邵征洋治療兒童肥胖癥經(jīng)驗(yàn)

葛 亮 張春輝 劉 玥 葛泰慧 邵征洋

肥胖作為全球突出的健康問題，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。兒童超重肥胖不僅會(huì)影響身高，增加兒童期、成年期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，還容易產(chǎn)生外貌焦慮等心理障礙，影響患兒正常生活、學(xué)習(xí)和社交[1]。WHO 倡導(dǎo)要以兒童肥胖防控為全球肥胖趨勢(shì)抑制的著力點(diǎn)，目前臨床上兒童肥胖以飲食運(yùn)動(dòng)方案為基礎(chǔ)，療效有限且易反復(fù)，藥物及手術(shù)方案在兒童中使用仍然較為謹(jǐn)慎。近年來(lái)中醫(yī)藥在小兒肥胖治療中應(yīng)用廣泛[2]。邵征洋教授是浙江省名中醫(yī)，從事兒科臨床工作30 余載，其運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒肥胖特色鮮明，強(qiáng)調(diào)“食積”“濕濁”在肥胖發(fā)病中的作用，重視固護(hù)中焦，調(diào)暢情志與臟腑氣機(jī)?，F(xiàn)將其調(diào)治兒童肥胖經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖屬于“瘀脹”范疇，胖人又被稱為“脂人”或“肥人”。《內(nèi)經(jīng)》稱其為“喜食甘美而多肥”，屬“膏粱之疾”，《脾胃論》中記載了“能食而肥”和“少食而肥”兩種情況，認(rèn)識(shí)到肥胖與脾胃之間的密切關(guān)系?！兜は姆ā氛J(rèn)為肥胖具有多濕多痰的特點(diǎn)。劉完素認(rèn)為肥人多血實(shí)氣虛，腠理多瘀滯，多伴氣滯血瘀。后世逐漸形成胃熱消灼、脾虛失運(yùn)、脾腎陽(yáng)虛、痰濕、氣郁、瘀血久留的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為肥胖病位以脾、胃為主，涉及五臟。兒童肥胖臨床辨證分型尚無(wú)定論，現(xiàn)代醫(yī)家多從脾胃、痰濕論治，認(rèn)為肥胖屬于脾虛濕盛，以虛實(shí)夾雜多見。邵老師認(rèn)為，兒童肥胖的發(fā)生離不開先天、后天環(huán)境因素共同影響，其中以飲食最為關(guān)鍵，遺傳特質(zhì)、運(yùn)動(dòng)缺乏、情志及臟腑失調(diào)等占有重要地位。

1.1 飲食多食偏嗜，脾胃積滯濕熱 邵老師立足錢乙小兒臟腑學(xué)說(shuō)，認(rèn)為小兒形氣未充，生理功能稚嫩，脾胃極易受到飲食影響。家庭高碳水飲食習(xí)慣，或是長(zhǎng)輩“勸飯、添飯”的加持，加劇營(yíng)養(yǎng)過剩風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)前小兒嬌慣，多食辛辣肥甘，加之飲食不受約束，促使挑食、偏嗜等不良飲食習(xí)慣的形成。一旦飲食過度或偏嗜，五味失調(diào)，水谷郁聚不散，中焦腐熟不及而化熱，胃火熾熱可致納亢，多食加劇脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)失衡。脾胃中焦之濕與熱結(jié)，濕熱困阻，脾更虛，而常呈“胃強(qiáng)脾弱”之象。脾虛失運(yùn)，水谷積而不化，精微難輸，水濕停頓，凝聚化生痰濁膏脂，蓄積于皮肉，散于全身，而使人體日益豐盈、甚至肥胖。

1.2 先天稟賦各異，后天體質(zhì)相殊 《內(nèi)經(jīng)》按五行進(jìn)行體質(zhì)劃分，得出“陰陽(yáng)二十五人”初步印象，并按皮肉氣血狀態(tài)將人分為常人、肥人、瘦人；肥人又分有脂、有膏、有肉等類型[3]。楊仁齋指出肥胖者多寒濕，朱丹溪認(rèn)為胖人多痰濕，《石室密錄》強(qiáng)調(diào)肥胖與氣虛的關(guān)系，葉天士認(rèn)為肥胖人是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛陽(yáng)虛為本，多痰多濕為標(biāo)。王琦教授深詣“體質(zhì)學(xué)說(shuō)”，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)在疾病演變中的作用[4]。邵老師繼承先賢思想，認(rèn)為小兒先天稟賦來(lái)源于父母遺傳，具有明顯個(gè)體差異；而體質(zhì)在先天遺傳和后天環(huán)境因素如生活條件、習(xí)慣等影響下逐步形成。父母肥胖，或是小兒遺傳體質(zhì)偏向氣虛、痰濕、陽(yáng)虛，則發(fā)展為肥胖的可能性更大。小兒臟腑功能未全，體質(zhì)未穩(wěn)，臨床中更要重視體質(zhì)、稟賦特點(diǎn)對(duì)小兒肥胖的影響，從而更好預(yù)判肥胖之發(fā)生發(fā)展和演變。

