清代醫(yī)家劉吉人伏熱論治經(jīng)驗探析*

虞亞楠 張璐礫

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022）

“伏熱”一詞出自《素問遺篇·本病論》，泛指熱邪深伏之發(fā)熱證，為病證名［1］。后有醫(yī)家將其認(rèn)為是一種病邪，如王燕昌認(rèn)為是瘟疫的內(nèi)因［2］。又因伏熱為病，具有隱匿性，多因外感火熱之邪、嗜食辛辣燥熱之品、正虛無以抗邪等因素引發(fā)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中起病隱匿、纏綿難愈的疾病相似，故在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，常被認(rèn)為與新型冠狀病毒肺炎［3］、糖尿病腎?。?］、銀屑?。?］等復(fù)雜疾病相關(guān)。

劉吉人，名恒瑞，又字丙生，江蘇鎮(zhèn)江人，晚清醫(yī)家，生卒年不詳。其編撰有《伏邪新書》《外科學(xué)講義》《經(jīng)歷雜論》《察舌辨證新法》等書。劉氏所著《伏邪新書》，在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《溫?zé)嵴摗返冉?jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床所得，認(rèn)為外感六氣，即燥、寒、風(fēng)、濕、暑、火，皆可內(nèi)伏為病，分為伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱。劉河間《素問玄機(jī)原病式》一書強(qiáng)調(diào)火熱之邪為六淫中最重要的致病因素，劉氏亦重視火熱病，故是書伏熱篇，劉氏用墨最多，每條癥狀附以詳解，其對伏熱之證的重視程度可見一斑，且其論治經(jīng)驗頗具特色。本文現(xiàn)就《伏邪新書》中關(guān)于伏熱的內(nèi)容，對劉氏論治伏熱的臨床經(jīng)驗進(jìn)行簡要探析。

1 循古不囿，別開法門

劉氏在《伏邪新書》序中道“非予敢獨創(chuàng)為異說也，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有春傷于風(fēng)，夏為飧泄等論”，劉氏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為疾瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病”［6］“此亦有故邪留而未發(fā)”［7］等理論，認(rèn)為“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”，即患者已外感六淫邪氣，然未即時發(fā)病，待邪氣在體內(nèi)潛伏一些時日，病癥方才外顯者，為伏邪。但劉氏尊經(jīng)循古而不囿于古，又根據(jù)自己臨床辨證施藥經(jīng)驗，擴(kuò)大了伏邪的范圍，認(rèn)為“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者；有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”這3 種情況也屬于伏邪，并提出伏邪可因外感燥、寒、風(fēng)、濕、暑、火邪而形成伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱這6 種病證。朱丹溪的《格物余論》載“君火之氣，經(jīng)以暑與濕言之；相火之氣，經(jīng)以火言之”［8］，故劉氏認(rèn)為“相火為暑，君火為熱，熱即二火之總名也。凡暑熱不兼濕癥者，皆可以熱名之，皆可以熱癥法治之”，即劉氏認(rèn)為伏熱不僅指感受火邪為病，還可包括外感暑、火二邪而不兼濕癥者，無論暑邪還是火邪潛伏體內(nèi)，未見濕癥，皆可按伏熱論治。

