各國(guó)全科醫(yī)生對(duì)科研的看法和作為：全科醫(yī)學(xué)研究的動(dòng)力何在？阻力何在？

【摘要】 背景 全科醫(yī)學(xué)的科研應(yīng)該掌握在全科醫(yī)生手中，全科醫(yī)生參加科研工作是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要條件，與其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，全科醫(yī)生的研究活動(dòng)仍是小眾范圍。目的 基于各國(guó)全科醫(yī)生對(duì)科研的看法和作為，探索全科研究的動(dòng)力和阻力何在。方法 快速文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，通過(guò)PubMed了解國(guó)際全科醫(yī)學(xué)同行參與研究活動(dòng)的觀(guān)點(diǎn)和看法。結(jié)果 全科醫(yī)生中，九成人認(rèn)為科研非常重要、六成人對(duì)研究感興趣，三成人表示愿意參加科研、一成人實(shí)際在做科研活動(dòng)，不到百分之一的人能發(fā)表研究結(jié)果。在認(rèn)知和能力上，全科醫(yī)生認(rèn)為研究的說(shuō)教與實(shí)際服務(wù)的差距，削弱了研究的實(shí)用性；有些全科醫(yī)生認(rèn)為研究工作并非自己本職和能力的一部分；不到一半的醫(yī)生認(rèn)為在職業(yè)培訓(xùn)階段應(yīng)該促進(jìn)學(xué)員的研究能力和興趣。在障礙因素上，臨床工作繁重、文牘工作過(guò)多，臨床管理要求不斷增多、醫(yī)生要掙更多的錢(qián)的執(zhí)業(yè)目的，缺乏研究實(shí)踐、支持和科研基金。全科醫(yī)學(xué)研究的促成因素包括能遇到好的研究指導(dǎo)者，能有機(jī)會(huì)加入知名并設(shè)計(jì)出色的全科研究項(xiàng)目中，或者通過(guò)研究活動(dòng)能獲得更多信息資源。全科醫(yī)生自身因素包括經(jīng)驗(yàn)、勤奮和努力、經(jīng)常參加研究培訓(xùn)、經(jīng)常閱讀學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、自己經(jīng)營(yíng)或管理全科診所。結(jié)論 全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的研究活躍度較低，高質(zhì)量的研究結(jié)果較少。研究方法學(xué)培訓(xùn)是促進(jìn)全科研究的策略之一，同時(shí)也應(yīng)該關(guān)注醫(yī)生參與研究的內(nèi)在動(dòng)力源及其強(qiáng)度，給醫(yī)生相應(yīng)的研究時(shí)間和經(jīng)費(fèi)資源，鼓勵(lì)建立和維護(hù)全科醫(yī)學(xué)研究的核心團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，更好地培育全科醫(yī)學(xué)的研究思想和文化。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)生；研究；態(tài)度；參與；策略

Attitude and Practice of General Practitioners toward Research Activity：Enablers and Barriers

【Abstract】 Background General practice research should be in the hands of general practitioners（GPs）. GPs' participation in research is an important condition of development of the discipline. Compared with other clinical medicines，the research activities of GPs need to be enhanced. Objective Based on the perspectives and actions of GPs worldwide towards research，this study aims to investigate the driving forces and obstacles underlying the development of family medicine. Methods Rapid literature review，using PubMed data to understand opinions of international general practice colleagues. Results Over 90% GPs thought research was very important，60% of GPs were interested in research，30% expressed willingness to participate，10% were actually involving research，and less than 1% of GPs published research results. In terms of attitude and ability，GPs believe that the lack of relevance between research and actual clinical practice weakens the usefulness of research；some GPs believe that research work is not part of their own duties and out of their abilities；less than half of doctors believe research training should provide to registrars. The barriers for research included heavy clinical workloads，too much paperwork，increasing clinical management requirements，doctors' goals of making more money，and lack of research practice，support and research funds. Facilitating factors for research included access to good research mentors，having the opportunity to join well-known and well-designed general practice research projects，or having access to more information resources through research activities. GPs' factors include experience，diligence and hard work，frequent participation in research training，frequent reading of academic literatures，and running or managing their own general practice. Conclusion Research activity in general practice is low and high-quality research results are few. Research methodology training is one of the strategies to promote general medical research. Same important，we should also pay more attention to the intrinsic motivation and intensity of doctors' participation in research，provide doctors with research time and funding resources，and encourage the establishment and maintenance of a core team and network for general practice research，as well to develop the research ideas and culture of critical thinking in general practice area.

