四君子湯及其類方治療肛腸疾病驗案舉隅

張艷珠　李玉康　李世瓊　李?！】追卜?/p>

【摘 要】肛腸疾病是一類臨床常見病、多發(fā)病，往往影響到人們的生活質(zhì)量及身體健康。肛腸疾病目前臨床治療上存在療效不理想、治療周期長、生活質(zhì)量差等諸多的問題，而中醫(yī)藥在治療肛腸疾病具有“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢。文章總結(jié)了孔凡芬主任運用四君子湯及其類方六君子湯、香砂六君子湯、保元湯、參苓白術散、七味白術散等治療肛腸疾病的臨證經(jīng)驗，孔凡芬主任靈活運用四君子湯及其類方診治痔瘡、直腸脫垂、肛腸病術后（腹脹、便秘、泄瀉、創(chuàng)面延遲愈合等）、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病，其注重培補后天之本，使脾土健運，氣血調(diào)和，促進疾病愈合，療效顯著。

【關鍵詞】四君子湯；類方；肛腸疾?。豢追卜?/p>

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）06-0078-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406016

Si Junzi Decoction and Its Analogues in the Treatment of Anorectal Disease Cases

ZHANG Yanzhu¹LI Yukang²LI Shiqiong¹LI Fu¹KONG Fanfen^1*

1.Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhaotong 657000，China;

2.Zhaotong Health Vocational College，Zhaotong 657000，China

Abstract：Anorectal disease is a kind of clinical common and frequently-occurring disease， which often affects peoples quality of life and health. At present， there are many problems in the clinical treatment of anorectal diseases， such as unsatisfactory curative effect， long treatment period and great psychological pressure， etc.， this paper summarizes the clinical experience of director Kong Fanfen in treating anorectal diseases by using Si Junzi decoction and its analogues Liu Junzi decoction，Xiangsha Liujunzi decoction，Baoyuan decoction， Shenling Baizhu powder， Qiwei Baizhu powder， etc.， the author studied under Director Kong Fanfen， kong fanfens flexible use of Si Junzi decoction and its analogues in the diagnosis and treatment of anorectal diseases such as hemorrhoids， rectal prolapse， postoperative anorectal diseases （abdominal distention， constipation， diarrhea， delayed wound healing， etc.） and ulcerative colitis， pay attention to the nature of nurture， so that the spleen earth health， Qi and blood harmony， promote the healing of the disease， the effect is significant.

Key words：Si Junzi Decoction; Class; Anorectal Disease; Kong Fanfen

四君子湯首載于宋代《太平惠民和劑局方》^［1］，全方由人參（黨參）、茯苓、白術、甘草四味藥物組成，長于治療氣短乏力，語聲低微，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白等脾胃氣虛之證。方中四味藥物皆為平和之品，不熱不燥，平補不峻，具有益氣健脾養(yǎng)胃之功效。后世許多補氣健脾的方劑均與本方有密切關聯(lián)。筆者將由四君子湯化裁而來的方劑，歸屬于四君子湯類方，如異功散、六君子湯、香砂六君子湯、保元湯、參苓白術散、七味白術散、補中益氣湯、十全大補湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等^［2］。

孔凡芬主任為昭通市名中醫(yī)，云南省師帶徒名老中醫(yī)，行醫(yī)三十余載，對肛腸疾病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，無論是中醫(yī)藥還是手術治療，都具有顯著特色。孔凡芬主任認為人體是一個陰陽調(diào)和的整體，肛腸局部病變是陰陽失衡的一種表現(xiàn)，在治療中要注意整體的辨證論治，同時肛腸既是人體的組成部分， 又是一個小的“整體”，因此在治療肛腸某一種疾病時，亦要兼顧其“整體”的功能狀態(tài)?？追卜抑魅螐钠⑽笟鈾C的失調(diào)靈活運用四君子湯及其類方、演化方，療效顯著。

