臨床護(hù)理措施庫與NIC國際護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語對比研究

孫悅 王華珍 王澤錦 徐達(dá)雄

基金項(xiàng)目：1.2022年廈門市一般科技項(xiàng)目（編號：3502Z20226037）；2.廈門市重大科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：3502Z20221021）

作者簡介：孫悅（1993.3-），女，山西長治人，碩士研究生，主要從事自然語言處理研究

通訊作者：徐達(dá)雄（1987.8-），男，江西瑞昌人，本科，工程師，主要從事以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化研究

摘要：隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)越來越受到重視。本文探究了護(hù)理措施分類（NIC）國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和臨床護(hù)理措施庫之間的差異，基于框架結(jié)構(gòu)的NIC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語庫在護(hù)理措施表述的細(xì)粒度、完整性、互通性方面均表現(xiàn)更好。因此可借鑒NIC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語庫的體系化框架和標(biāo)準(zhǔn)化語言，為國內(nèi)臨床護(hù)理信息化發(fā)展提供支持，促進(jìn)國內(nèi)護(hù)理信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語化，推動(dòng)護(hù)理信息化建設(shè)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：護(hù)理信息系統(tǒng)；護(hù)理措施分類；護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語；護(hù)理措施

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.014

文章編號：1006-1959（2024）09-0080-04

A Comparative Study on the Nursing Standard Terminology of Clinical Nursing Measures Library

and NIC International Nursing Measures

SUN Yue1，WANG Hua-zhen1，WANG Ze-jin1，XU Da-xiong2

（1.College of Computer Science and Technology，Huaqiao University，Xiamen 361021，F(xiàn)ujian，China;

2.Product Center Department，ZoeSoft Corp. Ltd.，Xiamen 361012，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：With the development of artificial intelligence technology， the construction of nursing informatization and standardization are receiving increasing attention. This article explores the differences between the International Standard Terminology of Nursing Interventions Classification （NIC） and the Clinical Nursing Measures Library. The NIC standard terminology library with a framework structure performs better in terms of granularity， completeness， and interoperability of nursing measures. Therefore， the systematic framework and standardized language of the NIC standard terminology library can be referenced to provide support for the development of clinical nursing informatization in China， promote the standardization of terminology in the construction of nursing informatization in China， and promote the process of nursing informatization construction.

Key words：Nursing information system;Nursing interventions classification;Nursing standard terminology;Nursing measures

臨床護(hù)理實(shí)踐中已形成“護(hù)理評估-護(hù)理問題-護(hù)理目標(biāo)-護(hù)理措施-護(hù)理評價(jià)”5個(gè)步驟的護(hù)理程序，被視為是一個(gè)序貫決策的過程。在護(hù)理程序中，護(hù)士首先對患者進(jìn)行各項(xiàng)評估，得到相應(yīng)的護(hù)理問題，并為患者制定合理的護(hù)理目標(biāo)，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施為患者提供個(gè)性化護(hù)理，最后基于護(hù)理措施結(jié)果進(jìn)行護(hù)理評價(jià)。當(dāng)前國內(nèi)各護(hù)理信息系統(tǒng)中護(hù)理術(shù)語的表述不統(tǒng)一，多以本土醫(yī)院實(shí)際情況為導(dǎo)向，難以形成標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語體系，阻礙了各醫(yī)院之間的信息共享。護(hù)理措施分類（nursing interventions classification， NIC）[1]是一種描述護(hù)士所執(zhí)行措施的綜合性標(biāo)準(zhǔn)化語言，對護(hù)理措施進(jìn)行了定義、編碼、分類等多維度表述。目前已有學(xué)者對NIC展開研究[2-4]。Frauenfelder F等[2]研究了NIC在成人住院精神病護(hù)理記錄中的適用性，結(jié)果表明NIC能提高精神病護(hù)理效果。Monteiro MV等[4]將NIC預(yù)防跌倒應(yīng)用于臨床，說明NIC干預(yù)能夠降低跌倒發(fā)生率。徐慧等[5]研究指出，根據(jù)肝功能不全住院患者的不同等級，利用NIC可以進(jìn)一步制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的護(hù)理措施。有研究[5，6]將NIC應(yīng)用于兒童心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科護(hù)理記錄，結(jié)果表明NIC具有很好的適用性。一些學(xué)者[7-10]也將NIC應(yīng)用于臨床護(hù)理，通過對照實(shí)驗(yàn)表明其有很好的應(yīng)用價(jià)值。另有研究[11-14]著眼于NNN鏈接（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)護(hù)理診斷NANDA、護(hù)理結(jié)局分類NOC與護(hù)理措施分類NIC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)語體系）并進(jìn)行臨床實(shí)踐研究，結(jié)果說明標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的應(yīng)用能有效提高工作效率，促進(jìn)護(hù)理研究和教學(xué)發(fā)展。然而，以上研究主要探討標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的臨床應(yīng)用效果，鮮有在護(hù)理信息系統(tǒng)中融入NIC體系的構(gòu)建研究。本文通過對比臨床和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施庫之間的差異，探尋我國護(hù)理措施框架的缺漏之處，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施的規(guī)范描述，對未來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息共享、更加便于護(hù)理人員的工作具有重要意義。

