術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳雯 景新華 張成歡 溫曉萌 江竹月

基金項(xiàng)目：常州市第一人民醫(yī)院護(hù)理院級(jí)課題（編號(hào)：yy2020009）

作者簡介：陳雯（1995.12-），女，江蘇丹陽人，碩士研究生，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理、急危重癥護(hù)理工作

通訊作者：景新華（1977.6-），女，江蘇常州人，本科，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理、重癥護(hù)理工作

摘要：目的? 系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為模型構(gòu)建、應(yīng)用及優(yōu)化提供建議。方法? 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Medline、CINAHL、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)構(gòu)建術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2022年7月。由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，采用預(yù)測(cè)模型構(gòu)建研究數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)清單對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果? 共納入13篇文獻(xiàn)，包含17個(gè)術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，其中13個(gè)模型在驗(yàn)證模型過程中的受試者工作特征曲線下面積均大于0.7，進(jìn)入模型頻次最高的預(yù)測(cè)因子主要為手術(shù)時(shí)間、年齡、糖尿病、低蛋白血癥和BMI。結(jié)論? 術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究質(zhì)量較高，模型性能較好，手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素為手術(shù)時(shí)間、年齡、糖尿病、低蛋白血癥和BMI，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早識(shí)別并實(shí)施針對(duì)性的措施。

關(guān)鍵詞：術(shù)中獲得性壓力性損傷；預(yù)測(cè)模型；預(yù)測(cè)因子

中圖分類號(hào)：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.006

文章編號(hào)：1006-1959（2024）09-0036-06

Systematic Evaluation of Risk Prediction Model of Intraoperative Acquired Pressure Injury

CHEN Wen1，JING Xin-hua2，ZHANG Cheng-huan3，WEN Xiao-meng3，JIANG Zhu-yue3

（Department of Emergency Medicine1，Department of Nursing2，Operating Room3，the First People's Hospital of Changzhou，

Changzhou 213000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluate the risk prediction model of intraoperative acquired pressure injury， and to provide suggestions for model construction， application and optimization.Methods? PubMed， Web of Science， Cochrane Library， Medline， CINAHL， China National Knowledge Infrastructure， China Biomedical Literature Database， Wanfang Database and VIP Full-text Database were searched by computer for literature on the construction of risk prediction model of intraoperative acquired pressure injury. The search time limit was from the establishment of the database to July 2022. Two researchers independently screened the literature and extracted the data， and used the Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies to evaluate the quality of the included studies.Results? A total of 13 studies were included， containing 17 pressure injuries risk prediction models for intraoperative acquired pressure injury. Among them， the area under ROC curve of 13 models were over 0.7. The predictors with the highest frequency of pressure injuries were mainly the operation time， age， diabetes mellitus， hypoproteinemia and BMI.Conclusion? The research quality of the pressure injuries risk prediction model for intraoperative acquired pressure injury is high， and the models had good predictive performance. The high-risk factors for pressure injuries in surgical patients are operation time， age， diabetes mellitus， hypoproteinemia and BMI. Medical staff should identify and implement targeted measures as soon as possible.