1 肛腸科尤其重視調(diào)補脾胃

《脾胃論》云“元氣之充足， 皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”^［3］，明確指出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故脾胃運化功能失常，則清陽之氣不能散布，后天之精不能歸臟，飲食清氣無法進入，濁氣不能排出，外邪乘虛而入，發(fā)為腸風、臟毒、痔瘺等疾病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔”^［4］，《外科大成》亦云“蓋為飽食則傷脾土，脾土傷則不能榮養(yǎng)肺金，肺金失養(yǎng)，則肝木無制，而生心火，侮肺金克脾土，于是克所勝而侮所不勝也，然飽食而成此癥者……致使氣血縱橫，經(jīng)絡交錯，流注肛門而成此痔矣”^［5］，《外科正宗》云“外科尤以調(diào)理脾胃為要”^［6］。肛腸病的發(fā)生、發(fā)病與脾胃的功能關系密切，故而治療上應注意培補后天之本，注重脾胃之氣的盛衰，以上記載是從脾胃治療肛腸疾病的重要依據(jù)。

2 四君子湯與肛腸疾病的病機、治法

明代陳實功指出“外科尤以調(diào)理脾胃為要”， 肛腸病在臨床治療上應立足于脾胃，如《東醫(yī)寶鑒》云：“蓋飽食則脾不能運，食積于大腸，脾土一虛……風邪乘虛下流，輕則腸風下血，重則變?yōu)橹獭！?sup>［7^］脾虛氣陷可引起痔瘡，因患者飲食過量，機體難以完全消化，導致脾胃失常，中氣不足或脾失統(tǒng)血而生便血、痔核脫出等疾病?！锻饪评砝吩疲骸凹∪?，脾之所主也，潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然……生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌自生。”^［8］明確指出了脾胃虛弱、氣血虧虛是創(chuàng)面愈合延緩的重要原因?！豆沤襻t(yī)鑒》云：“夫泄瀉者……脾胃為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯……而為泄瀉也?！?sup>［9^］脾虛失運可造成濕盛，而濕盛又可影響脾的運化，故脾虛濕勝是導致泄瀉發(fā)生的重要因素?！毒霸廊珪ば篂a》又云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”^［10］

歷代醫(yī)家都闡述了脾胃與肛腸疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關系，而四君子湯又作為調(diào)理脾胃的重要方劑，通過臨證加減化裁具有很好的療效。如采用補脾止血法治療脾虛不能統(tǒng)血的內(nèi)痔出血，如四君子湯類方之歸脾湯、補中益氣湯、十全大補湯等；健脾行氣法治療痔瘺術后腹脹，如四君子湯類方之香砂六君子湯、異功散、參苓白術散、七味白術散等；補脾升陽法治療內(nèi)痔和直腸黏膜脫出，如四君子湯類方之補中益氣湯等；補脾柔肝法治療脾虛肝旺型腸易激綜合征的逍遙散；健脾補腎法治療潰瘍性結(jié)腸炎、便秘等，如四君子湯類方之補中益氣湯、八珍湯、歸脾丸；健脾化瘀法治療血栓痔和痔瘺術后肛緣水腫等，如四君子湯類方之八珍湯。

3 四君子湯及其類方組方特色

四君子湯出于《太平惠民和劑局方》卷三之新添諸局經(jīng)驗秘方，原方為人參（去蘆）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白術各等分為細末，每服二錢，水一盞，煎至七分，通口服，不拘時，入鹽少許，白湯點亦得^［1］?！爸螛s衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜四君子湯。常服溫和脾胃，進益飲食，辟寒邪瘴霧氣”。^［1］世稱四君子湯如謙謙君子“和而不流，中立而不倚”，全方健脾胃以輸精于四臟，有“君子成人之美”之意。

