跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化與恐動癥的中介效應(yīng)

蔡立柏，梁郝，劉延錦，魏苗，郭玉茹，李英，崔妙然，秦俊美

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.骨科，b.護(hù)理部，c.神經(jīng)內(nèi)科，d.泌尿外科醫(yī)學(xué)部，河南鄭州 450053；2.鄭州醫(yī)藥健康職業(yè)學(xué)院臨床護(hù)理教研室，河南鄭州 452370）

預(yù)計至2050 年，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量將達(dá)到151 萬，增幅33%[1]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉有助于預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬和粘連， 降低下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間[2]。由于受術(shù)后疼痛、擔(dān)心假體脫落等因素的影響，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥發(fā)生率高達(dá)59.5%[3]，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。 疼痛災(zāi)難化是患者對疼痛刺激產(chǎn)生的一種負(fù)向夸大的疼痛認(rèn)知及情緒表達(dá)反應(yīng)[4]。 前期研究顯示， 疼痛災(zāi)難化對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥有直接正向效應(yīng)， 對疼痛的災(zāi)難性解釋會導(dǎo)致患者對與疼痛相關(guān)的情境和運(yùn)動產(chǎn)生恐懼心理[5]?？謶帧乇芾碚撜J(rèn)為， 個體對外界刺激的恐懼心理會導(dǎo)致行為上的回避[6]，跌倒恐懼是恐動癥的重要預(yù)測變量，與恐動癥呈正相關(guān)[7]。Pinheiro 等[8]研究證實(shí)跌倒恐懼是疼痛災(zāi)難化的重要中介變量。 由此可見，疼痛災(zāi)難化、跌倒恐懼、恐動癥三者之間可能存在一定關(guān)聯(lián)， 但三個變量間的影響路徑與效應(yīng)關(guān)系尚不明確。 本研究擬建立全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化、跌倒恐懼與恐動癥的中介模型，探索跌倒恐懼在疼痛災(zāi)難化與恐動癥之間的中介作用， 旨在為降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥， 提高其膝關(guān)節(jié)功能提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法， 選取2022年10 月—2023 年6 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科病房全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者； 年齡≥18 歲；意識清楚，無精神障礙性疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有限制肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病者；3 個月內(nèi)遭遇重度創(chuàng)傷性疾病、 手術(shù)或重大生活應(yīng)激事件（例如喪偶、自然災(zāi)害等）；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，如靜脈血栓栓塞癥等；研究期間同時參與其他研究者。

采用多變量相關(guān)研究樣本量公式N=（UαS/δ）2計算研究所需樣本量[9]，其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Uα=1.96，容許誤差δ=0.2，S 為標(biāo)準(zhǔn)差。 對20 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，恐動癥、疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼量表中標(biāo)準(zhǔn)差最大條目項(xiàng)目的得分分別為（2.85±0.88）分、（3.05±1.36）分、（3.40±0.88）分，S 取三者中的最大者1.36，計算樣本量為178 例，考慮可能存在15%的無效問卷， 最終計算本研究樣本量為210 例，實(shí)際納入230 例。 本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（2022-KY-1150-002）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否合并慢性病。

1.2.2 恐動癥評分簡表 由Woby 等[10]基于恐懼-回避模型修訂， 用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥的評價，量表Cronbach α 系數(shù)0.793。2019 年蔡立柏等[11]翻譯和修訂并用于我國全膝關(guān)節(jié)置換群體， 測得其Cronbach α 系數(shù)0.883。 該量表包括3 個維度，11 個條目，分別為活動認(rèn)知（6 個條目）、活動行為（3個條目）和活動態(tài)度（2 個條目）。 采用Likert4 級評分法，從強(qiáng)烈反對～強(qiáng)烈同意依次賦1～4 分，總分11～44 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者恐動癥程度越高，本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)0.913。

1.2.3 疼痛災(zāi)難化量表 由Sullivan 等[12]于1995 年編制， 用于評價本科生疼痛災(zāi)難化水平，2008 年經(jīng)Yap 等[13]翻譯和修訂，用于評價我國香港慢性疼痛人群疼痛災(zāi)難化水平， 量表及各維度的Cronbach α系數(shù)為0.768～0.927。 該量表包括3 個維度，13 個條目，分別為無助（6 個條目）、夸大（3 個條目）、反復(fù)思慮（4 個條目）。 采用Likert 5 級評分法， 按從來沒有～總是如此依次賦0～4 分，總分0～52 分，得分越高， 代表疼痛災(zāi)難化水平越高， 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)0.931。