2 辨析癥狀，重視誤治

王孟英指出“傷寒者，外感之總稱也……然則善學(xué)仲景者莫如香巖矣”［9］。葉天士是溫病學(xué)的奠基人，繼承并發(fā)展了張仲景的傷寒學(xué)說，對傷寒與溫病的關(guān)系多有辨析，如葉氏云“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［10］，闡釋了傷寒與溫病傳變之異同，相同之處在于，皆會化熱，不同之處在于傷寒之邪由表入里，一步一步傳變至里；而溫病傳變速度極快、來勢洶洶，又提出“辨營衛(wèi)氣血雖于傷寒同”，王邦才認(rèn)為“同”的意思是，寒邪和溫邪雖為兩種不同的病氣，但是同為六淫之邪，傳變規(guī)律皆為由表入里［11］。而劉氏認(rèn)為伏熱由外感六淫之中的暑、火二邪為病，故伏熱在病因方面與傷寒和溫病有相同之處。葉氏亦云“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)，在陽明胃與腸也”［10］，傷寒之邪和溫病熱邪傳入陽明經(jīng)皆可令大便秘結(jié)、腹?jié)M譫語，形成陽明腑實證，與劉氏論陽明伏熱“腸胃中有燥屎，熱結(jié)旁流”相似，故劉氏辨析伏熱的癥狀時，繼承葉氏思想，往往與癥狀相似的傷寒相對比。雖未言明緣由，但據(jù)筆者推測，一來力求精準(zhǔn)描述病癥，給后世以參考；二來避免后世醫(yī)家將伏熱當(dāng)作傷寒誤治，如“其癥惡寒，頭眩身熱，形類傷寒，但身里之熱甚于表”，劉氏認(rèn)為伏熱之邪所致疾病往往引發(fā)胸腹、手足心、腋下、胯內(nèi)等身體內(nèi)部之熱，相較于背部、頸項等體表陽部，熱度更甚，但與傷寒有區(qū)別，傷寒是表熱較甚。再如伏熱為病“日晡熱甚，日輕夜重”，不像傷寒，不分晝夜發(fā)熱不斷，綿綿不退，無輕重之分。劉氏認(rèn)為伏熱為病“有汗亦不退熱，或汗出退，至?xí)r復(fù)熱”，即伏熱引起的病癥，即使出汗熱也不退，或者出汗時熱退，到了某個時間節(jié)點還會再次發(fā)熱，而傷寒“表熱可以一汗而解也”，傷寒發(fā)熱一般在表，發(fā)汗時汗出熱退，這是伏熱為病與傷寒的區(qū)別點。

此外，劉氏辨析伏熱的癥狀力求精當(dāng)且全面，還從唇、舌、鼻、面及周身等部位進(jìn)行了詳細(xì)的分析，如“唇燥”是因內(nèi)有伏熱，灼燒口中津液，唇即燥如豆腐皮、燒焦米湯。“面雖黃暗，睛明二穴、鼻孔及額上必有紫赤之色，隱于皮膚之里”，則指出面色像經(jīng)過長時間風(fēng)吹日曬，煙灰籠罩在臉上一樣，浮于表面，但仔細(xì)看，會發(fā)現(xiàn)皮膚里有隱隱紫紅色。伏熱之邪潛伏體內(nèi)，“周身骨骱酸”，煎灼全身筋骨，又耗傷腎水，腎主骨，故全身骨關(guān)節(jié)酸痛。這些都對后世臨證辨析有一定的借鑒意義。

誤治伏熱，不僅無法令病情好轉(zhuǎn)，還會致使病情加重，病邪深入，甚至引起危急重癥。劉氏在治療伏熱時，亦重視誤治所引起的病癥。劉氏認(rèn)為伏熱誤治多是因誤用辛溫藥，如“誤服二陳、三仁等辛溫、宣中之藥，或未服藥，熱邪循經(jīng)，傷耗胃汁，傳入胃中而生熱結(jié)”。更有“誤藥甚者，多服曲、谷、枳、樸、砂仁辛溫化痰之品，則津液上逼，壅于胃脘上口，則口生涎沫，狀若水飲，辰巳時熱甚，煩悶”。劉氏受葉氏辨舌的影響，重視以誤治后舌象的變化來反映病邪的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，如“舌質(zhì)紫，苔或黃，或燥，或潤，或白腐而厚”，舌質(zhì)紫，舌苔黃者為正象，易治；色紅膩滑者多夾雜他證，故為難治。舌燥為正氣虧損，黃燥尚易治，黑燥難治。潤者為熱入血分，熱迫津液上泛于舌。若舌苔白腐而厚，非為寒癥苔，乃是由胃中濁氣上蒸引起。還重視脈證，“其脈或芤或洪；或細(xì)數(shù)，按之澀而有力”，并進(jìn)一步解釋，輕者，脈洪；胃汁多傷者，脈芤；陰液陰氣為熱所傷者，脈細(xì)數(shù)且澀而有力。劉氏還列出誤治有3 種情況為危急重癥，一曰“由潤而變燥，變?yōu)樯窈摻?，熱癥未傳之候則危”，由潤舌變燥舌，神識昏糊，熱甚津脫，則為危候矣；二曰“當(dāng)下不下，邪結(jié)在胃之上中脘者……則?！?，當(dāng)下不下，令熱邪壅滯上中脘，陽明腑實熱盛，熱極津枯，胃熱熏心，熱擾心神，則生譫語，煩躁癲狂；又土實克水，腎陰干耗，無水滋木，則肝木生風(fēng)，兩目直視，振振搖頭，角弓反張，是為危癥；三曰“內(nèi)傳手少陰厥陰，心與包絡(luò)，胃陰欲脫之候，則危在旦夕”，內(nèi)傳手少陰厥陰，心與心包絡(luò)受損，胃陰欲脫，則神識昏迷，或噥噥自語，聲低音怯，呃逆聲如水擊木，此危在旦夕。

