醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化路徑對結直腸癌術后患者的影響研究

楊森　趙華新　葛許華　馬樂　金花　謝木金　普珍　白朝輝　于德華

【摘要】 背景 手術是治療結直腸癌的主要手段之一。然而，術后腸癌患者需要面對許多身體和心理方面的問題，這嚴重影響到患者的治療效果和生活質量，因此如何進行有效的術后管理極為重要。目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化路徑干預對結直腸癌術后患者的有效性。方法 回顧性選取2021年1月—2022年4月于同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普外科出院的80例結直腸癌患者為研究對象，根據(jù)不同的術后干預方式，將結直腸癌患者分為對照組（n=40）和聯(lián)合管理組（n=36），對照組實施常規(guī)的術后干預，聯(lián)合管理組遵循構建的慢病一體化路徑進行聯(lián)合管理。比較兩組患者術前和術后的實驗室指標、復發(fā)轉移、死亡、術后并發(fā)癥、生活質量以及焦慮情況的變化。結果 術后3個月和6個月，聯(lián)合管理組患者的癌胚抗原水平均低于對照組患者（P<0.001）；術后3個月聯(lián)合管理組患者的復發(fā)轉移發(fā)生率與對照組差異無顯著性（P>0.05），而在術后6個月，聯(lián)合管理組患者的復發(fā)轉移發(fā)生率低于對照組患者（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；此外，在術后3個月和6個月，聯(lián)合管理組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組患者（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）。但兩組患者在術后6個月的死亡率方面差異不具有顯著性（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）。在患者術后6個月和1年的生命質量評分中，聯(lián)合管理組均高于對照組患者（P<0.05），在焦慮評分中，聯(lián)合管理組均低于對照組患者（P<0.05）。結論 醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化路徑能減少結直腸癌患者術后并發(fā)癥、結直腸癌的復發(fā)和轉移，提高生命質量并改善焦慮癥狀，對于結直腸癌術后患者的預后具有重要的價值。

【關鍵詞】 結直腸癌；術后管理；慢病管理；一體化路徑；回顧性隊列研究

【中圖分類號】 R 735 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661

Impact of an Integrated Hospital-community-patient Chronic Disease Management Pathway on Postoperative Colorectal Cancer Patients

YANG Sen1，2，ZHAO Huaxin3，GE Xuhua1，MA Le1，JIN Hua1，XIE Mujin4，PU Zhen2，BAI Zhaohui1，YU Dehua1，5*

1. Department of General Practice，Research Center for General Practice，Yangpu Hospital / School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

2. Department of General Practice，Lazi Community Health Service Center，Shigatse 858100，China

3. Department of Oncology，Tenth People's Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China

4. Department of General Practice，Lingyun Community Health Service Center，Xuhui District，Shanghai 200237，China

5. Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Professor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 Background Surgery is one of the main means of treating colorectal cancer. However，patients with colorectal cancer need to face many physical and psychological problems after surgery，which seriously affects patients' treatment outcomes and quality of life，so how to carry out effective postoperative management is extremely important. Objective To investigate the effectiveness of an integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway intervention for postoperative colorectal cancer patients. Methods Based on different postoperative interventions，colorectal cancer patients were divided into a control group（n=40） and a co-management group（n=36），with the control group implementing conventional postoperative interventions and the co-management group following a constructed integrated chronic disease pathway for co-management. Changes in laboratory indices，recurrent metastasis，death，postoperative complications，quality of life，and anxiety were compared between the two groups before and after surgery. Results Retrospectively selected 80 patients with colorectal cancer who were discharged from the Department of General Surgery at Yangpu Hospital，affiliated with Tongji University，between January 2021 and April 2022，as study subjects. At 3 and 6 months postoperatively，patients in the co-management group had lower carcinoembryonic antigen levels than patients in the control group（P<0.001）. The incidence of recurrent metastases was not significantly different from that of the control group at 3 months postoperatively（P>0.05），while at 6 months postoperatively，the incidence of recurrent metastases was lower in the co-management group than in the control group（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；in addition，the incidence of complications was lower in the co-management group than in the control group at both 3 and 6 months postoperatively（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）. However，the difference in mortality at 6 months postoperatively between the two groups was not significant（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）. In quality of life scores at 6 months and 1 year postoperatively，the co-management group was higher than control patients（P<0.05），and the anxiety scores were lower in the co-management group than in the control patients（P<0.05）. Conclusion The integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway can reduce postoperative complications，decrease recurrence and metastasis of colorectal cancer，improve quality of life，and improve anxiety symptoms，and is of great value to the prognosis of postoperative colorectal cancer patients.