1.3 情志氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能失衡 人有七情六欲，情志為病起于無(wú)形，卻傷人最深。邵老師認(rèn)為，兒童天性純真，心思簡(jiǎn)單，思慮雖不及成人復(fù)雜，但情志為病，病機(jī)相仿，在兒科亦是重要致病原因[5]。中醫(yī)認(rèn)為，肺、肝對(duì)全身氣機(jī)和氣血具有重要調(diào)節(jié)作用；脾胃是臟腑氣機(jī)升降之樞紐。五臟相生相克，功能上相互為用，制約平衡。在肥胖人群中，如脾虛及肺，肺脾氣虛，可見動(dòng)則氣短，時(shí)自汗出，倦怠懶動(dòng)；若情志不舒，肝氣不暢，郁滯或太過，影響津液和血液的運(yùn)行，木犯脾土，又會(huì)影響脾胃運(yùn)化水谷精微；脾腎司水液運(yùn)化代謝，若脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢亦致肢體浮腫。五臟功能和氣機(jī)可相互影響，脾胃、肝肺等臟腑氣機(jī)失調(diào)、臟腑功能失衡，是導(dǎo)致水濕代謝異常、產(chǎn)生肥胖的重要原因。因此，邵老師認(rèn)為全身氣機(jī)通暢、臟腑功能協(xié)調(diào)是健康的必要條件，在小兒肥胖的發(fā)病和發(fā)展中具有重要影響。

1.4 四肢運(yùn)動(dòng)缺乏，脾虛痰濕內(nèi)生 小兒運(yùn)動(dòng)缺乏一是習(xí)慣使然，二與脾虛相關(guān)。當(dāng)前生活條件極大改善，兒童普遍生活安逸，日常體力活動(dòng)減少，而家長(zhǎng)及社會(huì)對(duì)兒童學(xué)習(xí)的重視，使得兒童戶外活動(dòng)時(shí)間被進(jìn)一步壓縮，居家久臥少動(dòng)變成常態(tài)。運(yùn)動(dòng)缺乏，基礎(chǔ)代謝下降，耗能減少，熱量逐漸積累。脾主四肢肌肉和水谷津液運(yùn)化，動(dòng)主生陽(yáng)，肢體少動(dòng)，則脾陽(yáng)不振，氣血運(yùn)行緩慢，精微輸布不暢，肌肉失養(yǎng)而漸消，肌肉失用，四肢羸弱而影響脾之運(yùn)化。脾虛運(yùn)化不及，水津不行，化成痰濕，故脾為生痰之源，濕阻肌膚腠理經(jīng)絡(luò)，堆積成膏脂痰濁，漸生肥胖。

2 臨床辨治用藥

邵老師認(rèn)為，小兒肥胖以食積、濕盛為標(biāo)，脾虛為本。本虛標(biāo)實(shí)，臟腑兼雜為常態(tài)，治療主張?jiān)缙诟深A(yù)，根據(jù)機(jī)體狀態(tài)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。以“治積”“治濕”“扶正”等為核心，綜合采用清熱利濕、消積化食、溫陽(yáng)利水、調(diào)暢氣機(jī)的法則。

2.1 清熱利濕，攻邪養(yǎng)陰 肥胖初起，性質(zhì)多實(shí)。飲食不節(jié)，偏嗜肥甘厚味、辛辣油膩，化生胃火，胃熱消灼，胃納亢進(jìn)，飲食太過易生積滯，積而不運(yùn)，化生濕熱，濕熱蒸灼，膏脂不化，而表現(xiàn)為一派實(shí)象，病性屬熱、濕、實(shí)?！端貑枴罚骸胺收吡钊藘?nèi)熱”，邵老師治療上遵循“實(shí)火可清、實(shí)則瀉之”原則，以清熱利濕為治療大法，清熱瀉火[6]。用寒藥以清泄、苦藥以燥濕、苦寒直折炎上之熱，祛除實(shí)邪，利濕逐水。根據(jù)濕熱累及之病所，常用梔子、黃芩、黃連、黃柏等清瀉三焦，除心、肺、胃、腎之濕熱與邪火；用大黃瀉熱兼以祛陽(yáng)明之實(shí)；蒲公英瀉熱以利腎水；龍膽草瀉肝膽實(shí)火與濕熱。小兒臟腑柔弱，瀉實(shí)攻邪勿盡，以免寒涼苦泄抑遏、損傷人體正氣。熱邪耗氣傷陰，若久病熱盛，用藥甘涼以清熱養(yǎng)陰，如知母、生地、白茅根、黃精、太子參，玄參、麥冬、玉竹等，散邪而兼扶正。