Key words：Intraoperative acquired pressure injury;Prediction model;Predictor

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury， IAPI）是指發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)的組織損傷[1]，因接受手術(shù)時(shí)處于強(qiáng)制性體位以及使用多種用具約束等原因，手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率較高，為0.3%～57.4%[2]。手術(shù)患者一旦發(fā)生IAPI，不但影響術(shù)后預(yù)后，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加重護(hù)士的工作難度，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[3，4]。目前，壓力性損傷的評(píng)估仍以量表評(píng)估為主，但其準(zhǔn)確性較低。預(yù)測(cè)壓力性損傷并實(shí)施針對(duì)性的措施能有效改善預(yù)后，預(yù)測(cè)模型能用數(shù)學(xué)語言或公式計(jì)算發(fā)生IAPI的概率，準(zhǔn)確性高于量表評(píng)估[5]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者構(gòu)建了IAPI相關(guān)預(yù)測(cè)模型，但模型性能和臨床適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為其優(yōu)化、應(yīng)用和手術(shù)患者壓瘡防治提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略? 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Medline、CINAHL；中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫。檢索文獻(xiàn)時(shí)間自建庫至2022年7月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，英文檢索詞：pressure ulcer/pressure injury/PI/PU/pressure sore/pressure damage/bedsore/bed sore/pressure sore/ulcer pressure/sore bed/skin ulce/skin injury/decubitus ulcer/decubitus sore、operati*/surgery/surgical、prediction mode/risk prediction model/prognostic model/predictive model/predictive factor；中文檢索詞：壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡/皮膚潰瘍/皮膚損傷/受壓潰瘍、手術(shù)/圍手術(shù)期/外科/術(shù)中/術(shù)后、預(yù)測(cè)模型/風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型/預(yù)測(cè)因素/預(yù)測(cè)。以PubMed為例，見圖1。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18歲且術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷的手術(shù)患者；②研究類型為前瞻性研究或回顧性研究；③研究內(nèi)容為構(gòu)建和（或）驗(yàn)證壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未描述模型構(gòu)建的方法和過程；②只有危險(xiǎn)因素分析，未建立模型；③重復(fù)發(fā)表；④數(shù)據(jù)不全或獲取不到全文。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取? 由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，若存在不同意見則協(xié)商達(dá)成一致，若未解決則由第3位研究人員仲裁。提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)和模型的基本特征，其中模型的基本特征包含建模方法及樣本量、驗(yàn)?zāi)７椒皹颖玖?、受試者工作特征曲線下面積（areas under curve， AUC）、納入的預(yù)測(cè)因子及個(gè)數(shù)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 由2名研究人員獨(dú)立檢索并篩選文獻(xiàn)，并使用預(yù)測(cè)模型構(gòu)建研究數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)清單（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies， CHARMS）[6]對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)每項(xiàng)研究判斷包括11個(gè)方面，分別是數(shù)據(jù)來源、參與者、預(yù)測(cè)結(jié)局、預(yù)測(cè)因子篩選、樣本量、缺失數(shù)據(jù)處理等。由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，若存在不同意見，由2名研究人員協(xié)商達(dá)成一致，若未解決則由第3名研究人員仲裁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用描述性分析方法，整理和總結(jié)納入不同預(yù)測(cè)模型的一般情況、建模方法及模型中的預(yù)測(cè)因子。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 通過檢索獲得2503篇相關(guān)文獻(xiàn)，篩重后剩余2220篇。通過閱讀文題和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)2151篇；通過閱讀全文，因未構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、研究對(duì)象為非手術(shù)患者、模型的適用性研究、重復(fù)發(fā)表等原因排除56篇文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)[7-19]，其中英文文獻(xiàn)4篇、中文文獻(xiàn)9篇。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征? 最終納入的13篇文獻(xiàn)均為近5年發(fā)表，我國開展的研究12項(xiàng)，韓國開展的研究1項(xiàng)；13項(xiàng)研究中有10項(xiàng)為回顧性研究，3項(xiàng)為前瞻性研究；預(yù)測(cè)術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率為12.19%～41.75%。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 納入的13篇文獻(xiàn)為前瞻性研究或回顧性研究，且均描述了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，所有研究均沒有缺失數(shù)據(jù)，所有研究采用文獻(xiàn)回顧或自行設(shè)計(jì)預(yù)測(cè)因子，通過單因素分析來篩選預(yù)測(cè)因子，再建立模型，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；陳慧慧等[11]完整報(bào)告了建模和驗(yàn)?zāi)５腁UC面積（＞0.7）、靈敏度（Se）、特異度（Sp），11項(xiàng)研究[7-10，12-18]報(bào)告了建模的AUC面積，均大于0.7，其中僅有1篇文獻(xiàn)[10]未報(bào)告Se、Sp；1篇文獻(xiàn)[19]報(bào)告了驗(yàn)?zāi)５腁UC面積（＞0.7）、Se、Sp；3篇文獻(xiàn)[12，14，17]報(bào)道了整體Youden指數(shù)；1篇文獻(xiàn)[11]采用了內(nèi)外部驗(yàn)證，2篇文獻(xiàn)[17，18]采用外部驗(yàn)證，其余文獻(xiàn)僅采用了內(nèi)部驗(yàn)證。具體文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.4納入模型的基本特征? 本研究納入研究的建模方法包括Logistic回歸算法、決策樹算法、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)算法、隨機(jī)森林算法、機(jī)器學(xué)習(xí)算法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法，樣本總量為138～3796例。13項(xiàng)研究中，最多報(bào)告了11個(gè)預(yù)測(cè)因子，最少報(bào)告了3個(gè)預(yù)測(cè)因子，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素為手術(shù)時(shí)間、年齡、糖尿病、低蛋白血癥和BMI指數(shù)，納入模型的基本特征見表3。