【Key words】 Colorectal cancer；Postoperative management；Chronic disease management；Integrated pathway；Retrospective cohort study

手術是結直腸癌的主要治療方法之一。隨著手術技術的不斷進步，越來越多的患者可以得到有效的治療，然而，術后管理過程中，患者需要面對許多身體和心理方面的問題，如復發(fā)、轉移、疼痛、惡心、腹瀉、營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁等［1-3］。這些問題無疑會影響腸癌患者的治療效果和生活質量，因此，如何進行有效的術后管理成為了醫(yī)學界關注的焦點。雖然很多學者對結直腸癌患者的術后管理進行了多項研究。例如，在藥物治療方面，近年來乳酸菌制劑的應用引起了廣泛關注，因為其能夠調節(jié)腸道微生態(tài)平衡，降低感染率和炎癥反應［4］。在營養(yǎng)支持方面，充分補充營養(yǎng)物質可以預防營養(yǎng)不良、促進創(chuàng)面愈合和提高免疫力［5］。在心理干預方面，一些研究表明，針對患者的焦慮和抑郁情緒進行干預，有助于減輕其身體不適和恢復健康［6-7］。在術后并發(fā)癥方面，有學者通過圍術期的預防性抗生素使用和深靜脈血栓預防等手段，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。然而，乳酸菌制劑的應用、營養(yǎng)支持、心理干預和術后并發(fā)癥處理等措施，雖然能夠在結直腸癌術后患者的預后中發(fā)揮積極作用，但要想取得更好的效果，還需要一個全面的、系統(tǒng)化的干預方案，這就需要醫(yī)院、社區(qū)和患者的共同參與。因此，本研究基于醫(yī)院、社區(qū)和患者三個層面，建立了一套完整的結直腸癌術后醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化路徑，長期為結直腸癌術后患者提供更加全面和精準的管理方案，提高患者的生活質量和預后效果，也為其他腫瘤疾病術后管理的臨床實踐提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項回顧性隊列研究。選擇2021年1月—2022年4月于同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普外科出院的80例結直腸癌術后患者作為研究對象。在隨訪過程中有2例信息資料不齊全，另有2例失訪，均予以剔除；本研究的有效隨訪患者為76例，隨訪率為95.0%。根據(jù)患者術后選擇的管理模式不同，將其分為兩組：對照組和聯(lián)合管理組。對照組有40例患者，聯(lián)合管理組有36例患者，患者年齡均<85歲，基本信息見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則，所有患者同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：（1）經(jīng)病理組織學證實的結直腸癌患者；（2）行腸癌手術治療；（3）患者年齡≥18周歲，≤85歲；（4）病歷和隨訪資料完整；（5）除腫瘤疾病外，其他慢性病均控制穩(wěn)定的患者。

排除標準：（1）既往或目前患有精神疾患或認知障礙等疾病，無法進行正常交流者；（2）合并有其他部位腫瘤史；（3）伴有其他嚴重疾病史的患者；（4）術后失訪的患者。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的臨床特征和實驗室指標。（2）兩組患者的復發(fā)、轉移、死亡和并發(fā)癥情況。（3）本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的癌癥患者生命質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaires-core 30 version 3.0，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版評估患者的生命質量，該量表包括30個條目，涵蓋15個領域，包括5個功能領域、1個整體健康/生活質量領域和9個癥狀領域。在本研究中，選擇“整體健康/生活質量領域”對手術前后兩組患者的生命質量進行評價，得分越高說明功能癥狀和生活質量越好，該量表在信度、效度和敏感性方面表現(xiàn)良好，并適用于中國腫瘤患者［9-10］。

（4）本研究采用焦慮自評量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）評估手術前后兩組患者的心理狀態(tài)。SAS于1971年開發(fā)，能較好地反映有焦慮傾向的精神疾病患者的主觀感受，可以評估焦慮癥狀的嚴重程度及治療過程中的變化情況。根據(jù)SAS標準分的分界值，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮，得分越高表明焦慮越嚴重［11］。

