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    論中醫(yī)治療急危重癥之臨床理念*

    2024-05-25 14:10:57陳騰飛高子恒劉清泉
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2024年3期
    關(guān)鍵詞:整體觀留人救命

    陳騰飛 高子恒 劉清泉△ 孔 立

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100010;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

    醫(yī)學(xué)的細(xì)致分科是社會(huì)日益發(fā)展的需求,中醫(yī)急診重癥醫(yī)學(xué)科的誕生也是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物[1]。古代中醫(yī)無急危重癥專科,亦無急危重癥之專著,作為一門新興的學(xué)科,探討其學(xué)科發(fā)展之規(guī)律,明確其臨床思維方法,完善其內(nèi)涵建設(shè)勢(shì)在必行。本文即結(jié)合古代醫(yī)籍論述及當(dāng)今臨床實(shí)踐,從5 個(gè)方面論述中醫(yī)急危重癥之治療理念。

    1 救命留人之“整體觀”

    急危重癥具有發(fā)病急、傳變快、病情重、隨時(shí)危及生命的特點(diǎn),其治療應(yīng)迅速解除生命威脅,維持生命體征穩(wěn)定[2]。急危重癥是多種致病因素綜合導(dǎo)致的,不可能在第一時(shí)間內(nèi)同時(shí)解決。此時(shí)應(yīng)采用整體觀念,權(quán)衡各種復(fù)雜的矛盾,首先把危及生命的病證診斷出來,迅速予以治療?!端貑枴?biāo)本病傳論》云“謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之;間者并行,甚者獨(dú)行,先以小大不利而后生病者,治其本”?!吧跽擢?dú)行”即病情危重病勢(shì)急迫時(shí)應(yīng)單刀直入,解除生命威脅;“間者并行”即病勢(shì)緩和,和多方兼顧以調(diào)治;出現(xiàn)“大小便不利”和“中滿”不能進(jìn)食,應(yīng)先解決大小便和不能進(jìn)食的問題,這些都是救命留人整體觀的體現(xiàn)(在古代無胃管、尿管、腸外營(yíng)養(yǎng)等技術(shù),二便不通及不能進(jìn)食會(huì)迅速加重病情)。

    《古今醫(yī)案按》記載朱丹溪治療葉名儀痢證[3],病情已至“絕不食飲”“困憊不能起床”,治療痢疾之常法是“去其舊而新是圖”,但因其面色無華,中氣大虛,先予人參、白術(shù)、陳皮、白芍等補(bǔ)劑,服藥期間瀉痢日益加劇,因病痛而晝夜呻吟自忖必死,但朱丹溪仍堅(jiān)持使用此法至十余劑,脈象轉(zhuǎn)實(shí),方予小承氣湯兩劑而愈。朱丹溪總結(jié)此例此案云“若非浹旬之補(bǔ),豈能當(dāng)此兩帖承氣哉”,現(xiàn)代臨床救治急危重癥的過程中,救命留人的整體觀也貫穿始終,如治療急性中風(fēng)神昏并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,應(yīng)首先氣管插管接呼吸機(jī)救治呼吸衰竭,中風(fēng)治療反而在其次[4];再如創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折和心搏驟停,應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇以挽救生命,而不應(yīng)顧忌胸外按壓可能導(dǎo)致的肋骨骨折加重、血?dú)庑氐炔l(fā)癥[5]。

    救命留人的“整體觀”雖然與“急則治其標(biāo),緩則治其本”原則有所重合,但不能等同。在急危重癥救治中更強(qiáng)調(diào)救命的重要性和緊急性,“急則治其標(biāo),緩則治其本”原則可涵蓋在“救命留人”的整體觀之內(nèi)。圍繞著“救命留人”的整體觀救治急危重癥時(shí),必須與“恒動(dòng)觀”和“未病論”相結(jié)合,隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估病情變化,在維持生命體征平穩(wěn)的過程中,盡量減少并發(fā)癥和后遺癥。

    2 祛除病因之“病因論”

