如何體面地老去

楊智杰　霍思伊

2月28日，老年人在河北廊坊市香河縣大愛書院養(yǎng)老中心活動(dòng)室休息。目前，該中心有600余名老人入住，其中約90％的老人來自北京。

63歲的周玉感覺自己是一瞬間變老的。她家住山東一座三線城市，兄妹4人，周玉排行老三。因?yàn)楠?dú)居、能干，8年前退休后，她成為照顧80多歲父母的主力。父母秉持“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為住養(yǎng)老院是最不體面的。父母兩人退休金加起來近1.5萬元，也不愿意請(qǐng)保姆——子女養(yǎng)老才是真正的孝順。

周玉不得不陪父母吃軟爛好消化的餐食，老人休息時(shí)，她開始打掃衛(wèi)生。父親常無端向她發(fā)脾氣，“還不如死了呢”。最難的是父母生病。過去一年，周玉母親因心臟病住院三次。2023年6月，周玉連續(xù)10天在醫(yī)院24小時(shí)陪護(hù)，體重掉了六七斤，血壓降到50/80 毫米汞柱。母親出院后，幾個(gè)兄妹開始輪流照料父母，周玉有了幾個(gè)月的休整期，為下一次照料養(yǎng)精蓄銳。

隨著人口老齡化的加速和人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)，像周玉這樣的“小老人”照料“老老人”的情況越發(fā)普遍，低齡老人承受著沉重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

今年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)增進(jìn)老年人福祉的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），提出要拓展居家助老服務(wù)，完善養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。當(dāng)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老受到高齡化、少子化沖擊，家庭養(yǎng)老就需要社會(huì)化服務(wù)支持和居家養(yǎng)老服務(wù)體系的完善。但另一面，國(guó)內(nèi)超過90％老年人所依托的居家和社區(qū)養(yǎng)老，卻一直沒有發(fā)展起來。據(jù)測(cè)算，2035年左右，中國(guó)60歲及以上老年人口將突破4億，進(jìn)入重度老齡化階段。這也意味著，未來十年，是中國(guó)完善養(yǎng)老服務(wù)和保障體系的關(guān)鍵窗口期。

養(yǎng)老服務(wù)供需錯(cuò)配

垂暮老人哪怕獨(dú)自一人，也不用非得住養(yǎng)老院或在醫(yī)院臨終。老人走向人生終點(diǎn)最理想的狀態(tài)是，在熟悉的地方，擁有信賴的朋友，以及隨心所欲的生活。這是75歲的日本社會(huì)學(xué)家上野千鶴子描繪的一種理想養(yǎng)老狀態(tài)。

在中國(guó)，現(xiàn)行的是“9073”的養(yǎng)老服務(wù)模式：90％的老人在家中養(yǎng)老，7％依托社區(qū)，3％在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2013年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，開啟養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展元年。政策激勵(lì)下，多地開始探索居家和社區(qū)養(yǎng)老，涵蓋了用餐、家政、日間照料、醫(yī)療衛(wèi)生、文體活動(dòng)、適老化改造等多項(xiàng)內(nèi)容。

王越是江蘇一家居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的負(fù)責(zé)人，公司承接了地方政府購買的基本養(yǎng)老服務(wù)。上門的助老員發(fā)現(xiàn)，他們提供助潔、助購、談心等免費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，一些老人心存戒備或直言不需要，但幾乎沒有老人拒絕上門做健康監(jiān)測(cè)。

中國(guó)老齡協(xié)會(huì)事業(yè)發(fā)展部主任李志宏向《中國(guó)新聞周刊》指出，目前居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)三個(gè)板塊發(fā)展非常不均衡，前兩者是短板。一些地方政府購買的基本養(yǎng)老服務(wù)，大量指向面向活力老人的、較為簡(jiǎn)單的服務(wù)項(xiàng)目，只能起到錦上添花的作用，康復(fù)護(hù)理等剛需服務(wù)反而欠缺，造成供需錯(cuò)配。

居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的另一個(gè)困境是，不少服務(wù)企業(yè)只靠政府購買服務(wù)難以維持生計(jì)，但又找不到更好的盈利模式。助餐是需求量最大的養(yǎng)老服務(wù)之一。在《意見》中，解決急難愁盼的第一條就是擴(kuò)大老年助餐服務(wù)。但另一面，過去幾年，老年食堂頻頻曝出經(jīng)營(yíng)困難的問題。

