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    不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查中的效果觀察*

    2024-05-27 05:16:16陳雨辰楊曉宇王佳
    關(guān)鍵詞:差值支氣管鏡咪定

    陳雨辰, 楊曉宇, 王佳

    (南京市第二醫(yī)院 麻醉科,江蘇 南京 210003)

    支氣管鏡在肺部疾病的診斷和治療中具有重要作用。對肺結(jié)核患者來說,支氣管鏡檢查能夠直接觀察病灶、評估病變程度、收集細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,通過支氣管鏡直接對病損部位注射抗結(jié)核藥物還能提高藥物的療效[1-2]。但支氣管鏡通過聲門后容易引起咽痛、嗆咳等不良反應(yīng),導(dǎo)致血流動力學(xué)波動,影響患者的情緒及治療完成情況[3]。老年患者的心肺儲備功能減退,支氣管鏡檢查更容易引起應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)劇烈波動,不應(yīng)用麻醉藥物極有可能造成嚴(yán)重后果[4-5]。因此有研究認(rèn)為,應(yīng)對沒有禁忌證的支氣管鏡診療患者提供鎮(zhèn)靜藥物[6]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用好,對呼吸的影響小,廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)、下肢骨折手術(shù)等各種手術(shù)的鎮(zhèn)靜[7-8]。但目前臨床關(guān)于老年肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查麻醉方案的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討右美托咪定對老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量及體征的影響,并探究其適宜的劑量,期望為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2021 年4 月—2023 年4 月南京市第二醫(yī)院收治的150 例老年肺結(jié)核患者為研究對象。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No:2021-LY-kt068號)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診;②年齡≥60 歲,均在本院進(jìn)行支氣管鏡檢查;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級,無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變;④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺功能嚴(yán)重受損;②近期大量咯血,竇性心動過緩;③患有精神疾病,不配合檢查者;④血氧飽和度(pulse oximeter oxygen saturation, SpO2)<90%;⑤存在麻醉藥物過敏史;⑥嚴(yán)重凝血功能障礙、長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。

    1.2 主要藥品、試劑與儀器

    利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021839,規(guī)格:5 mL∶0.1 g),右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183220,規(guī)格:2 mL∶200 μg),芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076,規(guī)格:2 mL∶0.1 mg),丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990282,規(guī)格:20 mL∶200 mg)。酶聯(lián)免疫試劑盒(上??道噬锟萍加邢薰荆派涿庖咴噭┖校ㄎ錆h艾美捷科技有限公司),比色法試劑盒(上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)??坡黃TAR8000E 心電監(jiān)護(hù)儀(深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司)。

    1.3 分組與方法

    按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B 和C 組,各50 例。術(shù)前禁食禁飲,入室后監(jiān)測患者生命體征,開放靜脈通道,檢查前所有患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺給予2%利多卡因10 mL。A 組、B 組給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg,麻醉誘導(dǎo)開始后所有患者靜脈輸注芬太尼0.05 mg、丙泊酚1.5 mg/kg,睫毛反射消失后置入支氣管鏡,術(shù)中丙泊酚4~6 mg/(kg·h)維持麻醉;A 組0.5 μg/(kg·h)右美托咪定、B 組1.0 μg/(kg·h)右美托咪定均持續(xù)靜脈泵入至檢查結(jié)束,C 組給予等容量生理鹽水;術(shù)中支氣管鏡操作過程中出現(xiàn)咳嗽、體動時(shí)加用丙泊酚20~30 mg,檢查結(jié)束后停止給藥,待患者清醒后返送病房?;颊呷胧視r(shí)給予吸氧,2 L/min,保證支氣管診療前SpO2>95%,否則予以剔除;術(shù)中SpO2<95%時(shí)通過增加吸入氧流量等干預(yù)保證SpO2≥90%,若SpO2<90%超過2 min 則退出支氣管鏡,給予面罩吸氧。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 麻醉情況 記錄3 組患者的鏡檢時(shí)間、意識消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量。

    1.4.2 麻醉效果 優(yōu):聲門開放良好,支氣管鏡進(jìn)入順利,患者無或偶有1~3 聲嗆咳;良:聲門開放良好,支氣管鏡進(jìn)入順利,患者嗆咳<6 聲;可:聲門開放不良,有惡心反射,支氣管鏡進(jìn)入不順利,患者明顯嗆咳>8 聲,無明顯發(fā)紺及憋氣;差:聲門不易開放,有惡心反射,支氣管鏡進(jìn)入不順利,患者劇烈嗆咳、躁動不安、發(fā)紺及憋氣[10]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    1.4.3 體征 分別于麻醉開始前(T0)、支氣管鏡進(jìn)入聲門(T1)、支氣管鏡檢查時(shí)(T2)、支氣管鏡撤出后(T3)記錄3 組患者的心率(heart rate, HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)。

    1.4.4 血清指標(biāo) 支氣管鏡檢查前后抽取患者靜脈血4 mL,離心后取上清液待檢;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β, IL-1β)、白細(xì)胞介素-18(Interleukin-18, IL-18)、去甲腎上腺素(Norepinephrine, NE)水平;采用放射免疫測定法檢測血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平;采用比色法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidose, GSH-Px)水平;計(jì)算檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值。

