三種腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療的臨床對比研究

趙玲 王亦雄 張磊 尚教偉 林莎莎

[摘要]?目的?比較經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal?natural?orifice?transluminal?endoscopic?surgery，v-NOTES）、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical?laparoendoscopic?single?site?surgery，TU-LESS）及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的療效與差異。方法?回顧性選取2019年6月至2022年6月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚州市婦幼保健院收治的異位妊娠患者121例，根據(jù)手術(shù)方式不同將納入患者分為傳統(tǒng)腹腔鏡組（49例）、TU-LESS組（43例）和v-NOTES組（29例）。觀察各組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時間、術(shù)后24h視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分、術(shù)后住院時間和滿意度。結(jié)果?v-NOTES組患者的排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)腹腔鏡組和TU-LESS組，術(shù)后24h?VAS評分顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組和TU-LESS組（P<0.05）；三組患者的術(shù)后滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=57.364，P<0.001），且v-NOTES組>TU-LESS組>傳統(tǒng)腹腔鏡組。結(jié)論?與TU-LESS和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，v-NOTES治療異位妊娠術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，更加美觀，但需要手術(shù)者熟練掌握。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)；異位妊娠

[中圖分類號]?R715??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.006

A?comparative?study?of?three?kinds?of?laparoscopic?surgery?in?treatment?of?ectopic?pregnancy

ZHAO?Ling，?WANG?Yixiong，?ZHANG?Lei，?SHANG?Jiaowei，?LIN?Shasha

Department?of?Gynecology，?Yangzhou?Maternal?and?Child?Care?Service?Centre，?Affiliated?to?Yangzhou?University?Medical?School，?Yangzhou?225002，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?efficacy?and?difference?of?transvaginal?natural?orifice?transluminal?endoscopic?surgery?（v-NOTES），?transumbilical?laparoendoscopic?single?site?surgery?（TU-LESS）?and?traditional?laparoscopic?surgery?in?the?treatment?of?ectopic?pregnancy.?Methods?A?total?of?121?patients?with?ectopic?pregnancy?admitted?to?Yangzhou?Maternal?and?Child?Care?Service?Centre，?Affiliated?to?Yangzhou?University?Medical?School?from?June?2019?to?June?2022?were?retrospectively?selected.?According?to?different?surgical?methods，?the?included?patients?were?divided?into?traditional?laparoscopic?group?（49?cases），?TU-LESS?group?（43?cases）?and?v-NOTES?group?（29?cases）.?Age，?body?mass?index?（BMI），?hemoglobin?（Hb），?operation?time，?intraoperative?bleeding，?postoperative?exhaust?time，?and?24h?postoperative?visual?analogue?scale?（VAS）?score，?postoperative?hospital?stay?and?satisfaction?of?patients?in?each?group?were?observed.?Results?The?exhaust?time?and?postoperative?hospital?stay?in?v-NOTES?group?were?significantly?shorter?than?those?in?traditional?laparoscopic?group?and?TU-LESS?group，?and?24h?postoperative?VAS?score?was?significantly?lower?than?that?in?traditional?laparoscopic?group?and?TU-LESS?group?（P<0.05）.?There?was?significant?difference?in?postoperative?satisfaction?among?three?groups?（H=57.364，?P<0.001），?and?v-NOTES?group?>?TU-LESS?group?>?traditional?laparoscopic?group.?Conclusion?Compared?with?TU-LESS?and?traditional?laparoscopic?surgery，?v-NOTES?treatment?of?ectopic?pregnancy?recovery?faster，?less?pain，?more?beautiful?appearance，?but?need?to?be?mastered?by?the?operator.

[Key?words]?Transvaginal?natural?orifice?transluminal?endoscopic?surgery;?Transumbilical?laparoendoscopic?single?site?surgery;?Traditional?laparoscopic?surgery;?Ectopic?pregnancy