4月8日，一位杭州市民在網(wǎng)上發(fā)帖稱，拱墅區(qū)王馬社區(qū)老年食堂關(guān)停許久，“不知道什么時(shí)候能恢復(fù)，解決老人吃飯困難？”2023年年底，沈陽兩家社區(qū)老年食堂開業(yè)不到兩個(gè)月便暫時(shí)關(guān)停。負(fù)責(zé)人告訴媒體，關(guān)門的主要原因是投入很大、虧損嚴(yán)重。該公司原計(jì)劃開6家社區(qū)食堂，共投資1000萬元，但開了兩家已虧損800多萬元。

2019年8月21日，江西興國(guó)縣，老人們?cè)谔锴f上養(yǎng)老中心做健身操。

2023年6月15日，浙江嘉興市秀洲區(qū)新塍鎮(zhèn)，蓬萊社區(qū)的83歲獨(dú)居老人孫志龍展示經(jīng)過適老化改造后加了扶手的衛(wèi)生間。

2023年11月3日，河南鄭州市管城區(qū)平等街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，工作人員在介紹智慧養(yǎng)老平臺(tái)。本版圖/新華

王越所在公司2023年開始籌備做老年助餐。王越介紹，一份老人餐，兩葷兩素，客單價(jià)為10～12元，平均毛利率為15％～20％，也就是1.5～2元的利潤(rùn)空間。相比之下，市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的餐廳毛利率超過50％。他們精打細(xì)算到每一鍋可以炒幾份老人餐，葷素如何搭配，才能剛剛保持盈虧平衡，“但只要稍微多投入一點(diǎn)，利潤(rùn)馬上就會(huì)被抵消”。

他前期調(diào)研多地的助餐模式發(fā)現(xiàn)，不少入局企業(yè)看重政策紅利，即政府減免場(chǎng)地租金、發(fā)助餐補(bǔ)助。但現(xiàn)實(shí)很“骨感”。一些城市推老年助餐，政府承諾每一份飯，社區(qū)和街道各補(bǔ)貼兩元，剩余由符合補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的老人自付。但有些企業(yè)經(jīng)營(yíng)幾個(gè)月甚至半年，也沒拿到政府回款，最終難以為繼。至于場(chǎng)地，去年年初，當(dāng)?shù)亟值琅c王越所在公司合作，騰出一個(gè)街道活動(dòng)中心免費(fèi)租給他們做老年食堂。但該助餐點(diǎn)位置偏遠(yuǎn)，周圍是立交橋，距離附近的住宅樓至少1公里。王越估算，老人走過來至少得花十多分鐘，這樣的地段很難吸引更多客流量。

社區(qū)養(yǎng)老也面臨相似的盈利難題。綜合為老服務(wù)中心是社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)的主要模式?！吨袊?guó)新聞周刊》曾走訪無錫市多家社區(qū)綜合服務(wù)中心。這里就像老年“日托班”，老人們可以在此畫畫、跳舞、下象棋等。規(guī)模較大的服務(wù)中心，還能提供助浴、護(hù)理、日托等服務(wù)項(xiàng)目。

但對(duì)從業(yè)者來說，養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)的問題是“許多付費(fèi)項(xiàng)目不能碰”。王越解釋，不少養(yǎng)老服務(wù)中心，文娛活動(dòng)、健康檢測(cè)、推拿等項(xiàng)目都是免費(fèi)的。企業(yè)作為運(yùn)營(yíng)方，每年將活動(dòng)類型、服務(wù)人次、經(jīng)費(fèi)等報(bào)備給社區(qū)或街道，然后拿到補(bǔ)貼。在有些中心，企業(yè)能在助餐、短托、老年旅游、老年課堂等項(xiàng)目中收取一定費(fèi)用，但其他可收費(fèi)的項(xiàng)目很少。王越所在公司曾希望在按摩項(xiàng)目中收取一定耗材費(fèi)，立馬遭到社區(qū)拒絕，“因?yàn)樯鐓^(qū)認(rèn)為已經(jīng)購買了我們的服務(wù)，站點(diǎn)就要免費(fèi)開放給老人。如果有額外收費(fèi)項(xiàng)目，企業(yè)必須要向社區(qū)報(bào)備”。