    1.4.5 不良反應(yīng) 觀察3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括術(shù)中嗆咳、心動過緩,呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較用Bonferroni 法;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者一般資料比較

    3 組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 3組患者一般資料比較 (n =50)

    2.2 3組患者麻醉情況比較

    3 組鏡檢時(shí)間比較,經(jīng)方差分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3 組意識消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較,經(jīng)方差分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A 組、B 組意識消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于C 組(P<0.05),丙泊酚用量少于C 組(P<0.05);A 組蘇醒時(shí)間短于B 組(P<0.05);A 組與B 組意識消失時(shí)間、丙泊酚用量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 3組患者麻醉情況比較 (n =50, ±s)

    表2 3組患者麻醉情況比較 (n =50, ±s)

    注 : ①與C組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05。

    組別A組B組C組F 值P 值鏡檢時(shí)間/min 78.24±8.02 77.96±7.88 75.11±8.23 2.318 0.102意識消失時(shí)間/s 148.66±40.91①140.52±42.36①221.27±51.67 48.303 0.000蘇醒時(shí)間/min 4.14±0.62①②5.89±0.69①9.21±0.84 635.173 0.000丙泊酚用量/mg 123.12±15.22①120.78±14.34①150.43±18.67 51.868 0.000

    2.3 3組患者麻醉效果比較

    3 組麻醉優(yōu)良率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.777,P=0.020);A 組、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組(P<0.0125)。見表3。

    表3 3組患者麻醉效果比較 [n =50,例(%)]

    2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較

    A 組、B 組、C 組T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較,采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.775 和6.121,均P=0.000)。②3 組的HR、MAP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.349 和8.942,均P=0.000);T1~T3時(shí)間點(diǎn),A 組HR 高于B 組、低于C 組,MAP 低于B 組、C 組(P<0.05);B 組HR、MAP 均低于C 組(P<0.05)。③3 組的HR、MAP 變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.633 和6.174,均P=0.000)。見表4。

    表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)體征比較 (n =50, ±s)

    表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)體征比較 (n =50, ±s)

    注 : ①與C組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05;③與T0比較,P <0.05。

    組別A組B組C組HR/(次/min)T0 80.44±6.38 82.03±7.41 81.46±5.04 T1 75.12±7.86①②72.06±5.83①③90.24±5.36③T2 77.54±7.37①②73.42±4.88①③87.32±6.11③T3 78.69±7.18①②75.15±5.04①③86.78±6.20③MAP/mmHg T0 89.07±8.11 88.96±6.72 90.28±4.13 T1 85.13±7.42①②93.43±5.14①③96.02±5.37③T2 85.69±8.34①②96.04±6.98①③98.83±4.89③T3 86.22±7.51①②94.25±5.61①③97.87±5.66③

    2.5 3 組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)的差值比較

    3 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值比較,經(jīng)方差分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A 組、B 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px 的差值均低于C 組(P<0.05),B 組均低于A組(P<0.05)。見表5。

    表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)差值比較 (n =50, ±s)

    表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)差值比較 (n =50, ±s)

    注 : ①與C組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05。

    組別A組B組C組F 值P 值IL-1β差值/(ng/L)22.15±3.55①②5.82±1.24①51.45±4.86 221.063 0.000 IL-18差值/(μg/L)3.74±0.88①②1.15±0.33①7.96±1.08 864.670 0.000 NE差值/(pmol/L)496.71±102.32①②230.70±57.87①869.73±154.75 409.275 0.000 SOD差值/(u/L)32.45±9.63①②18.68±5.33①47.45±10.45 134.831 0.000 GSH-Px差值/(u/L)47.50±9.58①②23.43±7.41①73.33±12.86 299.343 0.000

    2.6 3組患者不良反應(yīng)比較

    3 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.864,P=0.000)。A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組(P<0.05),A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B 組(P<0.05)。見表6。

    表6 3組患者不良反應(yīng)比較 [n =50,例(%)]

    3 討論

    阻斷肺結(jié)核傳播需要重視其早期診斷和治療,結(jié)核桿菌易傳染,肺結(jié)核患者在支氣管鏡檢查中應(yīng)用局部麻醉易發(fā)生咳嗽,污染環(huán)境,醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12];同時(shí)支氣管鏡檢查對呼吸道黏膜、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等一系列不良情緒,影響檢查過程,甚至抗拒檢查,成為阻斷結(jié)核傳播的阻力,制訂合適的麻醉方案仍是肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查中的一個(gè)難題[13-14]。丙泊酚起效快,作用時(shí)間短,無鎮(zhèn)痛及蓄積作用,可作為短時(shí)手術(shù)的麻醉藥物,但有一定的抑制呼吸作用,且具有劑量依賴性,大量應(yīng)用時(shí)短時(shí)呼吸抑制發(fā)生率較大,在支氣管鏡檢查中效果有限[15-16]。右美托咪定為腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、無呼吸抑制、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢[17],可選擇性與腎上腺素能受體結(jié)合,通過抑制交感神經(jīng)興奮性、增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性起到鎮(zhèn)靜作用,對呼吸抑制和麻醉蘇醒的影響較??;同時(shí)右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同于阿片類藥物,其主要作用于痛覺傳導(dǎo)通路,阻礙傷害性信號傳遞,并能抑制脊髓釋放P 物質(zhì),從而具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,與丙泊酚產(chǎn)生協(xié)同作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示,A 組、B 組意識消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于C 組,丙泊酚用量少于C 組,優(yōu)良率高于C 組;但A 組與B 組意識消失時(shí)間、丙泊酚用量及優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明右美托咪定可增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果,0.5 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h)右美托咪定均有較好的麻醉效果;而A 組蘇醒時(shí)間短于B 組,表明應(yīng)用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定患者可更快蘇醒。