孔凡芬主任在肛腸疾病診治過程中采用辨證論治的方法，常常以四君子湯為基礎方進行化裁使用，主張結(jié)合臨床病癥特點，認真體會方中藥物的組成、藥物劑量比例及病癥特點的細微差別，以提高臨證的準確性和療效。四君子湯雖為經(jīng)典成方，但在明清之際書中記載有不少藥物靈活變化的實例。如《證治準繩·類方》虛勞篇，用治真氣虛弱及短氣脈弱的四君子湯，以黃芪易甘草^［11］；在臨證中，孔凡芬主任常常以黨參、北沙參、太子參等代替人參，認為人參“善補五臟真陽之氣”，易造成升陽動火之弊，變化之后可避免如此弊病。白術深合脾喜燥惡濕、以健運為本之性，可使補中有行、補而不滯，便溏者常用炒白術，便秘者喜用生白術。茯苓利水滲濕，若遇睡眠不好，可改用茯神安神，若出現(xiàn)口干舌燥，建議減少茯苓用量或不用；甘草遵循生甘草以瀉其熱，炙甘草以溫中的原則。

臨床中將異功散、六君子湯、香砂六君子湯、保元湯、參苓白術散、七味白術散、補中益氣湯、十全大補湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等諸多方劑歸為四君子湯類方。如異功散由四君子湯加陳皮組成，功效為健脾、益氣、和胃，主治飲食減少，大便溏薄，胸脘痞悶不舒，或嘔吐泄瀉等脾胃氣虛兼胸脘痞悶等氣滯征象者^［12］；六君子湯由四君子湯加陳皮、半夏組成，具有益氣健脾、燥濕化痰之功效，為治脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻的主方；香砂六君子湯在六君子湯的基礎上又加上了木香、砂仁，較六君子湯行氣溫中止痛，燥濕健脾和胃之功效更甚，用于治療嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿之脾胃氣虛，濕阻氣滯之證^［13］?？追卜抑魅卧谂R床中靈活運用四君子湯類方，并針對術后腹脹、便秘、食積的患者化裁為“健脾通便湯”，癥見食欲不振、脘悶腹脹或隱隱作痛、面色萎黃、倦怠乏力、氣短懶言、大便干結(jié)難解、舌淡苔白膩、脈滑等，全方以健脾化濕、行氣通便為法，以四君子湯加木香、砂仁行氣寬中，石菖蒲、白扁豆化濕，柏子仁、火麻仁潤腸通便，雞內(nèi)金消食導滯。

4 四君子湯類方的臨證驗案

4.1 便秘案 李某，男，58歲，退休職工。2022年3月5日初診，自訴大便干結(jié)難解5年余，既往院外購買麻仁軟膠囊、乳果糖口服液等藥物治療后排便稍順暢，但停藥后又反復出現(xiàn)大便干結(jié)、排便費力，近1月來需要使用開塞露幫助排便，時伴有腹脹，故特求助于肛腸科專家門診?，F(xiàn)癥見：近期大便每2～3日一行，排便費力，糞質(zhì)干燥，納眠差，腹脹滿，時有疼痛，納眠欠佳，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈細滑。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘（脾虛氣滯證）。治法：健脾化濕，行氣，潤腸通便；予香砂六君子湯加減。組方如下：木香10 g，砂仁15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，石菖蒲20 g，川芎15 g，雞內(nèi)金20 g。3劑，開水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年3月13日二診，患者自訴服藥后排便順暢，每日1～2次大便，糞質(zhì)不干，腹脹明顯減輕，時有脘腹部冷痛，納眠好轉(zhuǎn)，患者舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘（脾虛夾濕證）。治法：健脾益氣，溫陽化濕，潤腸通便；予六君子湯加減，以初診方去川芎、木香，加干姜30 g、淫羊藿20 g、巴戟天 20 g、炙黃芪20 g。3劑，開水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年3月21日三診，患者自述服藥以來大便每日1～2次，糞質(zhì)不干，暢解，脘腹冷痛明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘（脾虛證）。治法：健脾益氣。調(diào)整處方為參苓白術散加減，處方如下：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，山藥30 g，炙甘草10 g，大棗10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，干姜15 g。8劑，開水浸泡30分鐘，每3日1劑，早中晚各200 mL溫服。2022年5月7日電話隨訪患者排便已正常，囑患者合理膳食，保證水分的攝入，加強身體鍛煉。