2019年1月15日，山東廣饒縣李鵲鎮(zhèn)黃東村的“一元餐廳”內(nèi)，村里的志愿者為就餐的老人分發(fā)饅頭。圖/新華

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)社區(qū)居家養(yǎng)老分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)鄭志剛曾到多地調(diào)研。他注意到，一些地方的居家和社區(qū)養(yǎng)老甚至淪為“面子工程”。有的地方要求每個(gè)街道至少建一個(gè)養(yǎng)老服務(wù)中心，至少5張床位，“我曾見到一個(gè)地方直接把5張床并排放在一個(gè)屋里，最離譜的是有人直接把我拉到了一個(gè)賓館，說這就是他們的日間照料床位。還有地方的領(lǐng)導(dǎo)告訴我，他們的床位三年沒有老人用過，沒人住，但不能撤，否則會(huì)在政府考核中被扣分”。

北京大學(xué)人口研究所所長(zhǎng)陳功向《中國(guó)新聞周刊》提到，目前居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)小而散，供給量不足，質(zhì)量也不高，企業(yè)盈利難。其背后根源在于老年人群體異質(zhì)性強(qiáng)、需求層次多樣。但政府和企業(yè)對(duì)老年人的有效需求評(píng)估不準(zhǔn)確，導(dǎo)致一方面夸大需求，另一方面無法針對(duì)需求提供有效服務(wù)。

2018年10月26日，中國(guó)鐵路北京局集團(tuán)有限公司為中老年旅客打造的首趟京津冀“快樂老爸老媽”旅游專列從北京西站首發(fā)。圖/新華

2023年5月，中辦、國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》，提到基本養(yǎng)老服務(wù)是指由國(guó)家直接或通過一定方式支持相關(guān)主體向老年人提供的基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性服務(wù)，并提出針對(duì)失能、高齡、特困等老人的16個(gè)服務(wù)項(xiàng)目。

在李志宏看來，政府并非基本養(yǎng)老服務(wù)的唯一責(zé)任主體，不能把“基本養(yǎng)老服務(wù)”與“政府提供的養(yǎng)老服務(wù)”畫等號(hào)。提供基本養(yǎng)老服務(wù)的首要責(zé)任主體是家庭，當(dāng)老人無法通過家庭贍養(yǎng)撫養(yǎng)、市場(chǎng)化購買、社會(huì)互助等獲取時(shí)，政府才應(yīng)履行兜底保障責(zé)任。只有如此，才能形成多元主體責(zé)任共擔(dān)、老齡化風(fēng)險(xiǎn)梯次應(yīng)對(duì)、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)人人參與的基本養(yǎng)老服務(wù)體系。

多位專家提到，基本養(yǎng)老服務(wù)想要更加精準(zhǔn)化，必須基于科學(xué)評(píng)估。李志宏指出，目前民政、醫(yī)保、衛(wèi)健三個(gè)系統(tǒng)對(duì)老人的能力都有一套評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，沒有完全實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。此外，許多地方?jīng)]有隊(duì)伍和資金進(jìn)行評(píng)估，也缺乏第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。陳功建議，未來政府需要進(jìn)一步完善老年人需求的評(píng)估，就像是搭建公共服務(wù)平臺(tái)，可以為市場(chǎng)指明更精準(zhǔn)的服務(wù)對(duì)象和需求，有助于整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)降本增效。

醫(yī)療服務(wù)是老年人的剛需

近期，北京大學(xué)新聞與傳播學(xué)院教授胡泳照顧重度阿爾茨海默病母親的經(jīng)歷引發(fā)熱議。胡泳向《中國(guó)新聞周刊》回憶，幾年前，如果只是日常小病，他愿意帶母親到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開藥或做常規(guī)檢查——老人不必到大醫(yī)院排隊(duì)遭罪，照護(hù)者的負(fù)擔(dān)也能大大減輕。但近兩年，他不再去社區(qū)醫(yī)院。母親需要坐輪椅，社區(qū)衛(wèi)生中心大量的區(qū)域不是無障礙通行，或者沒電梯，他和哥哥要抬著母親的輪椅上樓做檢查。“如果有專門針對(duì)失能老人的上門健康檢查服務(wù)，我會(huì)很開心?！?/p>