1.2.4 簡明國際跌倒效能量表 由Kempen 等[14]2008 年編制， 用于評價老年患者跌倒恐懼情況，量表Cronbach α 系數(shù)0.922。 2015 年由鄧寧等[15]翻譯和修訂，并應(yīng)用于我國腦梗死人群，量表Cronbach α系數(shù)0.980。 該量表包括7 個條目，采用Likert 4 級評分法，從不關(guān)注～極度關(guān)注依次賦1～4 分，總分7～28 分，得分越高，代表受試者的跌倒恐懼程度越高。本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)0.939。

1.3 資料收集方法和質(zhì)量控制 正式調(diào)查前由研究者對2 名調(diào)查人員針對上述評估工具中的相關(guān)概念、問卷的填寫及指導(dǎo)用語等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)并考核，考核合格后方可參與調(diào)查。 患者一般資料入院當(dāng)天收集， 余量表在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后48 h 內(nèi)，病情和情緒穩(wěn)定時發(fā)放。 調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容、填寫要求以及倫理原則等內(nèi)容， 取得患者同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷并指導(dǎo)其逐一填寫。對因體力虛弱、視力不佳等因素而無法獨(dú)立完成問卷的患者， 由研究者當(dāng)面閱讀問卷內(nèi)容，并根據(jù)其回答內(nèi)容如實(shí)代填。調(diào)查過程中，耐心解答患者的疑慮。問卷完成后當(dāng)場回收并逐一核查，發(fā)現(xiàn)遺漏及時詢問患者并給予補(bǔ)充，以提高調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確度及完整度。 由雙人進(jìn)行問卷資料的復(fù)核及錄入。 對于缺失數(shù)據(jù)＞10%、明顯規(guī)律性的作答， 以及不符合邏輯的問卷均判定為無效問卷，給予剔除；對于缺失數(shù)據(jù)＜10%的問卷，以該條目的平均值代替缺失值。 本研究實(shí)際發(fā)放問卷255份，回收有效問卷230 份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)跌倒恐懼、疼痛災(zāi)難化、恐動癥的相關(guān)性。 采用Harman單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方差偏差的檢驗(yàn)。 應(yīng)用Process 宏程序中的模型4 進(jìn)行中介效應(yīng)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 本研究所有量表均由全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者自行填寫， 可能存在共同方法偏差問題。 采用Harman 單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方差偏差的檢驗(yàn)。結(jié)果共析出特征根＞1 的因子10 個，且第1 個因子解釋的變異量為32.9%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)[16]，說明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問題。

2.2 一般資料 230 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，年齡（63.59±6.93）歲；其中男性99 例（43.0%），女性131 例（57.0%）；體質(zhì)量指數(shù)為（25.26±2.73）kg/m2；多為已婚，180 例（78.3%）；20 例（8.7%）有宗教信仰；文化程度：小學(xué)及以下81 例（35.2%），高中或中專117例（50.9%），大專及以上32 例（13.9%）；居住地：農(nóng)村132 例（57.4%），城鎮(zhèn)98 例（42.6%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式多為國家居民醫(yī)保，191 例（83.0%）；134 例（58.3%）合并高血壓、糖尿病等慢性病。

2.3 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥、疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼得分情況 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥、 疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼總分分別為（24.70±7.46）分、（29.26±9.64）分、（16.35±5.27）分，各維度得分見表1。

表1 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥、跌倒恐懼及疼痛災(zāi)難化得分情況[n=230，±S，分]

表1 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥、跌倒恐懼及疼痛災(zāi)難化得分情況[n=230，±S，分]

項(xiàng)目恐動癥總分活動認(rèn)知維度活動行為維度活動態(tài)度維度疼痛災(zāi)難化總分無助維度夸大維度反復(fù)思慮維度跌倒恐懼總分條目數(shù)11 6321 36347理論得分范圍11～44 6～24 3～12 2～8 0～52 0～24 0～12 0～16 7～28得分24.70±7.46 13.51±3.79 6.69±2.34 4.50±1.92 29.26±9.64 13.01±4.57 6.65±2.36 9.60±3.40 16.35±5.27條目均分2.29±0.35 2.25±0.32 2.33±0.36 2.18±0.44 2.46±0.43 2.41±0.51 2.09±0.42 2.53±0.38 2.67±0.55