1.4 隨訪情況

患者均于出院后開始隨訪，通過門診定期復查或電話、微信等方式定期隨訪，分別隨訪術后3個月、術后6個月及術后1年的情況，記錄患者隨訪的相關實驗室指標和病情變化。

1.5 干預方法

對照組患者根據(jù)醫(yī)生建議，自行去醫(yī)院進行常規(guī)的隨訪和診療，管理團隊不對其進行任何主動的術后管理干預。隨訪內容包括：（1）定期檢查患者的生命體征和體質量情況等；（2）定期的內鏡和/或影像學檢查，判斷是否出現(xiàn)癌細胞復發(fā)或轉移現(xiàn)象；（3）化療的患者，對其進行定期的血液生化檢查、心電圖等檢查。

聯(lián)合管理組患者實施“醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化”的綜合干預管理，即在整個治療過程中建立起醫(yī)院、社區(qū)、患者三方面的協(xié)同機制，通過規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化地管理，以提高治療效果、降低患者復發(fā)率和死亡率為目標。具體而言，這種管理模式包括以下3個階段。（1）醫(yī)院階段：主要是針對手術治療、化療方案制定、術后并發(fā)癥預防、身體恢復等方面的治療，確保患者在手術后能夠快速恢復。（2）社區(qū)階段：主要是指出院后進入社區(qū)的治療階段。社區(qū)隨訪、藥物治療的監(jiān)管和康復支持由全科醫(yī)生主導，社區(qū)護士參與；而在術后的疼痛管理、化療的管理方面，主要由主管醫(yī)師團隊主導，并與社區(qū)全科醫(yī)生進行有效的協(xié)同合作。這樣可以確?；颊咴谏鐓^(qū)階段得到正確的干預措施，并有需要時可以及時轉診到主管醫(yī)師處進行進一步治療。具體內容包括：①隨訪：全科醫(yī)生根據(jù)結直腸癌術后患者的具體情況，制定詳細的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪方式、隨訪內容等。還定期記錄患者的身體狀況和治療進展情況，以方便隨時與?？漆t(yī)生溝通調整治療方案。②疼痛管理：術后結直腸癌患者會產生一定的疼痛感，主管醫(yī)師團隊基于患者疼痛嚴重程度制定疼痛治療方案，全科醫(yī)生指導患者用藥，并注意監(jiān)測患者的疼痛程度，及時與主管醫(yī)師團隊進行反饋。③化療的管理：主管醫(yī)師團隊跟進患者化療進程，并了解患者的化療反應情況；全科醫(yī)生提供情緒支持和心理咨詢，幫助患者應對化療期間的壓力和困擾。④藥物治療的監(jiān)管：全科醫(yī)生嚴格監(jiān)管患者服藥情況，并跟進藥物治療效果和不良反應情況。同時，給予患者針對性的用藥教育，幫助患者正確使用藥物。⑤康復支持：全科醫(yī)生基于患者的身體狀況和康復需求，制定合適的康復訓練計劃，并跟進患者康復效果和進展情況。同時向患者提供康復指導，幫助患者恢復身體功能，提高生活質量。（3）患者自我管理階段：主要是指患者對自身的病情管理階段，包括自我監(jiān)測、健康生活方式、心理支持、營養(yǎng)咨詢、家庭支持、康復鍛煉等內容，以便更好地掌握病情和進行康復。在整個術后管理過程中如遇到問題，社區(qū)全科醫(yī)生可通過電話、微信及視頻會議等方式與主管醫(yī)師進行溝通反饋和信息共享。

通過這種醫(yī)院-社區(qū)-患者的一體化管理，可以在整個治療過程中實現(xiàn)資源的合理配置、信息的共享傳遞，提高患者的滿意度和治療效果，并且建立了一個穩(wěn)定的醫(yī)療服務體系，為患者提供更加全面、高效、便捷的服務。具體流程見圖1。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組患者的一般資料及患者的復發(fā)轉移和并發(fā)癥情況以相對數(shù)表示，并采用χ2檢驗進行比較。兩組患者的實驗室指標及年齡用四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，并采用秩和檢驗進行比較。兩組結直腸癌術后患者的生命質量和焦慮自評分采用（x-±s）表示，組內不同時間點指標比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩獨立樣本比較采用t檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究對手術前后兩組患者的性別、年齡、病變部位、腫瘤分期和病理類型等一般臨床資料進行了比較，結果顯示兩組患者在這些方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組患者術前實驗室指標比較