    《金匱要略》云“千般疢難,不越三條:一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡”。這是最早的病因分類,認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展的因素有此三類,即“三因”學(xué)說之濫觴。急危重癥發(fā)病,往往存在明確的病因。病因和誘因的存在是引起疾病發(fā)生,導(dǎo)致疾病加重的重要原因,因此及早地祛除病因和誘因,對(duì)急危重癥的救治至關(guān)重要,使疾病向有利于機(jī)體康復(fù)的方向發(fā)展。如“治沿途中暑,卒倒昏冒,不省人事,急將患人移至陰處”[6];凍傷者應(yīng)移之于溫室,燒傷者應(yīng)迅速離開火源;地震、泥石流所致外傷者,應(yīng)迅速離開災(zāi)害發(fā)生地,以避免二次損傷[7-9]。在外因和內(nèi)因所致之急危重癥治療中,也應(yīng)迅速找到病因,并及早去除病因。《素問·至真要大論》即提到治病“必伏其所主,而先其所因”。如蒲輔周會(huì)診1例重癥患兒[10],西醫(yī)診為重癥肺炎,體溫40.6 ℃,“半月以來患兒時(shí)熱時(shí)退,近1 周始高熱不退,全身無汗,神昏嗜睡,有時(shí)抽風(fēng),咳逆甚重,有時(shí)一咳即吐,有時(shí)不咳亦吐,呼吸喘促,腹?jié)M自下利稀溏,面色黯淡唇青,苔穢膩,脈滑數(shù)”,蒲輔周認(rèn)為其病因是“內(nèi)傷飲食,外受風(fēng)邪”,予枳桔香蘇散加疏風(fēng)消食之品,針對(duì)病因治療,結(jié)果1 劑體熱降,再1 劑神情,又4 劑病情痊愈。趙守真治一重癥虛勞患者,“體倦懶言,動(dòng)則氣喘,肌肉消削,神疲骨立”,其病起于酒色勞傷,趙守真認(rèn)為“君病不可專恃藥力,而身心修養(yǎng)實(shí)為先著,離家庭,遠(yuǎn)房幃,擇地靜養(yǎng),再進(jìn)適當(dāng)藥餌”,終于治愈[11],此亦是先祛除病因之例。

    現(xiàn)代臨床救治急危重癥亦重視病因治療,如治療過敏性哮病應(yīng)迅速祛除過敏原[12];急性失血患者迅速尋找出血原因和部位,及時(shí)有效地止血;感染導(dǎo)致膿毒癥應(yīng)積極控制感染等[13];都是及時(shí)祛除病因之體現(xiàn)。在臨床實(shí)際中,尋找病因需要靠豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行鑒別診斷,對(duì)于能祛除的病因應(yīng)及時(shí)祛除,對(duì)于不能迅速祛除的病因也應(yīng)盡力控制。

    3 明辨虛實(shí)之“正邪論”

    經(jīng)云“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,急診危重癥的核心病機(jī)是“正氣虛于一時(shí),邪氣暴盛而突發(fā)”[14],所謂“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之”,故明辨虛實(shí),權(quán)治緩急,是中醫(yī)救治急危重癥的一個(gè)重要理念。但在補(bǔ)虛瀉實(shí)的具體應(yīng)用方面,要掌握扶正、祛邪的主次和時(shí)機(jī),所謂“權(quán)治緩急”,即張景岳在《景岳全書》中指出的“治病之則,當(dāng)知邪正,當(dāng)權(quán)衡輕重。凡治實(shí)者,用攻之法,貴乎察得其真,不可過也;凡治虛者,用補(bǔ)之法,貴乎輕重有度,難從簡(jiǎn)也”。