2.4 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥與疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥總分與疼痛災(zāi)難化總分均呈正相關(guān)（r=0.710，P＜0.001），與跌倒恐懼總分呈正相關(guān)（r=0.670，P＜0.001），疼痛災(zāi)難化總分與跌倒恐懼總分呈正相關(guān)（r=0.652，P＜0.001）。見表2。

表2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥與疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼相關(guān)性分析（n=230，r）

2.5 跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 以恐動癥為因變量，疼痛災(zāi)難化為自變量，跌倒恐懼為中介變量，建立中介效應(yīng)模型。 見圖1。

圖1 跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥間的中介效應(yīng)模型

將變量標(biāo)準(zhǔn)化處理后，應(yīng)用Process 宏程序中的模型4 進(jìn)行中介效應(yīng)分析。 結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化對恐動癥有正向預(yù)測作用（β=0.475，P＜0.001）；疼痛災(zāi)難化對跌倒恐懼有正向預(yù)測作用 （β=0.652，P＜0.001）；跌倒恐懼對恐動癥有正向預(yù)測作用（β=0.360，P＜0.001）， 跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥之間起部分中介作用， 其中介作用值為0.652×0.360=0.235， 總效應(yīng)值為0.475+0.235=0.710，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33.1%。變量間相互效應(yīng)見表3。

表3 跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥之間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥處于中等水平，疼痛災(zāi)難化及跌倒恐懼處于中等偏上水平本研究結(jié)果顯示， 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥得分為（24.70±7.46）分，與量表總分中間值22 分相比，處于中等水平，高于Yan 等[17]的調(diào)查結(jié)果，可能與納入研究對象的年齡差異有關(guān)。 本組納入的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者多為老年人，一方面隨著年齡的增加，其肌肉含量和平衡能力下降，機(jī)體處于衰弱狀態(tài)，易出現(xiàn)疲勞，導(dǎo)致其參與術(shù)后功能鍛煉頻次減少；另一方面，由于受傳統(tǒng)“傷筋動骨一百天”等傳統(tǒng)觀念的影響， 認(rèn)為術(shù)后早期功能鍛煉存在關(guān)節(jié)假體脫落的風(fēng)險，質(zhì)疑早期功能鍛煉效果[18]，從而形成對術(shù)后早期功能鍛煉的恐懼心理。

本研究中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化得分為（29.26±9.64）分，與量表總分中間值26 分相比，處于中等偏上水平，高于Zhou 等[19]的研究結(jié)果，可能與納入研究對象的社會支持情況差異有關(guān)。 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有21.7%為未婚、 喪偶或離婚，其可獲取的醫(yī)療服務(wù)資源及社會支持較少，存在疾病應(yīng)對的無助感， 且大部分患者文化水平為高中及以下，疼痛應(yīng)對知識相對匱乏，易產(chǎn)生疼痛恐懼心理并夸大疼痛感受[20]，因而其疼痛災(zāi)難化處于中等偏上水平。

本研究中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒恐懼得分為（16.35±5.27）分，與評價標(biāo)準(zhǔn)[21]相比，本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒恐懼得分處于中等偏上水平，與Scheffers-Barnhoorn 等[22]的研究結(jié)果一致，可能與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡能力下降有關(guān)。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于膝關(guān)節(jié)屈曲范圍受限和平衡能力下降， 易引起其對早期下床活動安全性的過度擔(dān)憂，導(dǎo)致其對未來康復(fù)缺乏信心，失去獨(dú)立性，懼怕因跌倒可能帶來的關(guān)節(jié)假體脫落、疼痛等不良后果，從而引起跌倒恐懼。

3.2 本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恐動癥與疼痛災(zāi)難化和跌倒恐懼均呈正相關(guān)，疼痛災(zāi)難化與跌倒恐懼呈正相關(guān) Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥總分與疼痛災(zāi)難化總分呈正相關(guān)（r=0.710，P＜0.001），即全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化水平越高，其恐動癥越嚴(yán)重，與徐慧萍等[5]的研究結(jié)果一致。 疼痛災(zāi)難化水平較高的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者， 更易過度關(guān)注并反復(fù)思索疼痛感受和體驗(yàn)[19]，繼而加深對運(yùn)動的恐懼和回避。