3討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高? 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是識(shí)別患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效工具， 通過早期篩查和識(shí)別手術(shù)患者的高危因素，預(yù)測(cè)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷發(fā)生的概率，通過識(shí)別不同高危因素實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施，從而能改善手術(shù)患者結(jié)局。本研究納入的13篇文獻(xiàn)在模型開發(fā)和評(píng)價(jià)過程中設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)，文獻(xiàn)整體方法學(xué)質(zhì)量較高，研究結(jié)果可信。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究均為隊(duì)列研究，且均界定了研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)，提高了預(yù)測(cè)模型的適用性，有效減少了選擇性偏倚。13項(xiàng)研究中，11個(gè)模型的AUC在建模人群中＞0.7，表明建立的模型對(duì)術(shù)中患者發(fā)生壓力性損傷的識(shí)別準(zhǔn)確度較高，因此，可將本研究納入的高質(zhì)量預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于手術(shù)患者的壓力性損傷管理。

3.2高齡、肥胖或消瘦是手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危人群? 本研究結(jié)果顯示，年齡是IAPI的高危因素。老年患者皮膚干燥，表皮和真皮層防御、再生能力減弱，皮膚彈性下降，活動(dòng)度下降等生理性因素使其感覺功能減弱；此外，老年患者血管硬化，血流量減少，術(shù)中受壓部位血供不足，周圍組織血液循環(huán)不良，組織再生能力下降，增加IAPI風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明[20]，超過60歲的患者發(fā)生IAPI的概率是年齡低于60歲的6倍。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，BMI是IAPI發(fā)生的高危因素，肥胖或消瘦均可增加IAPI風(fēng)險(xiǎn)。一方面，肥胖患者的受壓部位皮膚組織由于脂肪較多，血運(yùn)阻力和著力點(diǎn)受力增大，導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧，因此BMI高者壓力性損傷發(fā)生率增加，是導(dǎo)致IAPI形成的一個(gè)高危因素[21]；另一方面，體重過輕導(dǎo)致皮膚壓力的改變影響血流灌注，以及脂肪分散壓力作用降低影響局部血供，導(dǎo)致局部皮膚缺血缺氧，且無皮下脂肪組織緩沖保護(hù)，從而形成IAPI。因此，針對(duì)高齡、肥胖或消瘦的手術(shù)患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者定時(shí)觀察皮膚情況，必要時(shí)在不影響手術(shù)的情況下對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，或預(yù)防性使用減壓敷料等。

