創(chuàng)優(yōu)縣級醫(yī)保經辦公共服務的舉措

文/陳曉琴

醫(yī)保經辦公共服務是醫(yī)療保障制度運行的外部表現(xiàn)形式，涉及醫(yī)保各個方面業(yè)務，關系到參保群眾的切身利益和社會的和諧發(fā)展。

隨著機構的重組和職能的劃分，原有的醫(yī)保經辦公共服務模式與群眾的需求出現(xiàn)一定差距，醫(yī)保經辦服務被提上改革日程。江蘇省揚中市醫(yī)療保障局結合自身運行狀況，深挖各種不利因素，緊緊圍繞“公共服務專項治理年”要求，聚焦“四個提高”，著力提升醫(yī)保經辦公共服務質效，努力構建基層醫(yī)保經辦公共服務新模式，讓參保群眾人人享有高質量醫(yī)保經辦服務。

醫(yī)保經辦公共服務現(xiàn)狀

揚中醫(yī)保服務大廳成立于2008 年7 月，設有10 個對外服務窗口，配置近20 名經辦人員，主要負責參保登記、費用結算、財務支付、政策咨詢等業(yè)務。醫(yī)保服務大廳將分散在不同科室的業(yè)務進行整合，它的成立標志著揚中醫(yī)保經辦公共服務體系的初步形成。2019 年，隨著揚中市醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)保經辦公共服務規(guī)范化、標準化、智能化、一體化的“四化建設”被提上日程。揚中市醫(yī)療保障局在順應時代背景下，主動學習借鑒周邊城市先進做法，大膽創(chuàng)新實踐，將醫(yī)保服務大廳原來分散在多個窗口的30 余項業(yè)務進行整合，實行分級分類管理。2019 年9 月底，全力實施綜合柜員制，服務大廳設置8 個綜合受理窗口、1 個咨詢窗口，并配備大堂經理1 名，改變原來多個窗口、多次流轉、多人經手的經辦模式為“一窗受理、后臺辦理”，為參保群眾提供一站式服務。

存在的問題及原因

服務方式相對滯后。隨著揚中市參保人群的全覆蓋，醫(yī)療保障政策的多樣化，經辦機構的人員不足、任務繁雜，原有的手工操作方式顯得力不從心，醫(yī)保經辦智能化水平不足。

體制建設單一粗放。綜合柜員制在運行初期由于經辦人員業(yè)務技能參差不齊、服務大廳功能區(qū)設置不科學、經辦流程不暢、監(jiān)管標準混亂等原因，年末在業(yè)務高峰期出現(xiàn)辦事人員滯留時間長、效率低等現(xiàn)象，導致群眾滿意度低，原有的醫(yī)保經辦一體化模式有待改進。

主動服務意識淡薄。醫(yī)保部門局限于政策的制定，但缺乏深入了解基層，宣傳渠道單一，流于表面，不接地氣。由于信息的不對稱，參保人群沒有及時享受到醫(yī)保便民惠民政策，困難群體可能會出現(xiàn)“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象。醫(yī)保經辦社會參與度不高。

內部管理分散碎片。醫(yī)療保障局根據(jù)業(yè)務的需要，賦予各科室不同的職能。雖然每個科室根據(jù)自身的職責開展相關工作，但醫(yī)保經辦機構缺乏合理的整合以及有效的內審機制。

創(chuàng)優(yōu)醫(yī)保經辦公共服務舉措

2020 年，揚中市按照上級部門對醫(yī)保經辦公共服務的要求，通過細化舉措、開拓創(chuàng)新，積極爭創(chuàng)“省級醫(yī)保經辦服務星級單位”。