    若對(duì)正氣與邪氣之強(qiáng)弱認(rèn)識(shí)偏差,則易導(dǎo)致補(bǔ)瀉相反而加重病情。張仲景在《傷寒論》說“虛盛之治,相背千里,吉兇之機(jī),應(yīng)若影響,豈容易哉?況桂枝下咽,陽盛則斃,承氣入胃,陰盛以亡,死生之要,在乎須臾,視身之盡,不暇計(jì)日。此陰陽虛實(shí)之交錯(cuò),其候甚微;發(fā)汗吐下之相反,其禍至速”。民國(guó)時(shí)張菊人曾診治1例女性患者[15],因帶下病住院,住院期間出現(xiàn)發(fā)熱不退,醫(yī)院診斷為肺病。患者丈夫延中醫(yī)為之診治達(dá)17人之多,“其前十五人亦均診為肺病,第十六人乃蕭龍友先生,獨(dú)斷為實(shí)證”,張菊人為第17 位醫(yī)生,察脈息右關(guān)洪大而數(shù),身熱已數(shù)日不退,亦斷為實(shí)證,遂處以透解時(shí)邪之方,一服便通,二服熱退,原方加減1 周痊愈。張菊人按語云“十七位中醫(yī)竟有十五人對(duì)時(shí)行感癥斷為虛勞,只有兩人斷為實(shí)癥。一虛一實(shí),有天淵之別,以為虛癥,必須用補(bǔ);若誤實(shí)癥為虛癥遽補(bǔ)之,正犯了古人實(shí)者實(shí)之之戒。生死關(guān)頭,全系于此”。

    明辨虛實(shí)是救治急危重癥的重要理念,且在急危重癥救治中關(guān)注的是整體的虛實(shí)狀態(tài),與中醫(yī)內(nèi)科細(xì)化到臟腑氣血陰陽有所不同。在現(xiàn)代急危重癥救治過程中,對(duì)于虛實(shí)之判斷不易。因患者皆為綜合治療,或因神昏,或因插管鎮(zhèn)靜不能言語,舌不得望,脈因反復(fù)動(dòng)脈抽血不能準(zhǔn)確切診等,四診癥狀搜集之難度劇增,虛實(shí)之判別更應(yīng)謹(jǐn)慎。此時(shí)或采用“探病法”,或拓展新的能反映虛實(shí)的證據(jù),無論如何皆應(yīng)認(rèn)真思辨,避免“虛虛實(shí)實(shí)”,加速患者死亡。

    4 動(dòng)態(tài)觀察之“恒動(dòng)觀”

    急危重癥,傳變迅速,臨證之時(shí),要?jiǎng)討B(tài)觀察,辨證救治,切不可固守一法一方。張仲景在《傷寒論》中談到“凡發(fā)汗溫服湯藥,其方雖言日三服,若病劇不解,當(dāng)促其間,可半日中盡三服。若與病相阻,即便有所覺,重病者,一日一夜,當(dāng)晬時(shí)觀之,如服一劑,病證猶在,故當(dāng)復(fù)作本湯服之”?!爱?dāng)晬時(shí)觀之”即24 h內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察病情變化,這應(yīng)該是最早的留觀雛形。

    現(xiàn)代中醫(yī)門診治療慢性病,大多數(shù)采用日服1 劑,分早晚兩次服用,處方量多為7~14劑。而在急危重癥救治中,因病情傳變迅速,需時(shí)時(shí)觀察,調(diào)整處方,一晝夜可服藥數(shù)劑,針刺治療亦然。如《傷寒論》第29和30條所述,張仲景救逆證,先予甘草干姜湯以復(fù)其陽,夜半陽氣來復(fù)手足轉(zhuǎn)溫,即予芍藥甘草湯緩筋脈之拘攣使其腳得伸,再予調(diào)胃承氣湯稍稍和胃氣以止其譫語,一夜之間針對(duì)病情變化三易其方,這正是救治急危重癥“恒動(dòng)觀”之體現(xiàn)。再如楊永璇治療1 例急性腸癰患者[16],初診當(dāng)日10 時(shí)15 分,針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)合谷穴,予瀉法留針2 h;當(dāng)日14 時(shí)30 分,針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)內(nèi)庭穴,手法同前;當(dāng)日18 時(shí)30 分,針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)曲池穴,手法同前。第2日針刺兩次,第3日針刺兩次,共計(jì)住院3 d,針刺7 刺,痊愈出院,隨訪無反復(fù)。在《吳鞠通醫(yī)案》中,一日診視多次,周十二時(shí)服藥多帖的病案比比皆是。