3.3糖尿病、低蛋白血癥是手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素? 本研究結(jié)果顯示，糖尿病和低蛋白血癥均是手術(shù)患者發(fā)生壓力損傷的高危因素，與既往研究[22]結(jié)果一致。糖尿病患者因其神經(jīng)病變，廣泛小血管病變，導(dǎo)致皮膚末梢感覺功能降低，相較于血糖正常的手術(shù)患者更易發(fā)生壓瘡。血清白蛋白是人體組織細(xì)胞新陳代謝的基礎(chǔ)，當(dāng)手術(shù)患者血清白蛋白低時(shí)，組織細(xì)胞更新能力減弱，因手術(shù)過程長期受壓，機(jī)體應(yīng)激的代償能力減弱，無法及時(shí)排出間隙水腫廢物[23]。有研究表明[24]，手術(shù)患者血清白蛋白低于35 g/L時(shí)，IAPI的發(fā)生率顯著高于血清白蛋白值正常者。因此，應(yīng)了解患者的血糖水平及營養(yǎng)狀態(tài)，血糖值異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并且對(duì)手術(shù)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化宣教，提供營養(yǎng)支持如個(gè)體化蛋白質(zhì)飲食干預(yù)能有效降低IAPA風(fēng)險(xiǎn)。

3.4手術(shù)時(shí)間（體外循環(huán)時(shí)間）是手術(shù)（心血管手術(shù)）患者發(fā)生壓力性損傷的預(yù)測(cè)因子? 本研究分析表明，手術(shù)時(shí)間是IAPI的預(yù)測(cè)因子。分析其原因可能為：①手術(shù)時(shí)患者處于強(qiáng)制體位，導(dǎo)致受壓組織長時(shí)間處與缺血或低灌注狀態(tài)，使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大大增加；②手術(shù)過程中醫(yī)療儀器設(shè)備的不間斷使用有可能造成器械相關(guān)性壓力損傷。手術(shù)時(shí)間超過3.7～6.15 h的患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)時(shí)間每增加30 min，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)提高33%。不同類型手術(shù)的壓瘡發(fā)生率具有差異，其中以心血管手術(shù)發(fā)生率最高[25]，一方面與搭橋手術(shù)、瓣膜置換術(shù)等手術(shù)時(shí)間長有關(guān)，另一方面，體外循環(huán)破壞紅細(xì)胞，影響紅細(xì)胞攜氧能力，致使組織循環(huán)缺氧，同時(shí)體外循環(huán)時(shí)低體溫和低血壓影響微循環(huán)和小血管灌注，肝素等抗凝劑的使用影響血小板的黏附聚集，使血管通透性增加造成全身炎癥反應(yīng)，從而增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[26]。因此，針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長的患者，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)每2 h評(píng)估患者皮膚情況，在無禁忌的情況下小范圍改變患者體位或者移動(dòng)儀器設(shè)備等。

3.5局限性? 本研究存在一定的局限性：①由于不同的研究人群，研究設(shè)計(jì)和模型結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的差異，很難將不同結(jié)果進(jìn)行整合及Meta分析，僅進(jìn)行了定性綜述；②大部分模型都缺乏外部驗(yàn)證，模型的真實(shí)預(yù)測(cè)效果未得到合理評(píng)價(jià)，因此，開展模型的外部性驗(yàn)證和評(píng)價(jià)非常必要；③現(xiàn)有的預(yù)測(cè)模型的研究對(duì)象主要為心血管手術(shù)患者，缺乏其他手術(shù)類型患者的預(yù)測(cè)模型，模型的使用存在一定的局限性，進(jìn)一步研究可考慮在全面分析手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，建立操作簡單，基于不同手術(shù)類型患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

綜上所述，高齡、BMI、糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間（體外循環(huán)時(shí)間）是術(shù)中獲得性壓力性損傷的高危因素，預(yù)測(cè)模型整體性能較好。但部分模型在驗(yàn)證過程中缺乏外部驗(yàn)證，其外推性得不到保證，未來需要更多的臨床數(shù)據(jù)優(yōu)化模型，以更好的預(yù)防術(shù)中獲得性壓力性損傷。

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收稿日期：2023-06-07；修回日期：2023-06-25

編輯/成森