【Key words】 General practice；General practitioner；Research；Attitude；Involvement；Strategy

◆ 問(wèn)題的提出

一個(gè)優(yōu)秀和蓬勃發(fā)展的學(xué)科，是以強(qiáng)大的科研能力和科研成果作為基礎(chǔ)支撐的。醫(yī)學(xué)研究的重要性眾所周知，但研究的實(shí)施卻頗具挑戰(zhàn)性。在這個(gè)方面，全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)在還沒(méi)有驕傲或自滿(mǎn)的理由。與自己的過(guò)往比，我們是比以前好上很多倍，但與臨床醫(yī)學(xué)同行比，與醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)相比，差距很大，研究能力和成果都明顯不足。僅從發(fā)表學(xué)術(shù)文章的數(shù)量來(lái)看，澳大利亞每千全科醫(yī)生每年發(fā)表3篇學(xué)術(shù)文章，而同時(shí)澳大利亞每千內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生每年發(fā)表的文章數(shù)分別是159.5篇和67.8篇［1］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域每年約3 000篇原創(chuàng)論文產(chǎn)量［1］，若以全國(guó)40萬(wàn)全科醫(yī)生粗略估計(jì)，每千全科醫(yī)生每年發(fā)表論文7.5篇。不過(guò)這個(gè)估算有問(wèn)題，因?yàn)槲覈?guó)的全科相關(guān)文章并非都是全科醫(yī)生寫(xiě)的。從研究質(zhì)量上看，英語(yǔ)為官方語(yǔ)言或母語(yǔ)的全科醫(yī)生，有更多機(jī)會(huì)把論文發(fā)表在引用率和影響力較高的英文為主流的學(xué)術(shù)期刊；而大部分中國(guó)全科醫(yī)生作者的文章發(fā)表在中文學(xué)術(shù)期刊上，受眾面和引用率都大受影響［2］。

全科醫(yī)生參與研究活動(dòng)的現(xiàn)狀是醫(yī)生及其環(huán)境的促成和阻礙因素的平衡狀態(tài)。而對(duì)研究的興趣、好奇、期待和信心，是醫(yī)生最初的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)［3］。不過(guò)在討論全科醫(yī)學(xué)/基礎(chǔ)保健研究挑戰(zhàn)和開(kāi)發(fā)促進(jìn)策略上，各國(guó)通常首先想到和采用的是提升研究能力建設(shè)的策略。這個(gè)策略的假設(shè)前提是全科醫(yī)生研究能力不足，或在競(jìng)爭(zhēng)性科研支持上處于劣勢(shì)，這與我國(guó)的情形相似［4］。國(guó)際全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)是在大學(xué)，不過(guò)許多大學(xué)的全科醫(yī)學(xué)系的教學(xué)和行政任務(wù)過(guò)重，留給研究的空間不多。醫(yī)學(xué)科研基金也主要傾向于三級(jí)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，主要資助科技前沿的生物醫(yī)學(xué)研究和特定疾病的研究。在社區(qū)工作的全科醫(yī)生通常屬于職業(yè)隔離狀態(tài)，不像醫(yī)院環(huán)境中的豐富研究資源和學(xué)術(shù)互動(dòng)的機(jī)會(huì)。