3 分經(jīng)論治，尤重陽明

熱邪在體內(nèi)潛伏日久，陽熱郁結(jié)于里，發(fā)為陽明腑類證，稱為“陽明伏熱”，即“陽明伏熱，腸胃中有燥屎，熱結(jié)旁流，自利稀水”，胃汁干耗，腸胃中膏脂不夠潤滑，故腸中有燥屎，大便難下，又腸中熱邪迫津液上逆下行，上逆則嘔吐清水，下行則暴瀉如柱，劉氏用增液承氣湯合調(diào)胃承氣湯，行增水行舟法，生津潤腸以行大便。

伏熱之邪不僅傳入陽明經(jīng)，還會循經(jīng)引起多經(jīng)合病，如“陽明、少陰、督脈、陰蹺伏熱”“陽明、足少陰、手太陰伏熱”“陽明少陰伏熱”“陽明伏熱，與足厥陰合病”“陽明伏熱，與兩厥陰沖任帶三脈合病”“陽明厥陰伏熱”等，涉及經(jīng)脈廣泛，然皆與陽明經(jīng)有關(guān)，劉氏治之，皆以瀉熱通腑為主。此外，劉氏還繼承了葉氏“熱邪不燥胃津，必耗腎液”［10］之說，在論治伏熱時，還兼顧腎液、血液等陰液的滋養(yǎng)，如“陽明手太陰、足少陰伏熱，發(fā)為下痿皮槁，或內(nèi)作肺痿，干咳引痛，或內(nèi)作腎痿，腰痛足痿，足皮發(fā)宣，增液承氣加龜板雪羹湯主之”，伏熱之邪侵襲肺葉，肺葉嬌嫩，容易發(fā)痿，又因為肺主皮毛，故病者毛發(fā)枯槁甚至不生，肺痿致咳，咳震胸脅，故胸脅痛。金不生水，腎水被耗，少腹亦痛。腎主骨，為腰之府，腎虛則足痿腰痛，劉氏主張用增液承氣加龜板雪羹湯治之，以求滋陰增液，瀉熱通便，補(bǔ)腎益肺。再如“陽明伏熱，與兩厥陰沖任帶三脈合病，男子疝氣，結(jié)核便毒。女子天癸不調(diào)，或崩或漏，或帶下，或經(jīng)不行，或妄言妄見，如有鬼神依附狀，或燒熱體蒸，咳嗆消瘦，而少腹脹，加減桃仁承氣湯主之”，沖任二脈起于胞宮，皆為血海，同主月經(jīng)，此二脈受邪，月經(jīng)不調(diào)，或崩或漏，或欲行不行，或行而不暢；帶脈圍腰一周，如帶約束，陽明陰虛，后天失養(yǎng)，帶脈失約，則帶下異常，發(fā)黃發(fā)赤；心包絡(luò)為血海生發(fā)之源，沖任受犯，血海受阻，邪熱上犯心包絡(luò)，熱入心包，可發(fā)譫妄。郁熱停滯血海，烘干血中稀汁明汁，致血輪干涸，不得流行，故體燒骨蒸，消瘦咳嗽，少腹覺脹；又因足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，熱邪侵襲，男子陰囊陰莖周圍可紅腫脹大，形狀如癰，形成疝氣；劉氏用桃仁承氣湯，取其瀉熱逐瘀、潤腸通便之功，既活血海，又通腑熱。