線上線下有機聯(lián)動，提高經辦服務整體效能。一是擴大聯(lián)網(wǎng)結算范圍，實現(xiàn)公共服務智能辦。采用窗口、電話、手機等途徑多樣化地開辟異地就醫(yī)備案渠道，點對點宣傳、面對面解釋、一對一代辦提高異地就醫(yī)結算率。通過實現(xiàn)血透、生育窗口等相關費用的實時結算，可以減少群眾墊支壓力和來回奔波的現(xiàn)象。二是推行“揚中醫(yī)保”微信公眾號，實現(xiàn)公共服務共享辦?！皳P中醫(yī)保”微信公眾號從醫(yī)保賬戶、智慧醫(yī)療、便民服務、政策法規(guī)等方面提供多元化、個性化、便捷化服務，推行“不見面”辦理，實現(xiàn)經辦服務的無縫對接。三是打造四級經辦服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)公共服務就近辦。揚中市醫(yī)療保障局在新壩鎮(zhèn)行政審批局開通小額費用報銷受理、職工及居民保險參保、停保，異地就醫(yī)備案等業(yè)務。為全面推進醫(yī)療保障經辦服務一體化，今年，揚中市醫(yī)療保障局學習觀摩鎮(zhèn)江周邊地區(qū)醫(yī)保公共服務管理模式，經過調研、部門協(xié)調，結合揚中市情，在新壩衛(wèi)生院試點下沉公共服務，年底前將成熟的經驗推廣至全市。依托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立醫(yī)療保障服務中心，在村（社區(qū)）衛(wèi)生服務站設立醫(yī)療保障服務站，構建本市基層醫(yī)療保障網(wǎng)絡體系，延伸服務觸角，完善綜合柜員制線下經辦模式。

多項舉措有機配合，提高經辦服務內生動力。一是創(chuàng)新啟動“錯時工作制”，實現(xiàn)公共服務隨時辦。經過觀察，每天總有一些辦事群眾早早等在醫(yī)保服務大廳門口，尤其是年紀偏大的農村參保人員。服務大廳率先將工作人員劃分為A、B 崗，工作日值班人員上午、下午分別提前半小時到崗，著力解決辦事群眾等待時間長、跑空趟和辦事不便等問題，確保“群眾在哪里、服務就在哪里”。二是定期開展學習培訓，實現(xiàn)公共服務高效辦。醫(yī)保服務大廳推行綜合柜員制后，對經辦人員提出更高的業(yè)務要求，倒逼經辦窗口人員從“專才”成長為“通才”“全才”。醫(yī)保服務大廳開展“周一我來講”活動，由科長、業(yè)務骨干領講，大廳每個成員輪流講，堅持講堂帶學、培訓拓學、一線踐學、模擬自學，不斷剖析問題，提高服務質效。下一階段，醫(yī)保服務大廳將結合“周一我來問”“周一我來答”“周一我來評”等系列活動，全力培育復合型、專家型醫(yī)保服務隊伍。開展黨員對團員“師徒結對”共成長活動，幫助服務大廳培養(yǎng)一支“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦”的新時代“四能”醫(yī)保經辦隊伍。三是細化窗口功能區(qū)設置，提供經辦服務合力辦。揚中市醫(yī)療保障局在原有基礎上將服務大廳功能區(qū)進行細化，設置導辦服務區(qū)、綜合受理區(qū)、后臺審核區(qū)、群眾等待區(qū)、公共服務區(qū)、綠色通道區(qū)，促進業(yè)務分流，提供人性化服務，提高經辦效率。設立公共服務熱線，實現(xiàn)公共服務一個號碼對外、一個口徑宣傳、一個熱線釋疑。服務范圍上實現(xiàn)基本覆蓋，服務品質上實現(xiàn)煥然一新。

