基于PDCA循環(huán)法及FMEA提高病原學(xué)送檢率及抗菌藥物合理使用的改進(jìn)效果分析

王曉兢 姚艷玲 田萍

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編號(hào)：2022D01C564）

作者簡(jiǎn)介：王曉兢（1987.3-），女，河南夏邑縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理的研究

通訊作者：田萍（1976.3-），女，新疆哈密人，博士，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作

摘要：目的? 驗(yàn)證PDCA循環(huán)法及FMEA在提高本院住院患者治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率及促進(jìn)合理使用抗菌藥物方面的有效性。方法? 選取2022年1月-3月（對(duì)照組）及2023年1月-3月（干預(yù)組）我院治療性使用抗菌藥物患者的病原學(xué)送檢及抗菌藥物使用情況。對(duì)照組予以臨床常規(guī)干預(yù)方法，干預(yù)組予以PDCA循環(huán)法及FMEA持續(xù)干預(yù)方法，比較兩組住院患者病原學(xué)送檢率及抗菌藥物使用率、聯(lián)用情況。結(jié)果? 干預(yù)組治療性抗菌藥物、治療性限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率均高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組治療性特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組治療性抗菌藥物使用率高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組一聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組，二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組，治療性使用抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論? 通過PDCA循環(huán)法及FMEA，本院住院患者治療性抗菌藥物病原學(xué)送檢率明顯提高，抗菌藥物使用趨于合理化。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；FMEA；病原學(xué)送檢；抗菌藥物

中圖分類號(hào)：R195.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.026

文章編號(hào)：1006-1959（2024）09-0134-04

The Improvement Effect on Improving the Rate of Pathogenic Examination and the Rational Use

of Antibiotics Based on PDCA Cycle Method and FMEA

WANG Xiao-jing，YAO Yan-ling，TIAN Ping

（Department of Infection Management Office of Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Objective? To verify the effectiveness of PDCA cycle method and FMEA in improving the pathogenic inspection rate of hospitalized patients before treatment with antibiotics in our hospital and promoting rational use of antibiotics.Methods? The pathogenic inspection and antibiotic use of patients with therapeutic use of antibiotics in our hospital from January to March 2022 （control group） and January to March 2023 （intervention group） were selected. The control group was given clinical routine intervention method， and the intervention group was given PDCA cycle method and FMEA continuous intervention method. The pathogenic inspection rate， utilization rate of antibiotics and combined use of antibiotics were compared between the two groups.Results? The pathogenic inspection rates of therapeutic antibiotics and therapeutic restricted antibiotics before treatment in the intervention group were higher than those in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the rate of pathogenic examination before treatment between the two groups （P>0.05）. The utilization rate of therapeutic antibiotics in the intervention group was higher than that in the control group （P<0.05）. The proportion of one-drug antibiotics in the intervention group was higher than that in the control group， and the proportion of two-drug and three-drug antibiotics was lower than that in the control group （P<0.05）. The proportion of prophylactic use of antibiotics in the intervention group was lower than that in the control group， and the proportion of therapeutic use of antibiotics was higher than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? Through the PDCA cycle method and FMEA， the pathogenic inspection rate of hospitalized patients before treatment with antibiotics in our hospital has significantly increased， and the use of antibiotics is tending to be rationalized.