2.2 消積化食，散痰降濁 小兒肥胖以痰濕膏脂為標(biāo)，食積為濕濁之邪來(lái)源。濕邪性質(zhì)屬陰，濕性趨下、重著黏滯；痰是人體水液代謝紊亂的產(chǎn)物；脂質(zhì)由津液失運(yùn)積聚而成；水濕痰脂可隨氣的運(yùn)行流注全身，水濕困頓，阻塞氣機(jī)，痰濁膏脂留積而愈發(fā)肥胖，是為有形實(shí)邪。邵老師認(rèn)為，消法是使有形之邪漸消緩散的一種治法，可將藏于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間的水濕痰脂緩緩消散。邵老師常用山楂、雞內(nèi)金消食積，萊菔子化痰消食行氣，合決明子降濁消脂，配伍丹參化瘀降濁；加藿香、石菖蒲、半夏、陳皮、橘紅化痰燥濕，蒼術(shù)、佩蘭醒脾化痰濕，澤瀉利水降濁，皂角刺、薏苡仁、昆布軟堅(jiān)散結(jié)消痰、利水退腫。因病久水、濕、痰、脂膠著難分，久病成瘀，以郁金、丹參散瘀活血，攻堅(jiān)破積，促進(jìn)實(shí)邪消散。

2.3 溫陽(yáng)利水，驅(qū)散陰霾 肥胖病位離不開脾胃，以脾虛失運(yùn)為本。脾與腎先后天互相滋養(yǎng)。脾為太陰，喜燥惡濕，痰濕為陰邪，濕勝則陽(yáng)微，痰濕郁久，脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失常，氣血化生乏源，臟腑失養(yǎng)，累及于腎，腎主水，脾腎陽(yáng)虛，水濕不利更甚。水濕在表，散而發(fā)之，若久病水濕入絡(luò)，散于臟腑、四肢百節(jié)。治水之法，單純使用荷葉、茯苓、豬苓、澤瀉等甘淡利水之品，功效尚淺。水濕痰濁性質(zhì)屬陰，陰盛則陽(yáng)衰，水濕、陽(yáng)虛互相膠著。小兒雖為純陽(yáng)之體，但臟腑未充，濕邪為困，稚陽(yáng)受蒙，甚至稚陽(yáng)受損。因此，邵老師認(rèn)為治肥胖之水與濕，需振奮人體陽(yáng)氣，從內(nèi)透散陰霾，才能使水濕消散，臨床常用白豆蔻、干姜、桂枝等，取其溫?zé)嶂?，扶?yáng)氣以增散濕利水之能，而獲標(biāo)本兼治之功。

2.4 升降氣機(jī)，調(diào)和臟腑 水濕困頓，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢反助濕邪，涉及痰濕、瘀、氣郁等互相影響而成惡性循環(huán)。因此調(diào)動(dòng)“氣的功能”，促進(jìn)氣血津液運(yùn)行輸布和臟腑功能的平衡，是治療肥胖的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)氣機(jī)失調(diào)的具體情況，邵老師分別予補(bǔ)、調(diào)、疏等方法，調(diào)理脾胃、肝脾等臟腑氣機(jī)，多臟同治。若氣虛不行則重在補(bǔ)氣，選用黃芪、黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等補(bǔ)益肺脾之氣，或加入藿香、木香健脾行氣，兼能滲濕，取七味白術(shù)之意，使脾氣健則有助運(yùn)化水濕，同時(shí)可促進(jìn)氣機(jī)升降?！堆C論》曰：“木主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣水谷乃化”，因此在調(diào)理氣機(jī)時(shí)，邵老師尤重肝氣調(diào)暢，喜用柴胡、薄荷、玫瑰花、郁金梳理肝氣，川楝子、龍膽草瀉肝火而平肝。肥胖病位在脾胃，飲食消化排泄離不開六腑通降，因此以厚樸、檳榔、枳殼、枳實(shí)通腑氣祛實(shí)濁。