內外機制有機銜接，提高經辦服務和諧發(fā)展效應。一是做實做細醫(yī)保結算“愛心檔案”，開展暖心服務。醫(yī)療保障部門依托窗口醫(yī)療費用報銷結算平臺，主動篩選、記載全市特困、特大疾病人員信息，建立醫(yī)療困難群體愛心檔案。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保公共服務中心建立聯(lián)絡員微信群，及時收集一戶多人患病、困難殘疾人員患病等特殊群體信息。每月統(tǒng)計篩選出醫(yī)療負擔較大的重大疾病患者名單，建立“因病支出急難型”醫(yī)療救助信息庫。定期與基層聯(lián)絡員走村入戶了解困難人員家庭狀況、所患疾病和醫(yī)療負擔等詳細情況，做好信息記載，宣傳健康知識和醫(yī)保政策，為特殊家庭制定“防病于未然”的健康生活方式。主動與民政、慈善等部門對接協(xié)調、聯(lián)合救助，充分發(fā)揮“一網(wǎng)式”多層政策的保障兜底作用。二是注重人文關懷，創(chuàng)建溫馨機關環(huán)境。醫(yī)保經辦人員天天面對患者或者患者家屬，需要保持良好的情緒，提供優(yōu)質的服務。醫(yī)保局通過聚焦需求、群策群力等方式，推出一系列活動，如演講比賽、瑜伽課等，設立書吧、休息室，以淡化負面情緒，營造良好的工作氛圍。三是常換位思考，培育悅心服務理念。在江蘇省醫(yī)療保障經辦服務“四最服務”基礎上，揚中市醫(yī)療保障局增加了“最高群眾滿意”目標，堅持用“服務受理零推諉、服務事項零積壓、服務方式零距離、服務質量零差錯、服務對象零投訴”的“五零要求”，著力提供“最簡辦事環(huán)節(jié)、最少提供材料、最短辦結時限、最小自由裁量、最高群眾滿意”的“五最服務”。

精細合作管理，提高經辦服務綜合治理能力。一是全面梳理公共服務環(huán)節(jié)，制定透明清單。按照江蘇省醫(yī)療保障局公共服務規(guī)范要求，揚中市醫(yī)療保障局深入梳理全局醫(yī)保經辦服務條例，逐一規(guī)范51 項業(yè)務工作流程，清單式待遇、模式化操作，編制了《揚中市醫(yī)療保障公共服務規(guī)范匯編》，實現(xiàn)公共服務事項“簡化快捷辦”“合規(guī)合標辦”。二是建立內控機制，夯實醫(yī)保經辦風險管理基礎。隨著經辦機構納入醫(yī)保監(jiān)管體系，原有的內審監(jiān)管機制有待加強。醫(yī)保基金是參保群眾的“救命錢”，醫(yī)保部門必須守好門、把好關。揚中市醫(yī)療保障局增設內審科，對業(yè)務經辦各科室的履職情況、業(yè)務環(huán)節(jié)、廉政風險防控等方面進行常態(tài)化統(tǒng)一監(jiān)督。內審科始終堅持“守好每一份保命錢，用好每一份基金”，強把基金“入口關”“運行關”“庫存關”，針對風險點制定詳細的防控措施，編制了《內控及廉政風險防控規(guī)范手冊》，用“精細化管理基金、高效化使用基金”方式筑牢“防火墻”，增強經辦人員職業(yè)道德素養(yǎng)和防范意識，規(guī)范提高醫(yī)?；鹗褂眯堋Ｈ巧躺绾献?，彌補經辦服務短板。為解決經辦人手不足的問題，揚中市醫(yī)療保障局在開展業(yè)務合作的同時加強部門間人員的有機流動，充實經辦隊伍。制定獎罰分明的激勵約束機制，調動經辦人員干事積極性。同時，利用商業(yè)保險機構先進的管理經驗、分布廣泛的監(jiān)管隊伍、運行成熟的先進技術等優(yōu)勢，解決人力、物力、技術等瓶頸問題，形成共贏局面。

醫(yī)保經辦公共服務是項系統(tǒng)工作，揚中市醫(yī)療保障局始終堅持“以人為本、以質量為中心”的服務理念，細化各項舉措，力爭用一流特色工作引領示范。為建立長效的經辦服務體制，醫(yī)療保障部門將繼續(xù)聯(lián)合多部門建立共享平臺，打通制度間的壁壘，放大綜合疊加效益，通過請進來、走出去的方式，充實經辦服務人才隊伍，充分發(fā)揮“健康揚中+”醫(yī)保在行動，讓醫(yī)保經辦服務朝著精準化、高效化方向發(fā)展。