    現(xiàn)在急危重癥的救治在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行,更是要做到時(shí)時(shí)看護(hù),根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療策略。如對(duì)于嚴(yán)重休克的患者,有可能此刻容量不足予補(bǔ)液擴(kuò)容,而下一刻已出現(xiàn)心衰,或繼發(fā)其他病變[17]。如不能隨時(shí)看護(hù),精細(xì)地調(diào)節(jié)達(dá)到人體的動(dòng)態(tài)平衡,勢(shì)必治療失敗。

    5 已病防變之“未病論”

    《金匱要略》云“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,《傷寒論》云“針足陽明,使經(jīng)不傳則愈”,這些皆是已病防變“未病論”之體現(xiàn)。臨床救治急危重癥的過程中要真正做到“先安其未受邪之地”,才能提升治愈率,正如仲景所云“時(shí)氣不和,便當(dāng)早言,尋其邪由,及在腠理,以時(shí)治之,罕有不愈者”。若延誤至病邪深入,臟真損傷則難以逆轉(zhuǎn)病勢(shì),出現(xiàn)“治五臟者半死半生”的結(jié)局。

    葉天士在其《溫?zé)嵴摗分幸捕嗵庴w現(xiàn)已病防變的“未病論”理念“或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自彷徨矣,必驗(yàn)之于舌,如甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。如吳鞠通治療的一位70 歲瘟疫患者也體現(xiàn)了這一理念,“恐高年有限之陰精,不足當(dāng)此燎原之勢(shì),又恐不能擔(dān)延十?dāng)?shù)日之久,刻下趁其尚在上焦,頻頻進(jìn)藥,速速清陽。再以芳香透絡(luò)逐穢,俾邪不入中下焦,可以望愈”。

    現(xiàn)代臨床救治急危重癥也時(shí)刻體現(xiàn)既病防變之“未病論”理念,如對(duì)于膿毒性休克的患者,在6 h 之內(nèi)要達(dá)到容量復(fù)蘇的目標(biāo),以此來減少序貫的臟器損傷的發(fā)生[18];如對(duì)于重癥肺炎患者,呼吸衰竭后緊接著會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙,應(yīng)及早通暢腑氣,阻斷病勢(shì)進(jìn)展,防止胃腸功能障礙[19];心肺復(fù)蘇術(shù)后,出現(xiàn)缺血缺氧性腦病,應(yīng)第一時(shí)間予亞低溫腦保護(hù)治療[20],若稍有延誤至腦水腫出現(xiàn)則大腦功能的損傷很難避免。在臨床中“無突然的病情變化,只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)”[21],故應(yīng)本著已病防變的“未病論”理念,將臨床惡性事件扼殺在萌芽階段。

    6 結(jié) 語

    本文就5 個(gè)方面探討了中醫(yī)急危重癥的救治理念,這些理念應(yīng)貫穿于臨床工作的始終。救命留人之“整體觀”是戰(zhàn)略層面的,在急危重癥的救治中要始終堅(jiān)持此理念,在面對(duì)治療決策權(quán)衡利弊時(shí)也應(yīng)以此為準(zhǔn)。祛除病因之“病因論”和明辨虛實(shí)之“正邪論”是戰(zhàn)術(shù)層面的,關(guān)乎具體治療方案的制訂;“正邪論”則是指導(dǎo)具體用藥的,應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地掌握正邪程度,合理分配扶正與祛邪的比例。動(dòng)態(tài)觀察之“恒動(dòng)觀”,是在治療方案初步確定,實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)觀察病情變化,隨時(shí)評(píng)估對(duì)治療反應(yīng),反饋修正治療方案。而已病防變之“未病論”,則是我們通過以上4 個(gè)理念的堅(jiān)持,所應(yīng)達(dá)到的理想狀態(tài)。

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