醫(yī)療服務(wù)是老年人的剛需。2021年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)起的一項(xiàng)調(diào)查顯示，近一半受訪者希望所在社區(qū)發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，其次是應(yīng)急救援和家政服務(wù)。

2022年10月18日，在重慶市綦江區(qū)安穩(wěn)鎮(zhèn)崇河村，由當(dāng)?shù)孛裾块T建立的普惠養(yǎng)老場(chǎng)所“自然健康屋”內(nèi)，志愿者為老人提供免費(fèi)理療服務(wù)。圖/新華

2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)文，首次提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。過去幾年，多地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要模式是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在“9073”的格局下，政策開始著重推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。2022年，國(guó)家衛(wèi)健委等部門印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），第一條便是發(fā)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。去年11月，國(guó)家衛(wèi)健委等部門又推出《居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）》，明確機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容等。

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任郝曉寧向《中國(guó)新聞周刊》介紹，老年人對(duì)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，可以分為三大類：第一，是帶病但能自理的老人，超半數(shù)的中老年人群患有多種慢性病，他們對(duì)醫(yī)療的需求，是定期健康監(jiān)測(cè)和健康教育；第二，是失能臥床的老人，需要專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)；第三，是出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年人，需要社區(qū)承接，提供專業(yè)的醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)。

2022年，國(guó)家衛(wèi)健委等多部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求對(duì)行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的重點(diǎn)人群，結(jié)合實(shí)際提供上門治療、隨訪管理、護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)，并提出到2035年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75％以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋。但另一面，在實(shí)踐中，家庭醫(yī)生存在“有簽約、無服務(wù)”的問題。多位受訪專家提到，居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)之一，在于如何提升醫(yī)護(hù)人員上門的積極性。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心公共管理與人力資源研究所研究員馮文猛長(zhǎng)期研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，他向《中國(guó)新聞周刊》提到，醫(yī)生平時(shí)在醫(yī)院出門診，一小時(shí)可以看許多病人，但上門服務(wù)，加上出行時(shí)間，看一個(gè)病人可能要花兩個(gè)小時(shí)。服務(wù)費(fèi)用也缺乏吸引力。郝曉寧也注意到，2021年，北京市衛(wèi)健委上調(diào)家庭醫(yī)生上門服務(wù)費(fèi)用后，主治及以下醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用為60元/次、副主任醫(yī)師70元/次、主任醫(yī)師80元/次，護(hù)士50元/次，整體價(jià)格仍不高，不少地方并沒有上門服務(wù)費(fèi)這一價(jià)格類目。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于公益一類事業(yè)單位，實(shí)行績(jī)效工資總量核定制度，上門服務(wù)費(fèi)不會(huì)直接分到醫(yī)護(hù)手中，而是給機(jī)構(gòu)再二次分配。

“目前收費(fèi)和分配制度問題，不符合多勞多得的設(shè)計(jì)，醫(yī)務(wù)人員往往缺乏上門服務(wù)的積極性。”郝曉寧對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。近年來，陜西、上海等地探索優(yōu)化家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。以無錫為例，2023年，該地規(guī)定將上門服務(wù)費(fèi)的70％直接發(fā)給醫(yī)護(hù)人員，不受單位績(jī)效工資總額的限制，二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)經(jīng)歷，也被納入高級(jí)職稱晉級(jí)的參考指標(biāo)。

在無錫惠山區(qū)藕塘社區(qū)服務(wù)中心的院子里，醫(yī)生不用走出醫(yī)療綜合樓，只需穿過一條走廊，便進(jìn)入了藕塘護(hù)理院。藕塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、藕塘護(hù)理院院長(zhǎng)許光清向《中國(guó)新聞周刊》介紹，護(hù)理院共開放119張床位，主要收治各類失能半失能老人。如果老人有醫(yī)療需求，可以直接利用該社區(qū)服務(wù)中心，甚至可依托醫(yī)共體，轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)惠山區(qū)人民醫(yī)院。目前，該護(hù)理院已接入醫(yī)保，按床日結(jié)算，每張床位每天有100元的醫(yī)保支持，本地患者還能享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等報(bào)銷政策。