按語：孔凡芬主任臨證善于靈活運用四君子湯及其類方診治肛腸類疾病，如本案例中首診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為便秘（脾虛氣滯證），予香砂六君子湯加減治療，達到健脾化濕，行氣，潤腸通便的功效；二診綜合患者四診資料，病情較前好轉(zhuǎn)，中醫(yī)診斷為便秘（脾虛夾濕證），治以健脾益氣，溫陽化濕，潤腸通便，予六君子湯加減化裁；三診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為便秘（脾虛證），以健脾益氣為法，予參苓白術散加減；孔凡芬主任認為便秘的病位在大腸，與肝、脾、腎三臟關系密切，堅持“急則治其標，緩則治其本”，在整個便秘的治療過程中都貫穿健脾的思想，將四君子湯靈活化裁運用，初期潤腸通便治標為主，中期健脾為主，兼顧潤腸通便，后期以健脾固本為主。

4.2 內(nèi)痔脫出案 黃某，男，28歲，消防員。2022年6月11日初診，自訴近1周來因排便費力出現(xiàn)便時肛內(nèi)腫物脫出，便后可自行回納，伴便血，血色鮮紅，量不多，無疼痛、腹脹、腹痛等，院外購買“麝香痔瘡栓”等藥物塞肛及口服藥物（具體不詳）治療后排便稍順暢，但便時仍有肛內(nèi)腫物脫出，為免痛苦而求助于肛腸科專家門診?，F(xiàn)癥見：便時肛內(nèi)腫物脫出，便后可自行回納，伴便血，血色鮮紅，量不多，納眠欠佳，小便正常，大便每1～2次/日，糞質(zhì)不干，舌淡胖，苔白，脈細弱。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：脫垂性內(nèi)痔。中醫(yī)診斷：內(nèi)痔脫出（脾虛氣陷證）。治法：健脾益氣，升陽舉陷；予補中益氣湯加減。組方如下：生黃芪60 g，生白術 30 g，升麻15 g，陳皮12 g，黨參20 g，醋滇柴胡12 g，當歸15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，地榆炭15 g，雞內(nèi)金15 g。3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年6月18日二診，患者自訴服藥后便時肛內(nèi)腫物脫出頻次較前減少，未見明顯便血，患者時有腹脹，納眠明顯好轉(zhuǎn)，舌淡胖，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：脫垂性內(nèi)痔。中醫(yī)診斷：內(nèi)痔脫出（脾虛氣陷證）；治法：健脾益氣，升陽舉陷；繼續(xù)予補中益氣湯加減，初診方去地榆炭，加木香10 g、砂仁15 g、枳殼10 g，6劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年7月6日三診，患者自述服上藥半月后未出現(xiàn)便時肛內(nèi)腫物脫出，無便血、腹脹、腹痛等不適，納眠尚可，大小便正常，舌淡，苔薄白，脈細。囑患者服用中成藥補中益氣丸半月，每次1丸，每日2次。2022年8月6日電話隨訪患者目前已無明顯不適，囑患者避免過度勞累，合理膳食。

按語：孔凡芬主任靈活運用四君子湯類方治療肛腸疾病，如本案例中首診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為內(nèi)痔脫出（脾虛氣陷證），予補中益氣湯加減治療，達到健脾益氣，升陽舉陷的功效；二診結(jié)合患者四診資料，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予補中益氣湯加減化裁；三診患者病情已基本平穩(wěn)，予中成藥補中益氣丸加減鞏固治療；孔凡芬主任認為該內(nèi)痔脫出病人氣血不足，升舉無力，故用補中益氣湯益氣健脾，升陽舉陷，使脾氣得以健運，升清陽以降濁陰，地榆止血，雞內(nèi)金消食，使補而不滯；二診再配合枳殼、木香、砂仁行氣、消積，全方明辨疾病虛實，將四君子湯靈活化裁運用，收效顯著。