本研究對兩組結直腸癌患者的術前實驗室指標進行比較，包括血常規(guī)、肝腎功能及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）和血清糖類抗原724（carbohydrate antigen 724，CA724）等方面。結果顯示，兩組患者在上述實驗室指標方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術后3個月的實驗室指標結果和病情轉歸比較

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組有3例患者在術后3個月出現(xiàn)復發(fā)轉移，而聯(lián)合管理組只有1例患者出現(xiàn)復發(fā)轉移，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；此外，對照組有6例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥（其中包括2例創(chuàng)面感染、1例吻合口漏、2例腸梗阻、1例腹腔積液的患者），而聯(lián)合管理組無患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均無死亡病例。同時，在CEA指標方面，兩組患者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組在其他實驗室指標方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表3。

2.4 兩組患者術后6個月的實驗室指標結果和病情轉歸比較

本研究顯示，在病情轉歸方面，對照組中有9例在術后6個月出現(xiàn)復發(fā)轉移，而聯(lián)合管理組有2例出現(xiàn)復發(fā)轉移；對照組中有10例出現(xiàn)術后并發(fā)癥（包括2例腹腔感染、2例腸梗阻、3例深靜脈血栓形成、2例腹瀉、1例腹腔積液患者），而聯(lián)合管理組中有2例出現(xiàn)術后并發(fā)癥（包括1例深靜脈血栓形成、1例腸梗阻患者），兩組患者多發(fā)轉移發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在死亡情況方面，對照組中有3例出現(xiàn)死亡，聯(lián)合管理組中有1例出現(xiàn)死亡（死亡原因均為腸道腫瘤），兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；此外，在CEA指標方面，對照組患者CEA水平高于聯(lián)合管理組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組其他實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表4。

2.5 兩組患者手術前后的生命質量和SAS評分比較

兩組結直腸癌患者術前EORTC QLQ-C30量表評分和SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在術后6個月和術后1年，聯(lián)合管理組的EORTC QLQ-C30量表評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），聯(lián)合管理組的SAS評分低于對照組患者（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。此外，聯(lián)合管理組和對照組患者隨著時間延長，在術后6個月、術后1年的EORTC QLQ-C30量表評分逐漸減低，而SAS評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表5。

3 討論

目前，對于結直腸癌患者的術后管理是臨床研究中的熱門話題。已有許多國內外研究探討了不同的結直腸癌患者術后管理策略和方法，包括藥物治療、營養(yǎng)支持、心理干預及康復訓練等多種手段［12-15］。在本研究中，課題組建立了一套結直腸癌術后患者慢病管理一體化路徑，該路徑以患者為中心、以二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療團隊協(xié)作為基礎的模式，以及全方位的健康管理措施，并將其應用于實踐進行驗證。研究結果表明，該管理路徑能夠有效地提高患者的術后生活質量，減少復發(fā)轉移及并發(fā)癥發(fā)生，同時能夠改善患者的焦慮情緒。

CEA是一種糖蛋白，通常在某些惡性腫瘤（如結直腸癌、胃癌、肺癌等）的患者體內CEA的水平會顯著升高，CEA被廣泛應用于腫瘤的診斷、治療及腫瘤的復發(fā)和轉移的監(jiān)測［16］。在本研究中，聯(lián)合管理患者的CEA水平和并發(fā)癥情況在術后3個月和術后6個月均低于對照組。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在術后6個月聯(lián)合管理組患者的腫瘤復發(fā)轉移率低于對照組。這可能與聯(lián)合管理組實施的慢病一體化管理路徑有關。例如，該方案中包括了化療的管理、藥物治療的監(jiān)管、并發(fā)癥預防等多種措施，這些措施可以提高患者的免疫力和身體抵抗力，從而減少腫瘤的復發(fā)和轉移的風險，并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。與其他既往研究相比，該研究的慢病一體化管理路徑更加以患者為中心，管理路徑更為全面［17］。此外，與既往研究相比［18］，該研究中的慢病一體化管理路徑還針對患者的個體需求進行了調整和優(yōu)化，從而提高了干預效果和臨床應用價值。盡管對照組和聯(lián)合管理組在術后6個月均出現(xiàn)患者的死亡，但兩組之間差異并不具有顯著性，遠期的差異性還需要進一步探索。基于本研究的結果，建議：在結直腸癌患者的術后管理中，充分考慮患者的個體化需求和臨床實際情況，采用慢病一體化管理路徑，充分發(fā)揮二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療團隊在腸癌術后患者康復中的積極作用，以提高患者的預后效果。