1臨床與NIC護(hù)理措施數(shù)據(jù)收集

從細(xì)粒度、完整性、互通性等方面比較護(hù)理措施術(shù)語表述的差異性。細(xì)粒度指護(hù)理措施術(shù)語描述框架是否具有清晰的層次性和結(jié)構(gòu)性。完整性指護(hù)理措施表述涉及內(nèi)容的全面性?；ネㄐ允侵覆煌o(hù)理措施庫表述是否一致。比較范圍為NIC（第5版）全部的護(hù)理措施、醫(yī)院護(hù)理措施庫、公司護(hù)理措施庫。NIC提供了護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)化知識體系，已成為護(hù)理信息化研究的參考依據(jù)，其每個(gè)護(hù)理措施以框架形式進(jìn)行術(shù)語描述，見表1。

表1中表頭是護(hù)理措施的框架元素，包括領(lǐng)域、類別、分類碼、護(hù)理措施、編碼、定義和護(hù)理活動(dòng)。其中，護(hù)理活動(dòng)是具體層次的行動(dòng)，是護(hù)士為執(zhí)行護(hù)理措施以促進(jìn)患者朝期望結(jié)局進(jìn)展而采取的特定行為。執(zhí)行一條護(hù)理措施需要采取一系列護(hù)理活動(dòng)。

本文一方面從NIC術(shù)語庫中收集整理了542個(gè)護(hù)理措施，共包含11 870條護(hù)理活動(dòng)；另一方面從某三甲醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)收集了11 376條臨床護(hù)理措施，并從某軟件開發(fā)公司護(hù)理信息系統(tǒng)中整理了7627條護(hù)理措施。醫(yī)院護(hù)理措施庫數(shù)據(jù)展示見表2。在表2中，醫(yī)院護(hù)理措施庫中僅包含護(hù)理措施內(nèi)容表述。該庫中的數(shù)據(jù)由醫(yī)院各個(gè)科室護(hù)理決策系統(tǒng)導(dǎo)出，是目前臨床實(shí)際應(yīng)用中的數(shù)據(jù)，具有客觀性。公司護(hù)理措施庫的實(shí)例數(shù)據(jù)展示見表3。公司護(hù)理措施庫中也僅包含護(hù)理措施內(nèi)容表述。該庫匯集了多家醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)中的臨床護(hù)理措施描述，呈現(xiàn)了多家醫(yī)院護(hù)理措施庫現(xiàn)狀，從中可發(fā)現(xiàn)國內(nèi)護(hù)理措施庫現(xiàn)狀。