本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥總分與跌倒恐懼總分呈正相關(guān)（r=0.670，P＜0.001），即全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒恐懼水平越高，其恐動癥越嚴(yán)重，與Sertel 等[7]的研究結(jié)果一致。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力及平衡能力減弱，易產(chǎn)生跌倒恐懼，而跌倒恐懼水平越高的患者， 往往更傾向采取以回避為導(dǎo)向的應(yīng)對方式， 出現(xiàn)心理和行為上對早期下床活動的抵觸和逃避[8]，從而加重恐動癥水平。

本組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化總分與跌倒恐懼總分呈正相關(guān)（r=0.652，P＜0.001），即全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化水平越高， 其跌倒恐懼越嚴(yán)重，與Pinheiro 等[8]的研究結(jié)果一致。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛災(zāi)難化水平越高的患者， 越容易在疼痛時表現(xiàn)出非理性的負(fù)面態(tài)度， 夸大疼痛對自身的危害，過于關(guān)注和恐懼疼痛感受，過度謹(jǐn)慎對待早期活動，從而影響其行走和活動的信心和能力，進(jìn)而增加了跌倒恐懼水平。

3.3 跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥之間有部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，跌倒恐懼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化和恐動癥之間具有部分中介作用，即疼痛災(zāi)難化（β=0.475，P＜0.001）和跌倒恐懼（β=0.360，P＜0.001）對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥均有正向預(yù)測作用，此外，疼痛災(zāi)難化還通過跌倒恐懼對恐動癥起間接預(yù)測作用（β=0.235，P＜0.001），其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33.1%。究其原因，（1）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛較為明顯，易引起其夸大對疼痛的感知，將早期下床活動引起的疼痛視為對自身健康的一種威脅， 過度關(guān)注潛在的疼痛風(fēng)險，并反復(fù)思慮疼痛的負(fù)面影響，將疼痛感知災(zāi)難化處理，繼而引起對運(yùn)動的恐懼及回避[23]。（2） 疼痛災(zāi)難化可引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對疼痛過度的關(guān)注、擔(dān)憂和恐懼，加之受術(shù)后下肢肌力和肌肉協(xié)調(diào)能力的影響，導(dǎo)致其平衡能力下降，對自身整體的控制能力降低， 對周圍環(huán)境及活動安全的警覺性增高，從而引起跌倒恐懼心理。 此外，受專業(yè)知識及文化水平的限制， 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者往往會對“通則不痛，痛則不痛”、“傷筋動骨一百天”等傳統(tǒng)觀念進(jìn)行錯誤的解讀， 對早期運(yùn)動的益處持否定態(tài)度，認(rèn)為術(shù)后不宜過早進(jìn)行功能鍛煉，并將早期運(yùn)動視作疼痛的根源， 將疼痛視為跌倒和停止活動的預(yù)警信號，恐懼跌倒后再次發(fā)生膝關(guān)節(jié)的損傷，進(jìn)而將對疼痛和跌倒的恐懼心理轉(zhuǎn)化為以回避為導(dǎo)向的應(yīng)對行為[6]。

建議臨床醫(yī)務(wù)人員重視全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥狀況，加深對恐動癥相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，從控制疼痛災(zāi)難化和預(yù)防跌倒恐懼的角度降低對術(shù)后早期運(yùn)動的恐懼，可通過“雞尾酒”鎮(zhèn)痛法、關(guān)節(jié)周圍混合藥物注射鎮(zhèn)痛技術(shù)[24]、冷凍療法、耳穴、針灸，結(jié)合音樂療法、正念冥想、Otago 運(yùn)動[25]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[26]等方式，改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒恐懼和疼痛災(zāi)難化，以降低恐動癥的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的目的。

4 本研究的不足

由于時間、精力和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究僅在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展， 樣本的代表性有待進(jìn)一步提升，結(jié)果的外推性存在一定局限，未來可開展多地區(qū)聯(lián)合調(diào)研，采用縱向研究的方法，探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥的變化軌跡和影響因素， 從而制訂出不同階段的恐動癥干預(yù)措施。