3 驗(yàn)案舉隅

殳某，男，10 歲2 個(gè)月，2021 年8 月16 日初診，主訴：體胖?jǐn)?shù)年，身高增長(zhǎng)緩慢1 年余?，F(xiàn)病史：患兒多食、體胖?jǐn)?shù)年，食飲不忌。近1 年身高增長(zhǎng)＜4 cm，現(xiàn)身高146 cm，體質(zhì)量50 kg?，F(xiàn)癥見：體胖，面色紅潤(rùn)，急躁易怒，口氣重，入睡一般，時(shí)有身體沉重感，大便臭黏，小便黃，舌胖大苔黃厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝?；中醫(yī)診斷：小兒肥胖病、濕熱內(nèi)盛證。治則：清熱利濕，消脂助長(zhǎng)。方藥：茵陳10 g，蒲公英6g，黃芩9 g，荷葉10 g，姜半夏6 g，茯苓、決明子各9 g，柴胡、焦梔子、連翹、枳殼各6 g，石菖蒲、赤芍、大棗、補(bǔ)骨脂各9 g，赤芍、川牛膝各6 g，伸筋草、炒雞內(nèi)金各9 g，顆粒劑7 劑，日1 劑，沸水沖泡，早晚溫服。起居調(diào)攝：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制食量，循序增加摸高、跳躍的活動(dòng)量，保證充足睡眠。2021 年8 月23 日二診：體質(zhì)量48.9 kg，服藥后食欲稍減，仍急躁易怒，入睡困難。舌淡胖苔白厚，脈弦滑，前方去決明子、補(bǔ)骨脂、伸筋草、大棗、赤芍，加遠(yuǎn)志6 g，鉤藤9 g，丹參6 g，顆粒劑14 劑，以清熱利濕消脂、安神助眠。2021年9 月20 日三診：體質(zhì)量46 kg，近日有暴飲暴食，口氣重，夜寐欠安，大便三日未解。舌淡胖，苔白厚膩，脈弦滑。以保和丸加減化濕降濁，方藥：枳殼、山楂、焦六曲、石菖蒲、澤瀉、決明子、黃芩各9 g，檳榔、郁金、茵陳、姜半夏、蒼術(shù)各6 g，黃連3 g，荷葉10 g，顆粒劑14 劑，服法同前。2021 年10 月6 日四診：體質(zhì)量45 kg，無(wú)身體不適。舌淡胖，苔薄白，脈滑。治以化濕降脂，健脾調(diào)中。方藥：陳皮、檳榔、郁金、姜半夏、蒼術(shù)、茵陳、決明子、丹參、黃芩各6 g，山楂、石菖蒲、白術(shù)、伸筋草、大棗、荷葉各9 g，茯苓12 g，顆粒劑14劑。2021 年10 月20 日五診：體質(zhì)量44 kg，無(wú)不適。舌淡紅稍胖，苔白稍厚，脈滑。前方加白豆蔻6 g，顆粒劑7 劑，改為每日1 次服完停藥續(xù)觀。2021 年11月15 日測(cè)身高148 cm，體質(zhì)量44 kg。后續(xù)隨訪2022 年3 月身高150.6 cm，體質(zhì)量44 kg。

按：該案患兒飲食過度，食積生熱，病程雖有數(shù)年，然其氣血充實(shí)，胃強(qiáng)而脾未虛。故首診抓其實(shí)，以自擬消脂方茵陳、黃芩、蒼術(shù)、澤瀉、生山楂、丹參、白術(shù)、荷葉為基礎(chǔ)，加入蒲公英、決明子、梔子等主以清熱利濕[6]。濕熱為食積所誘發(fā)，治病求本，故加入雞內(nèi)金、枳殼等消食通腑以減輕膏脂之來(lái)源。復(fù)診時(shí)食積為重，急則治其標(biāo)，主以保和丸消食導(dǎo)滯，瀉熱通腑。因濕邪難祛，清熱利濕之法可貫穿治療始終。因苦寒傷陽(yáng)，故隨復(fù)診增加，而逐漸減少苦寒之品以防久用敗胃?jìng)偌咏∑⒅\(yùn)及溫燥之品以固護(hù)中焦之本。此外，該案患兒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。四肢肌肉為脾之外延，適當(dāng)鍛煉，調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣循行，四極得動(dòng)、脾陽(yáng)得生，助化濕邪而陰霾得散。

4 小 結(jié)

兒童肥胖強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性，治病求本，要抓住飲食、遺傳、運(yùn)動(dòng)缺乏、情志氣機(jī)失調(diào)等病因，明析脾胃功能強(qiáng)弱之狀態(tài)，機(jī)體陽(yáng)虛、濕盛、氣機(jī)不暢的病機(jī)規(guī)律，祛其“食與濕”，增益其所不能，使得機(jī)體內(nèi)部保持陰平陽(yáng)秘，氣血臟腑和暢狀態(tài)，以此改變肥胖產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境。同時(shí)要養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，以調(diào)動(dòng)正氣，內(nèi)外協(xié)調(diào)，才能免受邪氣侵?jǐn)_。