鑒于初級(jí)保健和全科醫(yī)學(xué)研究的“天然劣勢(shì)”，各國(guó)提出和實(shí)行各種支持計(jì)劃。澳大利亞的“初級(jí)衛(wèi)生保健研究、評(píng)價(jià)和發(fā)展項(xiàng)目”（PHCRED）（2000—2011）和“改進(jìn)健康評(píng)價(jià)和服務(wù)項(xiàng)目”（BEACH）（1998—2016）是專(zhuān)門(mén)為全科醫(yī)學(xué)研究能力建設(shè)和建立全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)而建立的。PHCRED的戰(zhàn)略之一是研究能力建設(shè)，它為大學(xué)全科醫(yī)學(xué)和農(nóng)村衛(wèi)生部門(mén)提供資金，使其能擴(kuò)大和增強(qiáng)研究人員隊(duì)伍，開(kāi)展更多與政策和實(shí)踐相關(guān)的研究，研究主題代表了當(dāng)前的衛(wèi)生改革以及國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的優(yōu)先領(lǐng)域和組成部分［5］。BEACH收集了180萬(wàn)人次的全科診療詳細(xì)記錄，用于分析和報(bào)告全科醫(yī)生與患者就診的內(nèi)容，包括病人特征、主訴和表現(xiàn)、就診原因，初步診斷分類(lèi)、處方和非處方藥名稱(chēng)、非藥物干預(yù)措施、病人教育、健康相關(guān)行為、醫(yī)生特征等，是研究全科醫(yī)學(xué)對(duì)特定健康問(wèn)題的診治和管理，以及基本醫(yī)療和健康服務(wù)市場(chǎng)、服務(wù)定價(jià)、服務(wù)政策和策略的重要信息來(lái)源［6］。

促進(jìn)能力建設(shè)和提供更多資源，是全科醫(yī)學(xué)的外部條件因素。然而，加強(qiáng)外部支持條件和提供更多研究機(jī)會(huì)，并不能取代醫(yī)生自己的主觀(guān)能動(dòng)性和自我效能。簡(jiǎn)言之，我們不太可能讓不愿意做研究的，或者缺乏信心的醫(yī)生通過(guò)資金和培訓(xùn)的激勵(lì)而主動(dòng)參與研究和得到好結(jié)果。作為全科醫(yī)學(xué)研究的主體，也稱(chēng)學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生，他們做研究的動(dòng)力何在呢？換句話(huà)說(shuō)，他們出于哪些原因參與或開(kāi)展科學(xué)研究工作呢？迄今為止，我們對(duì)內(nèi)部動(dòng)力的研究是不足的。國(guó)際同行更關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，很多國(guó)家的全科醫(yī)生并不存在“編制”或“晉升“等對(duì)研究活動(dòng)和論文產(chǎn)出的要求，因此探索學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生的內(nèi)在能動(dòng)性，成為發(fā)現(xiàn)研究潛力、確定支持對(duì)象、激勵(lì)研究活動(dòng)的依據(jù)。本文期望通過(guò)了解國(guó)際全科醫(yī)學(xué)同行對(duì)參與研究活動(dòng)的觀(guān)點(diǎn)和看法，討論進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究的思路和建議。

◆ 方法

采用快速文獻(xiàn)學(xué)習(xí)法，以general practitioner/family physician，attitude，perception，primary care/general practice research為檢索詞，通過(guò)PubMed檢索20年來(lái)的研究文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)題目和摘要篩選后，提取重要、興趣、參與、能力、績(jī)效、障礙因素、促成因素等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

◆ 結(jié)果

幾乎所有全科醫(yī)生認(rèn)為研究很重要也很有意義

如果詢(xún)問(wèn)全科醫(yī)生研究是不是重要，回答基本是肯定的。英國(guó)利茲大學(xué)的ROBINSON等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)90%英國(guó)全科醫(yī)生都認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)研究是重要的。印度利亞德軍隊(duì)醫(yī)院的AL-ABDULLATEEF等［8］對(duì)初級(jí)保健中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.9%的醫(yī)生認(rèn)為初級(jí)保健研究很重要。德國(guó)海德堡大學(xué)的ROSEMANN等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)全科醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究結(jié)果是贊賞的態(tài)度。

在為什么研究很重要的問(wèn)題上，加拿大多的家庭醫(yī)生普遍認(rèn)為研究活動(dòng)的評(píng)判思維，以及研究提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)是至關(guān)重要的［10］。英國(guó)約70%的全科醫(yī)生認(rèn)為研究工作可以改進(jìn)他們的看病質(zhì)量［7］。德國(guó)參與研究活動(dòng)的全科醫(yī)生也認(rèn)為，研究與服務(wù)質(zhì)量有關(guān)［9］。印度軍隊(duì)基層醫(yī)生中有68%認(rèn)為自己的臨床實(shí)踐方式受到了研究的影響［8］。以色列特拉維夫大學(xué)的ADLER等［11］研究發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療醫(yī)生認(rèn)為研究可以改善服務(wù)，提高全科醫(yī)生的聲望。