2臨床與NIC護(hù)理措施對比

2.1護(hù)理措施表述的細(xì)粒度對比? 以NIC護(hù)理術(shù)語描述框架中的層次結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，與醫(yī)院護(hù)理措施庫和公司護(hù)理措施庫結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比，結(jié)果見表4。NIC體系框架從多個(gè)層面進(jìn)行表述，包含了領(lǐng)域、類別、分類碼、護(hù)理措施、編碼、定義和護(hù)理活動(dòng)7個(gè)方面。醫(yī)院及公司護(hù)理措施庫與NIC相比，其細(xì)粒度劃分較為簡單，只包含護(hù)理措施內(nèi)容描述，僅僅與NIC護(hù)理措施體系框架中的護(hù)理活動(dòng)存在交集，無領(lǐng)域、類別等層次化結(jié)構(gòu)體系。而公司護(hù)理措施庫作為國內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理措施庫的集合，從側(cè)面反映了國內(nèi)醫(yī)院護(hù)理措施庫層次結(jié)構(gòu)單一的普遍現(xiàn)狀。綜上，NIC護(hù)理措施庫從7個(gè)維度進(jìn)行了描述，有較好的細(xì)粒度。而醫(yī)院及公司護(hù)理措施庫中僅有護(hù)理措施內(nèi)容，并無細(xì)致的劃分，與NIC相比，細(xì)粒度表述較差。原因在于其未以標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語為導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計(jì)和維護(hù)；同時(shí)也與護(hù)理人員的認(rèn)知局限性有關(guān)。

2.2護(hù)理措施表達(dá)內(nèi)容的完整性對比? NIC包含11 870條護(hù)理活動(dòng)，分屬在7個(gè)領(lǐng)域、30個(gè)類別和542項(xiàng)護(hù)理措施中，涉及內(nèi)容廣泛而全面[15，16]，而醫(yī)院和公司護(hù)理措施庫并未進(jìn)行層次劃分。因此從護(hù)理活動(dòng)角度出發(fā)，使用關(guān)鍵詞法對11 376條醫(yī)院護(hù)理措施及7627條公司護(hù)理措施與NIC護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行文本相似度匹配，將醫(yī)院及公司護(hù)理措施文本與NIC進(jìn)行映射，以便分析醫(yī)院和公司護(hù)理措施表達(dá)內(nèi)容的完整性。

其中，醫(yī)院護(hù)理措施庫有9條護(hù)理措施無法映射，7785條與NIC護(hù)理活動(dòng)相似度低于50%，僅有3582條與NIC護(hù)理活動(dòng)相似度在50%（含50%）以上。而公司護(hù)理措施庫有6條無法映射，與NIC護(hù)理活動(dòng)相似度低于50%的有5032條，相似度50%（含50%）以上的有2594條。取相似度50%以上（含50%）的映射結(jié)果數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)映射NIC領(lǐng)域和護(hù)理措施的數(shù)量，見表5。

表5中，從護(hù)理活動(dòng)層面分析，NIC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施庫涵蓋內(nèi)容完整且全面。醫(yī)院護(hù)理措施庫和公司護(hù)理措施庫相較于NIC體系在領(lǐng)域和類別層面均有覆蓋，但在護(hù)理措施層面并不完整。從可映射到的NIC護(hù)理措施來看，醫(yī)院及公司護(hù)理措施庫中的護(hù)理措施描述較符合NIC護(hù)理活動(dòng)描述規(guī)范，如醫(yī)院護(hù)理措施“監(jiān)測患孩受感染的癥狀、體征”和NIC護(hù)理活動(dòng)“監(jiān)測感染的癥狀和體征”。無法映射到NIC護(hù)理措施的臨床文本與NIC護(hù)理活動(dòng)描述相差較大，NIC通常一條護(hù)理活動(dòng)表達(dá)一個(gè)方面的內(nèi)容，如“遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如安定、德巴金，預(yù)防癲癇發(fā)作”，而醫(yī)院一條護(hù)理措施“癲癇發(fā)作時(shí)上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷；不強(qiáng)行按壓患者肢體，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折發(fā)生”中表述內(nèi)容較多，與NIC護(hù)理活動(dòng)文本相似度匹配效果較差，從而導(dǎo)致無法映射到NIC的護(hù)理措施。

綜上可知，NIC護(hù)理措施庫內(nèi)容涉及范圍廣，有較好的完整性。而醫(yī)院護(hù)理措施庫和公司護(hù)理措施庫在護(hù)理措施維度的完整性不足。究其原因主要是其在維護(hù)數(shù)據(jù)時(shí)沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范作為參考，沒有結(jié)構(gòu)化層次化意識。

