標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程在產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李之岳 盧丹

[摘要]?目的?探討標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)科高級(jí)生命支持（advanced?life?support?in?obstetrics，ALSO）課程應(yīng)用于產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。方法?選取2021年1月至2022年12月在蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師60人為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各30人，觀察組實(shí)施ALSO教學(xué)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)。比較兩組學(xué)員的理論考核成績(jī)、操作技能直接觀察評(píng)估（direct?observation?of?procedural?skill，DOPS）量表評(píng)分、迷你臨床演練評(píng)估（mini?clinical?drill?evaluation，Mini-CEX）量表評(píng)分。結(jié)果?觀察組學(xué)員的理論考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組學(xué)員DOPS量表中的操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)止痛、操作技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、必要時(shí)尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組學(xué)員Mini-CEX量表中的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?ALSO教學(xué)應(yīng)用于產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)可獲得良好效果，具有深入研究及拓展應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]?產(chǎn)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；ALSO教學(xué)；技能操作

[中圖分類號(hào)]?R192.3????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.021

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)務(wù)人員的必由之路[1]。婦產(chǎn)科學(xué)，尤其是產(chǎn)科學(xué)，具有風(fēng)險(xiǎn)較大、病情緊急、綜合性強(qiáng)等特點(diǎn)，因此在從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格的產(chǎn)科臨床醫(yī)師這一過(guò)程中，住培發(fā)揮著十分重要的作用[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式仍以課堂理論講解為主，學(xué)員為被動(dòng)接受者，不利于其提升臨床問(wèn)題分析能力及實(shí)踐能力[3]。標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)科高級(jí)生命支持（advanced?life?support?in?obstetrics，ALSO）課程是一個(gè)以臨床為基礎(chǔ)的、跨專業(yè)的、多學(xué)科的教育性項(xiàng)目，旨在通過(guò)國(guó)際產(chǎn)科最新知識(shí)及技能的訓(xùn)練，促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)，運(yùn)用合理的方法有效處理產(chǎn)科危、重、急癥，并使產(chǎn)科操作標(biāo)準(zhǔn)化，最終達(dá)到提高產(chǎn)科診療質(zhì)量的目的[4]。本研究結(jié)合住培教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和困惑，探索標(biāo)準(zhǔn)化ALSO課程對(duì)產(chǎn)科住培的影響，為住培的進(jìn)一步深入研究提供參考與借鑒。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月在蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師60人為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各30人，兩組學(xué)員培訓(xùn)前均無(wú)工作經(jīng)驗(yàn)。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、住培年級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2??研究方法

1.2.1??對(duì)照組??采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。以婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱為依據(jù)，帶教老師通過(guò)板書(shū)、教具、多媒體等演示所選教學(xué)內(nèi)容理論知識(shí)，再帶領(lǐng)學(xué)員在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行技能示范，包括查體、病史問(wèn)詢等，示范完畢后學(xué)員自行練習(xí)。

1.2.2??觀察組??采用ALSO教學(xué)模式，課程分為理論課和操作實(shí)踐部分，包括必要的教學(xué)大綱閱讀及講座，每一章的內(nèi)容都有幻燈片演示和實(shí)踐操作。以肩難產(chǎn)為例介紹ALSO教學(xué)流程。①教師向?qū)W員介紹課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)，包括認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素、肩難產(chǎn)的識(shí)別、使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)等。②教師應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理：H（help：尋求幫助）、E（evaluate?for?episiotomy：評(píng)估是否需要會(huì)陰切開(kāi)）、L（legs：產(chǎn)婦抬高腿）、P（pressure：恥骨加壓）、E（enter?the?vagina：手進(jìn)入陰道操作）、R（remove?the?posterior?arm：牽后臂娩后肩法）、R（roll?the?patient：翻轉(zhuǎn)患者）[5]。③設(shè)置臨床情景，由學(xué)員在模擬人身上進(jìn)行實(shí)際演練。???④學(xué)員根據(jù)記錄內(nèi)容對(duì)處理過(guò)程進(jìn)行回顧，隨后由教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出學(xué)員在實(shí)踐中的優(yōu)點(diǎn)與不足之處，并回答學(xué)員所提出的疑問(wèn)，進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

兩組學(xué)員在接受培訓(xùn)期間的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)一致，均為每周1次，每次120min，總教學(xué)周期為3個(gè)月。所有培訓(xùn)教師均具有住培教師資格證及3年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，且均參加過(guò)ASLO教程導(dǎo)師培訓(xùn)課程。

1.3??評(píng)價(jià)方法

培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)學(xué)員的產(chǎn)科理論知識(shí)、相應(yīng)的實(shí)踐技能進(jìn)行考核。①產(chǎn)科理論考核：由帶教老師組成出題組編寫(xiě)理論考核試卷，考核應(yīng)體現(xiàn)以臨床實(shí)際為中心的理念，采用線下閉卷方式開(kāi)展，滿分100分，分值越高掌握程度越好。②產(chǎn)科技能考核：采用操作技能直接觀察評(píng)估（direct?observation?of?procedural?skill，DOPS）量表進(jìn)行單項(xiàng)操作考核，迷你臨床演練評(píng)估（mini?clinical?drill?evaluation，Mini-CEX）量表進(jìn)行臨床綜合能力考核[6-7]。DOPS量表涵蓋適應(yīng)證掌握、知情同意、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)止痛、操作技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、必要時(shí)尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)共11項(xiàng)內(nèi)容。Mini-CEX量表包括病史采集、體格檢查、組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、健康宣教、溝通能力、臨床綜合能力共9項(xiàng)內(nèi)容。兩個(gè)量表均采用9分3等級(jí)表進(jìn)行評(píng)估：7～9分為優(yōu)秀，4～6分為合格，1～3分為待提高。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組學(xué)員的一般資料比較