Key words：PDCA cycle method;FMEA;Pathogenic inspection;Antibiotics

抗菌藥物應(yīng)用廣泛，但其廣泛開發(fā)、過度開發(fā)、廣譜抗菌藥物的極端使用也加劇了多重耐藥菌的出現(xiàn)[1]。研究顯示[2]，抗菌藥物的用藥頻度與耐藥菌的產(chǎn)生呈相關(guān)性。因此，加強(qiáng)抗菌藥物的管理并促進(jìn)抗菌藥物合理使用至關(guān)重要。病原學(xué)送檢對(duì)臨床合理使用抗菌藥物具有指導(dǎo)作用[3]。然而基于全國(guó)1473家醫(yī)院所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，我國(guó)醫(yī)院對(duì)于抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的重視程度仍有待加強(qiáng)?！?022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中的目標(biāo)四為“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（尤其是限制使用級(jí)以上抗菌藥物）可以有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，這對(duì)于遏制細(xì)菌加速耐藥、提升抗菌治療效果以及保障人民群眾的健康權(quán)益具有重要意義。PDCA循環(huán)法及FMEA已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的多個(gè)方面，并提供了有效幫助[5-7]，但關(guān)于其在“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”中聯(lián)合使用研究較少。為此，本研究旨在分析基于PDCA循環(huán)法及FMEA提高病原學(xué)送檢率及抗菌藥物合理使用的改進(jìn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2022年1月-3月及2023年1月-3月我院治療性使用抗菌藥物患者的病原學(xué)送檢及抗菌藥物使用情況，2022年1月-3月為對(duì)照組，住院患者人數(shù)12 371人，抗菌藥物使用人數(shù)5072人，治療性抗菌藥物使用人數(shù)4310人次；2023年1月-3月為干預(yù)組，住院患者人數(shù)14 763人，抗菌藥物使用人數(shù)6113人，治療性抗菌藥物使用人數(shù)5563人次。

1.2方法? 對(duì)照組予以臨床常規(guī)干預(yù)方法：病原學(xué)送檢項(xiàng)目包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測(cè)、白介素-6檢測(cè)、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）。治療性用藥僅包括全身性用藥，并排除預(yù)防性使用抗菌藥物的情況。干預(yù)組通過PDCA循環(huán)法及FMEA持續(xù)對(duì)全院臨床科室進(jìn)行抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1計(jì)劃（plan， P）? ①利用FMEA對(duì)病原學(xué)送檢及抗菌藥物使用中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論，識(shí)別失效模式、分析失效發(fā)生原因、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)，見表1。按照評(píng)分結(jié)果，優(yōu)先處理的3項(xiàng)問題為：缺乏院級(jí)層面工作小組，對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)無考核制度；醫(yī)生病原學(xué)送檢的意識(shí)不強(qiáng)，未開具病原學(xué)送檢醫(yī)囑；病原學(xué)采集在抗菌藥物使用之后。②按照《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》文件要求，制定改進(jìn)目標(biāo)為“抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不低于50%”“限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不低于50%”“特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不低于80%”。

1.2.2執(zhí)行（do， D）? 依據(jù)失效模式與效應(yīng)分析的結(jié)果，按照風(fēng)險(xiǎn)處理的優(yōu)先級(jí)別（即表1中被評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的項(xiàng)目）制定如下整改措施并執(zhí)行：①缺乏院級(jí)層面工作小組，對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)無考核制度：由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、院感科以及全院各臨床科室等部門組成院級(jí)層面專項(xiàng)工作小組，多部門協(xié)作，制定工作方案。聯(lián)合檢驗(yàn)科、藥學(xué)部開展院級(jí)層面培訓(xùn)，提高各科室抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的能力，以降低不合理使用抗菌藥物（降低分母）、提高標(biāo)本送檢率（提高分子）。同時(shí)按照《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中的要求制定考核標(biāo)準(zhǔn)：每月對(duì)“抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”“限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”低于50%以及“特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”低于80%的科室，給予綜合目標(biāo)考核。②醫(yī)生病原學(xué)送檢的意識(shí)不強(qiáng)，未開具病原學(xué)送檢醫(yī)囑：對(duì)于不病原學(xué)醫(yī)囑即使用抗菌藥物的科室，由院感科專職人員進(jìn)行針對(duì)性的入科培訓(xùn)，提高醫(yī)生病原學(xué)送檢的意識(shí)。③病原學(xué)采集在抗菌藥物使用之后：對(duì)于同時(shí)開具了病原學(xué)醫(yī)囑，但病原學(xué)采集在抗菌藥物使用之后的科室，由院感科專職人員進(jìn)行針對(duì)性的入科培訓(xùn)，一方面若當(dāng)日急需抗菌藥物治療時(shí)，病原學(xué)醫(yī)囑開具急查，避免常規(guī)檢驗(yàn)醫(yī)囑次日?qǐng)?zhí)行，另一方面提高醫(yī)護(hù)配合，護(hù)士在同時(shí)接到病原學(xué)和抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，先進(jìn)行病原學(xué)采集，再進(jìn)行抗菌藥物治療。