4.3 便血案 張某，女，62歲，退休職工。2022年10月12日初診，自訴便血半月余，血色鮮紅，量時多時少，既往院外購買云南白藥等藥物治療后便血稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后易反復發(fā)作，大便時干時稀，1～2次/日?，F(xiàn)求助于我科門診?，F(xiàn)癥見：患者便血，血色鮮紅，量時多時少，精神欠佳，面色萎黃，食少，眠差，小便正常，大便時干時稀，舌淡，苔薄白，脈細弱。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：便血。中醫(yī)診斷：便血（脾不統(tǒng)血證）。治法：健脾益氣攝血；予歸脾湯加減。組方如下：炙黃芪30 g，當歸15 g，炒白術15 g，茯神15 g，黨參20 g，炙甘草10 g，木香12 g，遠志15 g，生姜15 g，大棗10 g，龍眼肉10 g，地榆炭15 g。中藥3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年10月19日二診，患者自訴服藥后便血明顯減少，大便稀溏，納眠好轉(zhuǎn)，患者舌淡，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：便血。中醫(yī)診斷：便血（脾氣虛證）。治法：健脾益氣、溫陽化濕。予四君子湯加減，以初診方去龍眼肉、大棗、茯神、生姜，加石菖蒲15 g、茯苓20 g、砂仁10 g、干姜20 g，中藥3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年10月27日三診，患者自述連續(xù)服藥10余天后已無便血，大便成形，精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄，脈細。患者目前已無明顯不適，考慮患者脾虛癥狀仍未徹底緩解，囑患者口服補中益氣丸半月，每次1丸，每日2次。2022年11月30日電話隨訪患者無便血，精神、飲食、睡眠可，余未訴特殊不適。

按語：孔凡芬主任靈活運用四君子湯類方進行化裁治療肛腸科常見疾病，如本案例中診斷為便血（脾不統(tǒng)血證）；西醫(yī)診斷為便血。予歸脾湯加減治療，達到健脾益氣，固攝止血的功效；二診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合四診資料中醫(yī)診斷為：便血（脾氣虛證）；西醫(yī)診斷同前。治以健脾益氣、溫陽化濕，予四君子湯加減化裁；三診結(jié)合患者四診資料，諸癥狀皆消除，為鞏固療效，以補脾益氣為法，予補中益氣丸之治療；孔凡芬主任認為便血的病位在胃、大腸，其病機主要為火和虛，火盛迫血妄行，氣虛則血失統(tǒng)攝、血液下滲而成便血。孔凡芬主任臨證診治便血針對虛證多采用氣血并補，但重在補氣，意在氣為血之帥，氣能生血、攝血，多補氣養(yǎng)血藥中加入木香理氣醒脾，使補而不滯。針對火熱之邪，在瀉火的同時注重固護津液，適瀉而不傷陰。

5 小結(jié)

目前以四君子湯為基礎方組成的方劑其功效多以益氣、健脾、補氣、升陽舉陷、扶正、固攝等為主，其組方變化既體現(xiàn)了氣血津液及臟腑之間密切聯(lián)系，歷代醫(yī)家又根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗進行加減化裁，如化裁最多的益氣健脾類方六君子湯、香砂六君子湯、異功散、保元湯、參苓白術散、七味白術散、補中益氣湯、十全大補湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等^［14］，還有在健脾益氣的同時兼夾雜行氣消滯，又演變?yōu)殍讓嵪ν?、消氣散、八味順氣散、益脾散、木香流氣飲?sup>［^15］。健脾益氣類方在肛腸科的應用也較多，適用于氣虛或脾胃虛弱的患者，臨床表現(xiàn)為面色萎黃或蒼白，倦怠乏力、氣短懶言、食少便溏、腹脹滿、便血、脫肛、痔瘡脫出等。組方在益氣補脾的基礎上，稍微加減化裁，如便秘嚴重者，可適當加柏子仁、火麻仁；腹脹明顯者，加木香、砂仁，便血較多者，加地榆炭、藕節(jié)炭等。

通過四君子湯類方的整理研究，既可以取得很好的臨證療效，又可以在大量類方的分析中加深對中醫(yī)經(jīng)典理論的體會和理解，領悟辨證論治的精髓奧秘。

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（收稿日期：2023-04-03 編輯：杜玲玉珊）