異位妊娠是指受精卵著床在子宮腔外，占妊娠總數(shù)的2%～3%，是婦科常見的急腹癥之一[1]。其中絕大多數(shù)異位妊娠為輸卵管妊娠，占異位妊娠的90%以上，最常見為壺腹部妊娠，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部較少見。目前異位妊娠的治療方案主要分為期待治療、藥物保守治療和手術(shù)治療。輸卵管妊娠手術(shù)治療包括輸卵管切除術(shù)和輸卵管保留術(shù)，但后者有持續(xù)性異位妊娠、日后再次異位妊娠等可能，當(dāng)患側(cè)輸卵管受損嚴(yán)重、局部有明顯出血的情況下，輸卵管切除術(shù)是首選的手術(shù)方案[2-3]。輸卵管切除術(shù)的適應(yīng)證包括無生育要求、生命體征不平穩(wěn)、輸卵管妊娠破裂等[3]，術(shù)前需評估患者的年齡、生育要求、輸卵管受損情況等，與患者充分溝通后決定手術(shù)方式。隨著現(xiàn)代女性對微創(chuàng)手術(shù)需求的日益提高，婦科手術(shù)方式已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸發(fā)展到傳統(tǒng)多孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡[4]。目前單孔腹腔鏡主要分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical?laparoendoscopic?single?site?surgery，TU-LESS）及經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal?natural?orifice?transluminal?endoscopic?surgery，v-NOTES）。TU-LESS是指通過臍部小切口置入入路平臺完成手術(shù)操作；v-NOTES是指通過陰道穹窿作為切口通過入路平臺放置腹腔鏡器械完成手術(shù)[5]。上述兩種方式均通過自然腔道完成手術(shù)，最大限度滿足女性對微創(chuàng)的需求，但v-NOTES可做到體表無瘢痕。本研究回顧性分析121例異位妊娠患者的臨床資料，對比TU-LESS、v-NOTES及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠行輸卵管切除術(shù)的療效與差異。

1??資料與方法

1.1??研究對象

回顧性選取2019年6月至2022年6月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚州市婦幼保健院收治的異位妊娠患者121例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②輸卵管妊娠診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）[6]；③手術(shù)指征明確，手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②術(shù)前有其他腹部手術(shù)史、嚴(yán)重盆腔粘連及子宮直腸陷凹封閉者；③合并肝、腎、心、肺功能不全和陰道炎、陰道狹窄的患者；④要求藥物或保守治療者。根據(jù)手術(shù)方式不同將納入患者分為傳統(tǒng)腹腔鏡組（49例）、TU-LESS組（43例）和v-NOTES組（29例）。本研究經(jīng)揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2??手術(shù)方法

患者均取膀胱截石位，全身麻醉，消毒鋪巾。①v-NOTES組：于陰道后穹窿宮頸陰道交界下緣1cm處做一2.5～3cm的橫切口，切開陰道后壁及腹膜，進(jìn)入盆腹腔，放入Single-Port（杭州康基醫(yī)療器械有限公司）；建立氣腹，探查盆腹腔，吸凈積血、清理凝血塊；找到異位妊娠的患側(cè)輸卵管；沿輸卵管系膜分次電凝切斷至輸卵管根部；完整切除患側(cè)輸卵管；放入標(biāo)本袋自陰道后穹窿取出；沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血，陰道后穹窿以1/0可吸收線縫合，陰道內(nèi)填塞碘伏紗布一塊，24h后取出。②TU-LESS組：取臍孔一縱形切口約2.5cm，分離皮下組織進(jìn)腹，放入Single-Port；建立氣腹，探查盆腹腔，吸凈積血、清理凝血塊；找到異位妊娠的患側(cè)輸卵管；沿輸卵管系膜分次電凝切斷至輸卵管根部；完整切除患側(cè)輸卵管；放入標(biāo)本袋中經(jīng)臍部切口完整取出；沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血，臍部切口采用1/0可吸收線逐層縫合，皮膚用4/0可吸收線皮內(nèi)縫合。③傳統(tǒng)腹腔鏡組：于臍正中、右髂前上棘與臍部連線外l/3處、左髂前上棘與臍部連線外l/3處、其兩點連線的中點外側(cè)1cm處取3～4個穿刺孔，手術(shù)探查盆腹腔，吸凈積血、清理凝血塊；手術(shù)方法同TU-LESS，切除的輸卵管放入標(biāo)本袋經(jīng)臍部較大的切口完整取出；沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血，1/0可吸收線逐個縫合切口，皮膚均用4/0可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3??觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時間、術(shù)后24h視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分、術(shù)后住院時間、滿意度評分（5級量表：1分，很不滿意；2分，不滿意；3分，一般；4分，滿意；5分，很滿意）。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用K-S檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；組間比較采用方差齊LSD檢驗；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis?H檢驗，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三組患者的年齡、BMI、手術(shù)前后Hb及其差值、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），三組患者的排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24hVAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；v-NOTES組患者的排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)腹腔鏡組和TU-LESS組，術(shù)后24h?VAS評分顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組和TU-LESS組（P<0.05），見表1。