1.2.3檢查（check， C）? 每月對(duì)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，并反饋科室，同時(shí)對(duì)不達(dá)標(biāo)科室重復(fù)D環(huán)節(jié)中的第②、③項(xiàng)措施。

1.2.4處理（act， A）? 按照考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室給予綜合目標(biāo)考核5分，同時(shí)對(duì)不達(dá)標(biāo)科室重復(fù)D環(huán)節(jié)中的第②、③項(xiàng)措施。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、治療性抗菌藥物使用率、治療性抗菌藥物聯(lián)用情況及抗菌藥物使用目的構(gòu)成情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較? 干預(yù)組治療性抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、治療性限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率分別為57.49%（3198/5563）、63.22%（2259/3573），均高于對(duì)照組的46.98%（2025/4310）、46.07%（1313/2850），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=107.524、130.089，P=0.000、0.000）；干預(yù)組特特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為93.39%（113/121），與對(duì)照組的96.00%（96/100）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.727，P=0.394）。

2.2兩組住院患者治療性抗菌藥物使用率比較? 干預(yù)組治療性抗菌藥物使用率為37.69%（5563/14 760），高于對(duì)照組的34.84%（4310/12 371），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=23.495，P=0.000）。

2.3兩組治療性抗菌藥物聯(lián)用情況比較? 干預(yù)組一聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組，二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4兩組抗菌藥物使用目的構(gòu)成情況比較? 干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組，治療性使用抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3討論

PDCA循環(huán)理論最早是由美國(guó)Walter A.Shewhart博士提出，是基于信息反饋原則提出的一種質(zhì)量管理的循環(huán)模式，基礎(chǔ)環(huán)節(jié)為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理。按照《風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》（GB/T 27921-2011）中的定義。FMEA是用來識(shí)別組件或系統(tǒng)是否達(dá)到設(shè)計(jì)意圖的方法，廣泛用于風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中，它是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)中的一種常用方法。該兩種方法近年來都分別廣泛用于醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)方面[9-12]，但聯(lián)合使用的經(jīng)驗(yàn)甚少。

基于國(guó)家針對(duì)住院患者治療性抗菌藥物病原學(xué)送檢率的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始應(yīng)用PDCA等管理手段開展了病原學(xué)送檢率的相關(guān)工作[13，14]。而本研究就是基于PDCA循環(huán)法及FMEA兩種管理方法，對(duì)本院住院患者治療性抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率進(jìn)行持續(xù)綜合干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組治療性抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為57.49%，高于對(duì)照組的46.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組治療性限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為63.22%，高于對(duì)照組的46.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而干預(yù)組特特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測(cè)、白介素-6檢測(cè)、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）等。雖有研究顯示[15，16]，降鈣素原與細(xì)菌感染高度相關(guān)，甚至對(duì)革蘭染色陰性細(xì)菌感染具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)抗菌藥物的使用沒有指導(dǎo)意義。本研究組接下來的研究將重點(diǎn)關(guān)注真正意義的病原學(xué)送檢，即細(xì)菌培養(yǎng)，尤其是無菌體液的送檢率。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組治療性抗菌藥物使用率為37.69%，高于對(duì)照組的34.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。深入分析發(fā)現(xiàn)，2023年1月-3月抗菌藥物使用率升高與新型冠狀病毒感染相關(guān)，感染者尤其是老年同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病的感染者，在感染新型冠狀病毒后合并細(xì)菌感染幾率明顯增高[17，18]，導(dǎo)致抗菌藥物使用率增加。

鑒于抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況，《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知》[19]中明確規(guī)定了聯(lián)合使用抗菌藥物的指征：包括未查明原因的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、復(fù)數(shù)菌感染、多重耐藥菌感染；需長(zhǎng)療程治療，但病原菌容易耐藥的感染，故除符合指征用藥外，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)減少不必要的抗菌藥物聯(lián)用。而本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組一聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組，二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示即使全院住院患者治療性抗菌藥物使用率有所升高，PDCA循環(huán)法及FMEA干預(yù)后聯(lián)合使用抗菌藥物的情況依然在改善。同時(shí)，干預(yù)組預(yù)防性使用抗菌藥物構(gòu)成比低于對(duì)照組，治療性使用抗菌藥物構(gòu)成比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示通過PDCA循環(huán)法及FMEA干預(yù)可減少了不必要的預(yù)防性使用抗菌藥物，規(guī)范抗菌藥物用藥目的的勾選操作。