兩組學(xué)員的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組學(xué)員的理論考核成績(jī)比較

觀察組學(xué)員的理論考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組[（92.4±2.7）分?vs.?（83.6?±3.2）分，t=3.012，P=0.002]。

2.3??兩組學(xué)員的DOPS評(píng)分比較

觀察組學(xué)員的DOPS考核成績(jī)，除了適應(yīng)證掌握和知情同意外，其余各項(xiàng)目評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4??兩組學(xué)員的Mini-CEX評(píng)分比較

觀察組學(xué)員的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

3.1??產(chǎn)科住培工作的現(xiàn)狀和需求

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要階段，只有當(dāng)住院醫(yī)師掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的實(shí)踐技能與充足的經(jīng)驗(yàn)后，才能真正進(jìn)入臨床獨(dú)立工作[8]。產(chǎn)科具有臨床變化快、病情綜合性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)實(shí)踐性、操作性要求極高。因此，培養(yǎng)產(chǎn)科住院醫(yī)師的臨床思維能力與技能操作能力尤為重要[9]。傳統(tǒng)教學(xué)模式以帶教老師在臨床工作中講授為主，多為灌輸式，學(xué)員處于被動(dòng)接受狀態(tài)，很難將理論與實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)課程多側(cè)重于單項(xiàng)基本操作技能培訓(xùn)，缺少對(duì)學(xué)員隨機(jī)應(yīng)變的臨床能力的綜合培養(yǎng)[10]。因此，探索新的產(chǎn)科住培教學(xué)體系，更高效、靈活地達(dá)到教學(xué)目的，對(duì)提高產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2??ALSO課程在產(chǎn)科住培教學(xué)中的設(shè)計(jì)和實(shí)施

ALSO課程最早于1991年由美國(guó)James?R?Dames創(chuàng)建，于2002年引入中國(guó)。ALSO培訓(xùn)是提高產(chǎn)科專業(yè)人員技能的重要途徑，ALSO課程注重理論和實(shí)踐教學(xué)的結(jié)合，與一般教學(xué)模式不同，課程強(qiáng)調(diào)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的模擬實(shí)操訓(xùn)練，關(guān)注學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，通過(guò)手把手的模型教學(xué)活動(dòng)使學(xué)員掌握處理產(chǎn)科問(wèn)題的相關(guān)技術(shù)，幫助臨床工作者運(yùn)用合理的方法有效處理產(chǎn)科危、重、急癥[11]。本研究顯示，接受ALSO教學(xué)的觀察組學(xué)員，在理論考核、DOPS量表中的操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)止痛、操作技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、必要時(shí)尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)及Mini-CEX量表中的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力均顯著高于接受傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組學(xué)員。在培訓(xùn)內(nèi)容上，課程涵蓋孕晚期陰道出血的診治、電子胎心監(jiān)護(hù)解讀、臍帶脫垂的應(yīng)急處理、肩難產(chǎn)的急救處理、孕產(chǎn)婦復(fù)蘇等。整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程呈現(xiàn)出多系統(tǒng)交叉，將眾多知識(shí)點(diǎn)與技能融入實(shí)際臨床場(chǎng)景。對(duì)產(chǎn)科住院醫(yī)師而言，他們已完成本科階段所有理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，在進(jìn)入培訓(xùn)基地后，隨時(shí)都可能遭遇驟變的病情，而因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的缺乏，他們常常不能作出及時(shí)、有效的臨床處置，因此，在此階段開(kāi)展ALSO課程培訓(xùn)是一個(gè)合適的時(shí)機(jī)。從培訓(xùn)實(shí)際開(kāi)展的情況來(lái)看，學(xué)員與教師、學(xué)員與學(xué)員之間互動(dòng)積極，大膽提出困惑，反復(fù)操作練習(xí)，表現(xiàn)出極大的學(xué)習(xí)熱情與興趣；從培訓(xùn)效果來(lái)看，無(wú)論是理論還是實(shí)踐，收獲十分巨大，學(xué)員們普遍認(rèn)為臨床思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力明顯提高。ALSO教學(xué)不同于既往“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，其將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在教學(xué)過(guò)程中注重規(guī)范、有序的實(shí)際操作訓(xùn)練，更有助于培養(yǎng)學(xué)員解決問(wèn)題的實(shí)際動(dòng)手能力，極大彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足。

3.3??ALSO課程在產(chǎn)科住培教學(xué)實(shí)施中需要進(jìn)一步完善

目前，ALSO課程在產(chǎn)科住培教學(xué)工作中尚處于探索階段，盡管本研究提示該教學(xué)模式已初步取得成效，但其在具體實(shí)施過(guò)程中仍有諸多需要完善之處。首先，本研究參與培訓(xùn)的人數(shù)有限，未來(lái)需增加樣本量并開(kāi)展多中心研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證；其次，該教學(xué)模式需要帶教老師在課前投入大量的時(shí)間與精力進(jìn)行準(zhǔn)備，與繁重的臨床工作存在一定沖突；第三，不同教師在考核評(píng)價(jià)階段的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，在之后的教學(xué)工作中，將進(jìn)一步改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)分，并加強(qiáng)帶教隊(duì)伍的建設(shè)。

綜上所述，ALSO教學(xué)模式應(yīng)用于產(chǎn)科住培可充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)員操作實(shí)踐、溝通表達(dá)、團(tuán)隊(duì)合作等臨床綜合能力，全面提升產(chǎn)科住培的教學(xué)質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–17）

（修回日期：2024–03–30）