2.2??三組患者的術(shù)后滿意度比較

三組患者的術(shù)后滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=57.364，P<0.001），且v-NOTES組>TU-LESS組>傳統(tǒng)腹腔鏡組，見圖1。

3??討論

TU-LESS利用人體臍部這一天然瘢痕做小切口，置入Single-Port行腹腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，TU-LESS切口小、恢復(fù)快、疼痛輕[7]，但有文獻(xiàn)報道經(jīng)臍單孔術(shù)后臍疝的發(fā)生率約為2%[8]。NOTES是指經(jīng)自然腔道（如口腔、泌尿道、消化道等）進(jìn)入盆腹腔對目標(biāo)器官進(jìn)行操作的手術(shù)方式，因經(jīng)直腸、胃進(jìn)入腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)會損傷正常臟器，故而陰道作為創(chuàng)傷更小的入路成為更優(yōu)選擇，v-NOTES以其不破壞空腔臟器的優(yōu)勢而顯示出巨大的應(yīng)用前景[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者的排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后VAS評分比較，v-NOTES組均優(yōu)于其他兩組，而TU-LESS組上述指標(biāo)與傳統(tǒng)腹腔鏡組患者比較均未見明顯差異。分析原因：TU-LESS和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中CO2主要存在于腹腔，而v-?NOTES手術(shù)操作主要位于盆腔，腹腔內(nèi)進(jìn)入氣體相對較少，雖然三組手術(shù)術(shù)后均充分排空腹腔內(nèi)CO2，但v-NOTES手術(shù)結(jié)束后殘余氣體更易從陰道排出，避免因CO2吸收及刺激膈肌帶來的肩部疼痛及腹脹，從而可更早下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，縮短排氣時間，進(jìn)而加快患者的恢復(fù)時間，更快出院[11-12]。同時陰道穹窿主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配，對手術(shù)切口不敏感，也使疼痛減輕。

研究顯示，v-NOTES的手術(shù)時間短、出血量少[13]。但本研究顯示v-NOTES組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間與其他兩組比較并無差異，這與術(shù)者的技術(shù)熟練程度密切相關(guān)，v-NOTES術(shù)者需要深厚的傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡及陰式手術(shù)經(jīng)驗，單孔腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線研究顯示，v-NOTES與TU-LESS均具有局限于直線視野、筷子效應(yīng)等缺點，術(shù)者對這種手術(shù)范圍小、視野局限及視角翻轉(zhuǎn)的手術(shù)需要大量的練習(xí)去適應(yīng)，當(dāng)術(shù)者熟練掌握后穹窿切開技術(shù)及逆向的盆腔解剖結(jié)構(gòu)后，將會有效縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量[5]。

v-NOTES仍有一些難點及挑戰(zhàn)需要克服[14]：??①嚴(yán)重盆腔粘連或直腸子宮陷凹粘連封閉為該手術(shù)的禁忌證，多次腹腔手術(shù)等均會導(dǎo)致手術(shù)難度增加[15]；②異位妊娠腹腔內(nèi)大量出血致使子宮直腸陷凹大量積血的患者不適合行該手術(shù)，因在沖洗暴露視野方面會花費較多時間導(dǎo)致手術(shù)時間延長；③傳統(tǒng)腹腔鏡及TU-LESS為Ⅰ類切口，而v-NOTES手術(shù)為醫(yī)源性Ⅱ類切口，會增加感染概率，增加抗生素的使用，陰道切口感染、盆腔感染等是該手術(shù)的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%?[16]；④該手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，接近于傳統(tǒng)腹腔鏡惡性腫瘤的學(xué)習(xí)曲線，但當(dāng)術(shù)者熟練掌握后可大幅縮短手術(shù)時間及減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，與TU-LESS和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，v-NOTES治療異位妊娠術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，體表無瘢痕，更加美觀，應(yīng)用前景廣闊，但術(shù)前需對患者進(jìn)行充分評估、溝通，以確保手術(shù)順利開展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–12）

（修回日期：2024–04–06）

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