50%～60%的全科醫(yī)生有參加研究活動(dòng)的意愿或興趣

雖然絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為研究很重要也很有意義，但這不意味著他們都有參與研究活動(dòng)的意愿或興致。英國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)研究工作真正感興趣的全科醫(yī)生占60%［7］，只有50%左右的全科醫(yī)生希望今后參與研究工作［7］。澳大利亞是個(gè)例外，80%以上的全科醫(yī)生表示對(duì)研究感興趣，特別是年輕的全科醫(yī)生以及剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，不過(guò)只有不到30%的澳大利亞全科醫(yī)生認(rèn)為要進(jìn)一步開(kāi)展更多的研究工作［12］。

實(shí)際參加研究工作的全科醫(yī)生屬于很小的一部分

實(shí)際上參加全科醫(yī)學(xué)研究，或希望今后參加研究活動(dòng)的醫(yī)生，是全科醫(yī)生中很小的一部分。德國(guó)全科醫(yī)生自己很少做研究［9］。印度大多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有發(fā)表過(guò)研究文章，也沒(méi)有參加研究的具體計(jì)劃［8］。以色列的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際只有20%的醫(yī)生參加研究活動(dòng)［11］。即便是對(duì)研究的興趣很高的澳大利亞，真正有計(jì)劃參與研究活動(dòng)的全科醫(yī)生比例也低于30%［12］。

全科醫(yī)生感知的參加研究活動(dòng)障礙因素

在對(duì)全科研究的認(rèn)知上，德國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)研究持懷疑態(tài)度的醫(yī)生認(rèn)為，全科研究中學(xué)究式說(shuō)教與全科臨床服務(wù)的差距很大，而且全科研究的文章實(shí)際上多是學(xué)院派專(zhuān)家或其他臨床專(zhuān)科的專(zhuān)家做的［8］。加拿大多倫多大學(xué)的LEAHY等［10］研究發(fā)現(xiàn)，不到四分之一的家庭醫(yī)生認(rèn)為有較強(qiáng)的科研能力。有些全科醫(yī)生認(rèn)為研究工作并非自己本職和能力的一部分。加拿大多倫多大學(xué)的LEAHY等［10］研究發(fā)現(xiàn)，不到一半的醫(yī)生認(rèn)為在職業(yè)培訓(xùn)階段應(yīng)該促進(jìn)學(xué)員的研究能力和興趣。只有三分之一的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)在住院醫(yī)培訓(xùn)期間加強(qiáng)科研能力培訓(xùn)。

在對(duì)全科研究的障礙上，德國(guó)全科醫(yī)生認(rèn)為主要障礙是臨床工作繁重、文牘類(lèi)工作，臨床管理要求不斷增多，如再參與研究會(huì)更讓全科醫(yī)生超負(fù)荷［9］。澳大利亞的研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生認(rèn)為參加研究活動(dòng)的主要障礙是醫(yī)生認(rèn)為主要目標(biāo)是掙更多的錢(qián)，在按項(xiàng)目收費(fèi)的全科服務(wù)環(huán)境中，醫(yī)生幾乎全部精力都用在臨床工作上［12］。印度全科醫(yī)生認(rèn)為主要障礙是缺乏研究實(shí)踐、支持和科研基金［8］。以色列特的醫(yī)生認(rèn)為參加研究的障礙因素是臨床工作量繁重，臨床和科研管理中的官僚作風(fēng)，以及缺乏專(zhuān)門(mén)可用于科研活動(dòng)的時(shí)間［11］。

全科醫(yī)生感知的參加活動(dòng)促成因素

在研究的機(jī)會(huì)上，澳大利亞的全科醫(yī)生認(rèn)為，能激勵(lì)醫(yī)生做科研的主要?jiǎng)恿?，是能遇到好的研究指?dǎo)者，以及能有機(jī)會(huì)加入有名望并設(shè)計(jì)出色的全科研究項(xiàng)目，或者通過(guò)研究活動(dòng)能獲得更多信息資源［12］。以色列的醫(yī)生認(rèn)為參加研究的醫(yī)生的特點(diǎn)是自身的經(jīng)驗(yàn)，以及勤奮和努力。他們發(fā)現(xiàn)參加研究的醫(yī)生年齡較大、男性較多，工作努力，經(jīng)常參加研究培訓(xùn)、經(jīng)常閱讀學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、自己經(jīng)營(yíng)全科診所［11］。

