WAN?X，?XU?C，?LIN?Y，?et?al.?Uric?acid?regulates?hepatic?steatosis?and?insulin?resistance?through?the?NLRP3?inflammasome-dependent?mechanism[J].?J?Hepatol，?2016，?64（4）：?925–932.

[24] GHASEMI?A.?Uric?acid-induced?pancreatic?β-cell?dysfunction[J].?BMC?Endocr?Disord，?2021，?21（1）：?24.

[25] SUN?H，?CHANG?X，?BIAN?N，?et?al.?Adipose?tissue?insulin?resistance?is?positively?associated?with?serum?uric?acid?levels?and?hyperuricemia?in?northern?Chinese?adults[J].?Front?Endocrinol?（Lausanne），?2022，?13：?835154.

[26] WANG?M，?WANG?M，?ZHANG?R，?et?al.?A?combined?association?of?serum?uric?acid，?alanine?aminotransferase?and?waist?circumference?with?non-alcoholic?fatty?liver?disease：?A?community-based?study[J].?Peer?J，?2022，?10：?e13022.

[27] GAUL?S，?LESZCZYNSKA?A，?ALEGRE?F，?et?al.?Hepatocyte?pyroptosis?and?release?of?inflammasome?particles?induce?stellate?cell?activation?and?liver?fibrosis[J].?J?Hepatol，?2021，?74（1）：?156–167.

[28] MURIEL?P，?L?PEZ-S?NCHEZ?P，?RAMOS-TOVAR?E.?Fructose?and?the?Liver[J].?Int?J?Mol?Sci，?2021，?22（13）：?6969.

[29] NIELSEN?S?M，?BARTELS?E?M，?HENRIKSEN?M，?et?al.?Weight?loss?for?overweight?and?obese?individuals?with?gout：?A?systematic?review?of?longitudinal?studies[J].?Ann?Rheum?Dis，?2017，?76（11）：?1870–1882.

[30] 劉毓，?楊豪俊，?湯黎明，?等.?內(nèi)鏡下減重手術(shù)的研究進(jìn)展[J].?實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，?2022，?26（22）：?139–143.

（收稿日期：2023–05–08）

（修回日期：2024–04–13）