2.3護(hù)理措施表達(dá)內(nèi)容的互通性對比? NIC護(hù)理措施名稱是概念化名稱，是由領(lǐng)域?qū)＜液脱芯啃〗M定義的標(biāo)準(zhǔn)化語言。每個(gè)護(hù)理措施名稱表述簡短而概括，并且包含了一組特定的護(hù)理活動(dòng)，便于護(hù)理人員在為患者制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)快速鎖定相應(yīng)的護(hù)理措施和護(hù)理活動(dòng)。同時(shí)NIC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施庫為每個(gè)類別和護(hù)理措施都建立了唯一編碼。利用NIC已有編碼，可確保護(hù)理活動(dòng)在本庫以及不同護(hù)理措施庫間的一致性。如表1中，利用分類碼和編碼，對NIC4條護(hù)理活動(dòng)編碼為：A-0140-1，A-0140-2，A-0140-3，A-0140-4。一些學(xué)者針對NNN鏈接的研究也表明標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語能夠更好地建立信息的聯(lián)通[17-20]，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而提高護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量。

而醫(yī)院護(hù)理措施庫和公司護(hù)理措施庫中的護(hù)理措施對應(yīng)NIC中的護(hù)理活動(dòng)文本，并非NIC體系中的護(hù)理措施名稱。因此，護(hù)理人員在選擇護(hù)理措施時(shí)增加了時(shí)間成本。且二者均未對護(hù)理措施進(jìn)行編碼，無法保證護(hù)理措施表述的一致性。由于醫(yī)院和公司護(hù)理措施內(nèi)容由人工維護(hù)，醫(yī)院各科室、院間信息未實(shí)現(xiàn)共享，造成了數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和冗余。如表3中第2條護(hù)理措施“解除患者的焦慮和恐懼情緒，配合治療”和第3條護(hù)理措施“解除患者滴焦慮和恐懼情緒，配合治療”，表述意思完全一致，但“的”和“滴”導(dǎo)致出現(xiàn)兩條數(shù)據(jù)。由于醫(yī)院護(hù)理措施庫和公司護(hù)理措施庫在維護(hù)時(shí)缺乏規(guī)范性，使得護(hù)理措施內(nèi)容表述形式各異，如表2中的第3條護(hù)理措施中包含了多個(gè)小項(xiàng)。而NIC規(guī)定一條護(hù)理活動(dòng)中不能包含多個(gè)內(nèi)容，除非描述同一個(gè)問題。

綜上，NIC制定了標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施名稱并對其進(jìn)行編碼化，確保數(shù)據(jù)的一致性，從而可實(shí)現(xiàn)互通性。而醫(yī)院及公司護(hù)理措施庫僅有護(hù)理措施文本描述，無法確保護(hù)理措施的一致性，且容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)冗余和錯(cuò)誤，互通性較差。其原因主要在于醫(yī)生或護(hù)士在填寫護(hù)理措施時(shí)缺少必要的規(guī)范要求，系統(tǒng)內(nèi)部未考慮框架結(jié)構(gòu)，沒有對護(hù)理措施進(jìn)行編碼且對相同或相似數(shù)據(jù)未進(jìn)行處理，加之人工操作時(shí)的主觀性和不可避免的失誤，導(dǎo)致臨床護(hù)理措施表述不一致。

3總結(jié)

本文探究了國內(nèi)臨床護(hù)理措施庫和NIC護(hù)理措施庫之間的差異及其根源。與NIC標(biāo)準(zhǔn)措施庫相比，臨床護(hù)理措施庫在細(xì)粒度表達(dá)、內(nèi)容表述完整性和互通性方面都存在缺陷和不足。說明國內(nèi)對臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化認(rèn)知及護(hù)理人員的術(shù)語意識仍然欠缺，同時(shí)也缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語體系架構(gòu)的知識。針對當(dāng)前存在的問題，可以NIC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語為參考和借鑒，結(jié)合國內(nèi)臨床護(hù)理信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，并鼓勵(lì)護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜壹跋嚓P(guān)人員積極參與到護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程中，建立符合國內(nèi)實(shí)情的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施術(shù)語庫。護(hù)理措施術(shù)語庫不僅可以使臨床護(hù)理表述更加規(guī)范化，同時(shí)可為各科室、院間的數(shù)據(jù)交流與信息共享提供基礎(chǔ)，推動(dòng)護(hù)理信息化進(jìn)一步發(fā)展。

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收稿日期：2023-05-18；修回日期：2023-06-07

編輯/成森