◆ 討論

全科醫(yī)學(xué)的科研應(yīng)該掌握在全科醫(yī)生手中，他們被稱(chēng)為學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生，或科研型全科醫(yī)生。不過(guò)對(duì)國(guó)際全科醫(yī)生同行看法的分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)中的全科醫(yī)學(xué)研究生態(tài)大致是：九成人認(rèn)為非常重要、六成人對(duì)研究感興趣，三成人表示愿意參加、一成人實(shí)際在做科研活動(dòng)，不到百分之一的人能發(fā)表研究結(jié)果。在臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中，全科醫(yī)學(xué)中每千醫(yī)生的學(xué)術(shù)研究績(jī)效是非常低的。全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的研究活躍能力較低，很多全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中使用的證據(jù)，大多是“別人給出的”。

我們可能需要探究的問(wèn)題是：有多少中國(guó)的全科醫(yī)生認(rèn)為研究很重要？有多少中國(guó)全科醫(yī)生感興趣研究工作？有多少全科醫(yī)生正在參與研究工作？有多少全科醫(yī)生希望今后參加研究工作？他們?yōu)槭裁匆ɑ虿灰﹨⒓友芯抗ぷ?？全科醫(yī)生參加研究的阻礙因素是什么？他們參加研究的促進(jìn)因素是什么？全科醫(yī)生希望做什么方面的研究？為什么？

在上面的這些研究問(wèn)題中，為什么要做科研？這是最關(guān)鍵的一個(gè)提問(wèn)，它問(wèn)的是醫(yī)生自身的內(nèi)在動(dòng)力。如果一個(gè)人沒(méi)有做科研的主觀(guān)能動(dòng)性，那么他/她是做不好科研的，即便是我們給他/她灌輸非常嚴(yán)格和先進(jìn)的研究方法。

全科醫(yī)生自己做研究項(xiàng)目當(dāng)然好，但做科研不一定是主持一個(gè)國(guó)家級(jí)或大型的項(xiàng)目，參與也是很重要的。全科醫(yī)生做科研工作的優(yōu)勢(shì)在于他們是距離問(wèn)題最近的人，也是最可能獲得直接經(jīng)驗(yàn)和第一手?jǐn)?shù)據(jù)的人，并能基于全科醫(yī)學(xué)思想提出獨(dú)特的研究問(wèn)題。不過(guò)與學(xué)院派或職業(yè)研究者相比，全科醫(yī)生在學(xué)術(shù)性和方法學(xué)上并不占優(yōu)勢(shì)。建立科研密集型社區(qū)服務(wù)中心，或組成多學(xué)科和多方面組成的研究團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，可以增強(qiáng)全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)對(duì)科研的參與程度，并在科研活動(dòng)中得到學(xué)習(xí)和互助［13］。

善于做科研的人，通常會(huì)評(píng)判別人的研究做的好的和不足的地方，他們自己寫(xiě)的文章后面，一定會(huì)中肯地提出自己研究的局限或不足，以及今后怎樣做可以有所彌補(bǔ)或提高。這種評(píng)判性評(píng)估能力，包括評(píng)判別人和自我評(píng)判能力，就是最重要的科研能力之一。它最直接的好處，是能對(duì)其他人的科研結(jié)果做出理性和思辨性的判斷，不盲從，形成自己的思想，決定取舍，提高自己的研究質(zhì)量。有的醫(yī)生做科研的目的是提高自己的評(píng)判能力，這一點(diǎn)很值得推薦。

全科醫(yī)學(xué)的科研既然被認(rèn)為如此重要，那么我們就要想辦法激發(fā)內(nèi)動(dòng)力，清除外部障礙，并以學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生為中心開(kāi)展科研的培訓(xùn)和支持活動(dòng)，支持科研核心團(tuán)隊(duì)和交流網(wǎng)絡(luò)，讓全科醫(yī)學(xué)研究成為自覺(jué)行動(dòng)和行業(yè)文化，成為全科醫(yī)生自我完善的必要路徑。

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楊輝：https：//orcid.org/0000-0001-9392-0030

引用本文：楊輝. 各國(guó)全科醫(yī)生對(duì)科研的看法和作為：全科研究的動(dòng)力何在？阻力何在？［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0017.