EORTC QLQ-C30在評估腫瘤患者的生活質量和健康狀況方面具有廣泛的應用價值，可以指導臨床決策，預測預后等［9］。本研究表明，聯(lián)合管理組患者的生活質量評分高于對照組患者，這可能與聯(lián)合管理組為患者提供了更多的術后康復支持和用藥指導等服務有關。相比之下，對照組只進行了常規(guī)的醫(yī)學隨診治療。此外，聯(lián)合管理組患者可能也受益于更多的溝通和信息共享，這可以讓二、三級醫(yī)院的醫(yī)生及時了解病情變化，以實現(xiàn)最佳治療效果。本研究也顯示聯(lián)合管理組患者的SAS評分低于對照組患者，這可能與聯(lián)合管理組的患者獲得了更好的疼痛管理和康復支持等有關，這些因素會對患者的心理狀態(tài)產生積極影響。此外，聯(lián)合管理組的患者可能更加關注自身健康狀況，更加積極主動地參與治療，這也有助于改善其心理狀態(tài)。既往有多項研究均顯示出心理干預在肺癌、顱腦腫瘤、直腸癌等患者術后方面的重要價值［19-21］。本研究的結果與之相一致。因此，本研究結果也進一步驗證了心理干預在癌癥患者術后恢復中的重要性。未來的研究可以進一步探討心理支持對腫瘤患者生活質量的影響，以及如何在臨床實踐中更好地實施心理干預，以幫助患者應對術后的身體和心理挑戰(zhàn)。

盡管本研究結果是積極的，但仍有一些局限性需進一步探討。首先，本研究樣本量有限，需要進一步擴大樣本范圍，確保其代表性。其次，本研究未進行患者及家屬、專科醫(yī)生與全科醫(yī)生對該一體化路徑的多維度評價，這也是未來研究的重要方向。最后，本研究納入的大多患者都合并有慢性病，盡管患者的慢性病控制穩(wěn)定，但是本研究中未能包含合并慢性病的具體數(shù)據(jù)，如血壓、血糖、血脂和心肺功能分級/分期等。這可能導致研究結果存在一定的偏倚，因此，未來課題組將探索慢病的不同分期、分級情況對腫瘤術后患者的影響，并尋找適用于不同慢病患者的個性化管理策略。

綜上所述，結直腸癌術后患者慢病管理一體化路徑是一種相對有效且可行的策略，可以顯著提高患者的治療效果和生活質量。這一結果對于結直腸癌術后患者的康復和預后具有重要的意義和價值，同時也為探索腫瘤的慢病管理提供了新的思路和方向。

作者貢獻：楊森、葛許華、于德華提出主要研究目標，負責研究的構思與設計；楊森負責研究的實施，撰寫并修訂論文；趙華新、馬樂、金花、謝木金、普珍、白朝輝進行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示；于德華負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

楊森：https：//orcid.org/0000-0001-6822-5095

于德華：https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2023-10-25；修回日期：2023-12-26）

（本文編輯：李婷婷）

基金項目：上海市揚帆計劃（20YF1444900）；上海市領軍人才（YDH-20170627）；同濟大學附屬楊浦醫(yī)院院級課題（Se1201924）

引用本文：楊森，趙華新，葛許華，等.醫(yī)院-社區(qū)-患者慢病管理一體化路徑對結直腸癌術后患者的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學，2024，27（22）：2724-2730. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：于德華，教授；E-mail：ydh1404@sina.com