4 復(fù)舊真元，外解邪熱

劉氏贊同朱丹溪“陰常不足”的觀點，在驅(qū)除伏熱時，又遵從葉天士“必致成里結(jié)，在陽明胃與腸也，亦須用下法”的治法［10］，提出“一面扶正，一面祛邪。務(wù)使內(nèi)伏之邪氣外解，臟腑之真元復(fù)舊”的證治大法，并沿襲張仲景的辨證思路“里熱太甚，而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣……調(diào)胃承氣湯者，達(dá)其至理也”［12］，遂主張“陽明熱結(jié)，當(dāng)下失下，日久遏伏而成之癥，治之之法，總不外乎增液、調(diào)胃二承氣”。即取增液承氣湯和調(diào)胃承氣湯滋陰、通便之功，令“臟腑之真元復(fù)舊”“內(nèi)伏之邪氣外解”。

增液承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》中焦篇，條文為“陽明溫病，下之不通……津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”［13］。方中玄參作為君藥，養(yǎng)陰清熱通便，麥冬、生地養(yǎng)陰潤燥為臣，君臣互伍，共奏滋陰降火、潤燥通便之功。大黃能夠泄熱通腑、涼血止血，芒硝可軟堅散結(jié)，助力大黃瀉下通便，此2 味藥促進(jìn)胃腑通降，有釜底抽薪之功。此方養(yǎng)陰促正氣復(fù)來，又涼血避免邪熱進(jìn)一步入里［14］。調(diào)胃承氣湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，方中雖只有3味藥，然配伍精當(dāng)：君藥大黃，蕩滌腸胃，瀉火通滯；臣藥芒硝軟堅潤燥，除熱通便；佐以甘草調(diào)和藥性，顧護(hù)胃氣。方中大黃攻下，芒硝潤下，而甘草可平和大黃、芒硝之烈性，使熱毒隨燥屎緩緩排出，驅(qū)逐外邪的同時又可調(diào)和胃氣，是緩下熱結(jié)之經(jīng)典方。劉氏用增液承氣湯合調(diào)胃承氣湯治療熱癥，以期無形之熱邪隨有形之宿便排出。然后根據(jù)大便的形態(tài)判斷熱邪是否排盡。若便黑堅如鐵子，續(xù)用下法；若便如稀水，仍重用下法；若便質(zhì)軟色黃白相間，則提示熱邪已盡，可停用下法。泄熱通腑后，還可用加減復(fù)脈湯、芍藥甘草湯之類以養(yǎng)復(fù)正氣。若陽明伏熱日久，引發(fā)癰疽，劉氏認(rèn)為必須先治內(nèi)癥，內(nèi)用勝治法，服增液調(diào)胃二承氣湯，滋陰泄熱，扶顧正氣，與邪抗?fàn)?。再治外癰，外貼和陽膏、散陰散，外用從治法引熱外出，打開外邪出路，以散熱消毒、斂腐生肌。不可顛倒，恐閉塞外邪出路，使邪困體內(nèi)，反致病重。

綜上所述，熱邪潛伏人體，常煎灼陰液，壅滯陽明，故滋陰通便成為治療伏熱所致疾病的常用治法。劉氏論治伏熱，擇取百家之長，聯(lián)系了張仲景的傷寒學(xué)說、葉天士的溫病學(xué)說、劉河間的火熱論、朱震亨的相火論與滋陰學(xué)說，又根據(jù)自己的臨床所得，臨證既講求內(nèi)復(fù)正氣，又以驅(qū)邪外出為要務(wù)，內(nèi)外兼顧，療效斐然，其論治伏熱的經(jīng)驗，對后世治療新型冠狀病毒肺炎、糖尿病腎病、銀屑病、變應(yīng)性鼻炎等反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的疾病有一定的臨床指導(dǎo)意義。