2022年發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中提到，支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)的二級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。藕塘護(hù)理院是江蘇首家嵌入在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的新型公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院，2023年1月開放。護(hù)理院能為需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)，是醫(yī)院的延續(xù)和補(bǔ)充，能一定程度上緩解老年人在醫(yī)院“壓床養(yǎng)老”的負(fù)擔(dān)。

但這一模式的推廣并不易。郝曉寧發(fā)現(xiàn)，目前二級(jí)及以下醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院的數(shù)量不多，缺口較大?，F(xiàn)有公立醫(yī)院績(jī)效考核中，病例組合指數(shù)（CMI值）、手術(shù)完成率等是考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型護(hù)理院，沒了門診、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)，收入和考核排名都會(huì)下降，“除非二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)很難活下去，否則都不愿意轉(zhuǎn)型為護(hù)理院”。此外，在一些省市，護(hù)理院并沒有納入醫(yī)保支付的范疇。

一些養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)希望“養(yǎng)辦醫(yī)”。王越所屬總公司旗下有一個(gè)社區(qū)護(hù)理站，是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配有幾名護(hù)士。他向《中國(guó)新聞周刊》介紹，目前，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)配比不夠，幾個(gè)人要服務(wù)的老人可能有幾百人，且短期內(nèi)很難擴(kuò)編。因此，企業(yè)希望拓展上門醫(yī)療服務(wù)，“但我們又不敢大面積地去增加有風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，比如靜脈注射，護(hù)士要拿到醫(yī)院或醫(yī)生的處方才能上門，如果出現(xiàn)問題，要及時(shí)跟醫(yī)生聯(lián)系”。

“養(yǎng)辦醫(yī)”更大的門檻在于醫(yī)療資質(zhì)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委等部門要求，居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供方，必須是取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門備案的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。企業(yè)想要拓展這一業(yè)務(wù)，必須先成立一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，相應(yīng)的科室和設(shè)施設(shè)備也要符合標(biāo)準(zhǔn)。

郝曉寧并不贊成養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展上門醫(yī)療服務(wù)，“一是他們要去找有醫(yī)療資質(zhì)的人員，成本很高；二是養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)做上門醫(yī)療服務(wù)，需要具備極強(qiáng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理能力；三是政府監(jiān)管的難度更大”。

待完善的個(gè)人養(yǎng)老金制度

在周玉看來，體面養(yǎng)老的前提，還是要有資金的保障。養(yǎng)老金是老年人的重要生活來源之一。

與一些國(guó)家“先富后老”的歷史進(jìn)程不同，快速老齡化讓中國(guó)“未富”之前，就不得不面臨沉重的養(yǎng)老壓力。李志宏指出，此前相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期，中國(guó)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的短板，有供給側(cè)因素，即“有錢買不到合適產(chǎn)品和服務(wù)”，也有需求側(cè)因素，“沒錢的老年人無力消費(fèi)”。關(guān)鍵還是要完善支付端制度，除了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，另一個(gè)重要的支付手段是養(yǎng)老保險(xiǎn)。

從全球來看，養(yǎng)老金保障體系一般由三大支柱組成：第一支柱是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，采取個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)貼的模式強(qiáng)制實(shí)行，提供基礎(chǔ)保障；第二支柱是企業(yè)年金，或稱職業(yè)年金，是企業(yè)自愿為員工繳納的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，由企業(yè)和個(gè)人共同繳納；第三支柱是個(gè)人自愿購買的個(gè)人養(yǎng)老金。

近年來，隨著老齡化加速，中國(guó)基本養(yǎng)老金支付壓力不斷提升。2019年，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心發(fā)布《中國(guó)養(yǎng)老金精算報(bào)告2019-2050》，提出養(yǎng)老金當(dāng)期收入呈現(xiàn)快速增加趨勢(shì)。保留現(xiàn)在財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制情況下，到2028年養(yǎng)老金當(dāng)期收支出現(xiàn)缺口，隨著時(shí)間推移，缺口逐漸放大。

圖/視覺中國(guó)

2024年10月，中國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金并軌，即機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)員工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納方式和領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)將統(tǒng)一化。圖/視覺中國(guó)

一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，未來基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的替代率將越來越低。養(yǎng)老金替代率，即退休后養(yǎng)老金與退休前收入之比，被用來衡量養(yǎng)老金能否滿足退休后生活需求。世界銀行建議，養(yǎng)老金替代率至少達(dá)到70％，才能讓老人維持原有生活質(zhì)量。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文近期接受采訪時(shí)透露，據(jù)學(xué)界估算，目前國(guó)內(nèi)養(yǎng)老金替代率約為40％。