綜上所述，通過PDCA循環(huán)法及FMEA干預(yù)可提高住院患者治療性抗菌藥物病原學(xué)送檢率，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，同時(shí)也為該模型在其他醫(yī)院管理中的應(yīng)用提供一些參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]Abushaheen MA，Muzaheed，F(xiàn)atani AJ，et al.Antimicrobial resistance，mechanisms and its clinical significance[J].Dis Mon，2020，66（6）：100971.

[2]李春燕，吳亞洲，楊文偉，等.抗菌藥物的使用量與病原菌耐藥性的相關(guān)性研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2021，38（3）：212-213，217.

[3]趙靜，李茉莉，高瑞.膽汁標(biāo)本病原菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析對(duì)惡性梗阻性黃疸合并感染患者抗菌藥物合理使用的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2022，22（6）：560-563.

[4]馬旭東，陳心航，姚宏武，等.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率指標(biāo)的管理應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（6）：936-940.

[5]周益，高蕓藝，李舍予，等.基于PDCA循環(huán)構(gòu)建住院患者血糖主動(dòng)干預(yù)運(yùn)營(yíng)管理模式的實(shí)踐研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（15）：1811-1816.

[6]Parretti C，Tartaglia R，La Regina M，et al.Improved FMEA Methods for Proactive Health Care Risk Assessment of the Effectiveness and Efficiency of COVID-19 Remote Patient Telemonitoring[J].Am J Med Qual，2022，37（6）：535-544.

[7]Chen J，Cai W，Lin F，et al.Application of the PDCA Cycle for Managing Hyperglycemia in Critically Ill Patients[J].Diabetes Ther，2022：1-9.

[8]黃菊，楊堅(jiān)娥，黃少君.FMEA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法在ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用[J].中國(guó)感染控制雜志，2019，18（11）：1079-1083.

[9]Qiu H，Du W.Evaluation of the Effect of PDCA in Hospital Health Management[J].J Healthc Eng，2021，2021：6778045

[10]牛暢，詹淼，李亞楠，等.PDCA聯(lián)合FMEA在植入物與外來器械管理中的應(yīng)用效果[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2023，58（1）：113-116.

[11]Hua G，Wang Q.Analysis of the application value of PDCA circulation in nursing management of disinfection and supply room[J].Minerva Surg，2022，77（3）：294-296.

[12]Shariff M，Stillkrieg W，Lotter M，et al.Optimization and FMEA of Total Skin Electron Irradiation （TSEI）[J].Z Med Phys，2022，32（2）：228-239.

[13]張麗，張蕊，石寶紅.PDCA循環(huán)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2023，14（13）：178-181.

[14]曹迪，何煒婧，鐘海軍，等.抗菌藥物科學(xué)化管理提高外科住院患者病原學(xué)送檢率[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2021，40（9）：662-665.

[15]毛小強(qiáng)，陳毓，金晶.血清降鈣素原在急診感染患者細(xì)菌感染病原學(xué)分型中的價(jià)值分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2022，20（1）：65-67，75.

[16]閆圣濤，何秀燕，孫力超，等.降鈣素原在血流感染病原學(xué)診斷中的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（4）：426-431.

[17]O'Toole RF.The interface between COVID-19 and bacterial healthcare-associated infections[J].Clin Microbiol Infect，2021，27（12）：1772-1776.

[18]Moreno-García E，Puerta-Alcalde P，Letona L，et al.Bacterial co-infection at hospital admission in patients with COVID-19[J].Int J Infect Dis，2022，118：197-202.

[19]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知[EB/OL].（2015-08-27）[2023-04-11].http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm？id=c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.

收稿日期：2023-04-18；修回日期：2023-05-31

編輯/杜帆