    本研究結(jié)果顯示,C 組患者在T1~T3時(shí)HR、MAP 均顯著升高,且高于A 組、B 組,提示右美托咪定有穩(wěn)定患者血流動力學(xué)的作用。右美托咪定半衰期2 h,可更好地控制患者在支氣管鏡檢查中的咳嗽和運(yùn)動[20]。右美托咪定通過刺激腦干藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果,其類似于人類生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用對機(jī)體影響較小,無呼吸抑制作用;作用于藍(lán)斑部位α2 受體時(shí)能減少P 物質(zhì)及其他傷害性肽類物質(zhì)釋放,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,減少對HR、MAP 的影響[21]。本研究結(jié)果還顯示,B 組患者在T1~T3時(shí)HR、MAP 有一定程度的降低和升高。有研究表明,右美托咪定對HR、MAP 的影響與其劑量和靜脈輸注速度有關(guān),當(dāng)快速靜脈輸注1.0 μg/(kg·h)的右美托咪定時(shí)可能引起短暫的HR 降低、MAP 升高,尤其是在老年患者中較為明顯,這與本研究結(jié)果較為一致,這主要是右美托咪定直接激活血管平滑肌內(nèi)的B 型α2 受體造成血管收縮所導(dǎo)致的[22]。因此,在應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)適當(dāng)減慢給藥的速度,降低藥物濃度,避免直接大劑量靜脈推注,進(jìn)而能夠減少血流動力學(xué)的波動,穩(wěn)定患者的體征。

    本研究顯示,支氣管鏡檢查后3 組患者IL-1β、IL-18、NE 升高,SOD、GSH-Px 降低,這是因?yàn)橹夤茜R檢查屬于侵入性操作,會導(dǎo)致患者發(fā)生氣道反應(yīng),這一過程又會使炎癥反應(yīng)被激活,促進(jìn)IL-1β、IL-18 等多種炎癥因子分泌[23];除氣道刺激、牽拉激活炎癥反應(yīng)外,應(yīng)激反應(yīng)也有一定增強(qiáng),應(yīng)激反應(yīng)中交感系統(tǒng)具有重要神經(jīng)體液機(jī)制,激活后可導(dǎo)致兒茶酚胺類激素分泌增多[24];過度的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)還會破壞氧自由基及抗氧化系統(tǒng)平衡,上述反應(yīng)均會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響,并造成全身多個(gè)組織的損傷[25]。3 組IL-1β、IL-18、NE 水平比較,C 組最高,B 組最低;3 組SOD、GSH-Px水平比較,C 組最低、B 組最高,表明右美托咪定可減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷,且較大劑量效果更顯著,分析原因主要與右美托咪定的激動中樞、抑制NE 分泌、降低兒茶酚胺濃度、交感抑制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用有關(guān),可以有效減輕疼痛刺激引起的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)[26-27]。

    本研究結(jié)果顯示,A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組,提示右美托咪定可減少嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定可降低交感活性,使刺激氣道黏膜、會厭及舌根部肌肉深部感受器導(dǎo)致的交感—腎上腺素系統(tǒng)反射受到抑制,減少嗆咳發(fā)生;右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用在降低患者通氣量的同時(shí)還能維持對高碳酸血癥的興奮性,使二氧化碳分壓達(dá)到一定水平后不再上升,不產(chǎn)生呼吸抑制[28-29]。研究表明,右美托咪定的臨床不良反應(yīng)多為心動過緩、低血壓等,這主要受其迷走神經(jīng)活性及中樞性的抗交感作用的影響,而且右美托咪定的應(yīng)用劑量與其不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)[30]。本研究顯示,雖然B 組患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)得到了更好的抑制,但體征有一定波動,心動過緩的發(fā)生率也明顯升高,不良反應(yīng)總發(fā)生率高于A 組。因此對于老年、竇性心動過緩等患者而言,右美托咪定應(yīng)用劑量的選擇需要更加謹(jǐn)慎。

    綜上所述,右美托咪定有減少老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量、加快蘇醒、穩(wěn)定體征、減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)及減少不良反應(yīng)發(fā)生等作用,且應(yīng)用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定負(fù)荷劑量的效果優(yōu)于1.0 μg/(kg·h)。

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