今年10月，中國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金并軌，即機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)員工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納方式和領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)將統(tǒng)一化。相關(guān)專家分析，并軌改革從籌資方式上解決了體制內(nèi)外基本養(yǎng)老金的不公平問題，但并軌后兩者的差距仍會(huì)存在。一方面，不少企業(yè)按最低標(biāo)準(zhǔn)建立基本養(yǎng)老金，而機(jī)關(guān)事業(yè)單位多是按實(shí)發(fā)工資足額繳納；另一方面，并軌改革要求，機(jī)關(guān)事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)為其工作人員建立職業(yè)年金，但企業(yè)年金制度并非強(qiáng)制，可能會(huì)導(dǎo)致新的不公。

在一些國(guó)家，第二、三支柱和第一支柱共同發(fā)揮養(yǎng)老作用，但中國(guó)以第一支柱為主，第二、三支柱規(guī)模小。人社部公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2023年第三季度，國(guó)內(nèi)企業(yè)年金與職業(yè)年金覆蓋人數(shù)超過7000萬，與第一支柱10.6億的參保人數(shù)相比有較大差距。中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華向《中國(guó)新聞周刊》介紹，非正規(guī)化就業(yè)多，勞動(dòng)保護(hù)不健全，導(dǎo)致不少企業(yè)缺乏為員工建立企業(yè)年金的意識(shí)?！?000多萬覆蓋人群中，企業(yè)覆蓋的只有3000多萬人，第二支柱覆蓋面的擴(kuò)大難度不小?！?/p>

個(gè)人養(yǎng)老金作為第三支柱，是一種補(bǔ)充性養(yǎng)老保險(xiǎn)，也是家庭理財(cái)工具，目前規(guī)模占比不足1％。今年的政府工作報(bào)告中提到，2024年要在全國(guó)實(shí)施個(gè)人養(yǎng)老金制度，積極發(fā)展第三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)。

2022年11月，國(guó)內(nèi)36個(gè)城市開始試點(diǎn)推行個(gè)人養(yǎng)老金制度。參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的勞動(dòng)者在銀行開戶，最高每年繳納12000元養(yǎng)老金，自主購買個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品，同時(shí)享受一定額度個(gè)稅減免。人社部數(shù)據(jù)顯示，截至2023年年底，開設(shè)個(gè)人養(yǎng)老金賬戶人數(shù)突破5000萬人，繳存人數(shù)占開戶人數(shù)的22％，而人均繳存金額僅約2000元，呈現(xiàn)“開戶熱投資冷、繳存意愿不高”等現(xiàn)象。

“這恐怕是政策設(shè)計(jì)之初也未想到的?！睆堄A對(duì)《中國(guó)新聞周刊》坦言。許多人開戶是受銀行諸多的優(yōu)惠政策吸引，而非真正為養(yǎng)老儲(chǔ)備目的。比如，中國(guó)銀行給北京用戶群發(fā)短信：開個(gè)人養(yǎng)老金業(yè)務(wù)，享個(gè)稅減免，“現(xiàn)在開戶贏最高316元微信立減金權(quán)益，繳存還得最高115元微信立減金權(quán)益”。

為何繳存人數(shù)少？鄭秉文向《中國(guó)新聞周刊》解釋，主要因?yàn)橘Y本市場(chǎng)整體表現(xiàn)不好，人們用個(gè)人養(yǎng)老金賬戶資金購買理財(cái)和基金，可能會(huì)導(dǎo)致投資收益出現(xiàn)浮虧?！坝械漠a(chǎn)品利率在場(chǎng)內(nèi)外差不多，人們憑什么要進(jìn)場(chǎng)存款？”張盈華則指出，國(guó)內(nèi)還沒有形成長(zhǎng)期的養(yǎng)老儲(chǔ)備文化，大家對(duì)短期收益的預(yù)期和重視度過高。有銀行客戶經(jīng)理曾公開提到，有客戶一聽退休時(shí)才能拿到這筆錢，“轉(zhuǎn)身就走了”。

目前，個(gè)人養(yǎng)老金制度從試點(diǎn)推向全國(guó)的具體時(shí)間未知。但張盈華分析，試點(diǎn)城市經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，參與人的金融知識(shí)水平相對(duì)高。未來個(gè)人養(yǎng)老金從試點(diǎn)推向全國(guó)，效果有待觀察。

張盈華還指出，國(guó)內(nèi)個(gè)人養(yǎng)老金賬戶資金的提取方式是：達(dá)到領(lǐng)取基本養(yǎng)老金年齡，完全喪失勞動(dòng)能力，或出國(guó)（境）定居。這種方式“缺乏彈性，進(jìn)一步削弱了個(gè)人養(yǎng)老金對(duì)年輕人的吸引力”。 美國(guó)、新西蘭、加拿大等國(guó)允許人們?cè)谑状钨彿繒r(shí)提前支取，有些國(guó)家還允許個(gè)人在有相關(guān)教育計(jì)劃、無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，或購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，有條件提前支取。

為防止個(gè)人養(yǎng)老金被隨意挪用，這些國(guó)家限制了提前支取的周期和額度，并設(shè)置懲罰機(jī)制。加拿大規(guī)定，符合提前支取條件者領(lǐng)取個(gè)人養(yǎng)老金后，必須在10～15年內(nèi)返還，逾期也要繳納罰款，否則退還繳存的個(gè)人養(yǎng)老金，并補(bǔ)齊此前免繳的稅。專家建議，中國(guó)可參考這些做法，比如針對(duì)靈活就業(yè)人群，允許他們失業(yè)時(shí)支取部分資金，待重新就業(yè)后補(bǔ)回。

多位受訪者還稱，要增加個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品的多樣性。國(guó)內(nèi)可供選擇的個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品有753只，包括460多只儲(chǔ)蓄類產(chǎn)品、162只基金類產(chǎn)品、107只保險(xiǎn)類產(chǎn)品等，在不同商業(yè)銀行上線，用戶無法跨行選擇產(chǎn)品。張盈華指出，商業(yè)銀行既是個(gè)人養(yǎng)老金的開戶行，又提供相關(guān)金融產(chǎn)品，這意味著，銀行“既是裁判員，又是運(yùn)動(dòng)員”，與其他提供個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品的基金、保險(xiǎn)行業(yè)是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系?！般y行可能會(huì)傾向于將開戶人引流到儲(chǔ)蓄類個(gè)人養(yǎng)老金，甚至增加人們選購其他類型個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品的難度?！?p>

2018年11月1日，福建武夷山市，老年人在社會(huì)福利中心聊天。圖/新華

她呼吁，個(gè)人養(yǎng)老金制度上，商業(yè)銀行應(yīng)只承擔(dān)單一角色，“要么是賬戶托管人，要么是相關(guān)儲(chǔ)蓄類產(chǎn)品的提供者”。與此同時(shí)，她建議人社部建立一個(gè)全國(guó)個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品“超市”，人們能在不同銀行開戶并自由轉(zhuǎn)戶和購買各類個(gè)人養(yǎng)老金產(chǎn)品。

此外，目前個(gè)人養(yǎng)老金通過免稅的方式吸引客戶，這意味著，這一制度主要面向繳納個(gè)人所得稅的群體。鄭秉文介紹，這是一種EET稅優(yōu)模式，在繳費(fèi)和投資收益環(huán)節(jié)無須繳納個(gè)稅，在退休提取環(huán)節(jié)，本金與投資收益一并繳稅。這種模式下，靈活就業(yè)人員和平臺(tái)從業(yè)人員等非納稅人，不能享受稅延的好處，退休領(lǐng)取時(shí)反而還要納稅，個(gè)人養(yǎng)老金獲得感大打折扣。

他建議，未來中國(guó)個(gè)人養(yǎng)老金可以探索EET+TEE模式。TEE模式，即只在繳納環(huán)節(jié)繳個(gè)稅，在投資收益及領(lǐng)取環(huán)節(jié)免個(gè)稅，更適合低收入階層?！扒捌诓挥帽徽鞫悾I(lǐng)取時(shí)免稅，人們繳存?zhèn)€人養(yǎng)老金的積極性會(huì)增加，從而擴(kuò)大個(gè)人養(yǎng)老金的覆蓋面。”

（周玉、王越為化名）