病理住院醫(yī)師視角下的規(guī)范化培訓實踐

柯曉康 何惠華 黃文先 閻紅琳 袁靜萍

作為畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分——病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱病理住培）[1]，是一名合格臨床病理醫(yī)師成長的必經(jīng)途徑，是加強病理人才隊伍建設、提升病理診斷水平，保障醫(yī)療安全的有效措施。病理學作為連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，在臨床各個學科中具有基礎性地位。由于病理診斷被認為是所有疾病診斷的“金標準”，因此如何成為一名合格的病理住院醫(yī)師顯得尤為重要。自2015 年初以來，武漢大學人民醫(yī)院臨床病理科專業(yè)基地就已高度重視病理住培教育工作，經(jīng)過多年的實踐與探索，持續(xù)改進，不斷創(chuàng)新，逐步建立了適合本基地的病理住培體系，并取得一定的成效[2]。文章臨床、科研、管理和人文等四個方面總結出一些筆者在病理住培中的學習經(jīng)驗，借此和廣大病理住院醫(yī)師互相探討和共勉，為早日成長為符合時代要求的合格的病理醫(yī)師而奮斗。

1 明確目標

明確的學習目標是合理規(guī)劃病理住培工作的重要前提。在入科培訓時，面對新招錄的病理住培學員，科主任會向其介紹本科室的發(fā)展歷程，同時傳輸本科室的管理和服務理念，使每位病理住培學員更加深入地熟悉病理科相關規(guī)章制度、工作流程及作為一名醫(yī)生的職責[2]。通過對病理醫(yī)生職責的熟悉，筆者對3 年病理住培中的整體工作目標、工作計劃、工作態(tài)度等均有了深刻的認識，從而在臨床、科研、管理等方面制定了明確的學習目標，合理規(guī)劃自己的病理住培生活，并以醫(yī)學人文精神嚴格要求自己，從而對自己整個病理住培期間的工作態(tài)度及醫(yī)學價值理念都有著深遠影響。

2 夯實臨床技能

2.1 夯實病理取材技能

病理取材技能是每一位病理醫(yī)師應該必備的基礎技能，正所謂萬丈高樓平地起，沒有一個好地基就會成為危樓，病理取材亦是如此。若病理住培學員對腫瘤病變認識不夠，取材時就不能取到典型的病變區(qū)域，就會導致后期診斷醫(yī)師出現(xiàn)閱片漏診或誤診的情況。因此，夯實基礎理論知識是做到精準取材的前提。

2.1.1 “主動式學習”模式

傳統(tǒng)的“填鴨式面授”教學中，住培學員是被動式學習，效果欠佳。為了培養(yǎng)自主學習能力，本科室的病理住培學員每周會定期以“教師”的身份在科內講授解剖學、組織學與胚胎學等基礎理論知識。在“備課”“講授”和“答疑”的過程中，使每名病理住培學員對病理基礎理論知識進行反復的學習與復習，這樣記憶更加深刻，也更容易查漏補缺，有助于每名病理住培學員全面掌握基礎知識。有了基礎理論的支撐，再結合帶教老師的示范取材及取材步驟地詳細講解，學員們就會形成良好的取材規(guī)范。

2.1.2 “以問題為導向式學習”模式

待每名病理住培學員獨自參與取材工作后，若仍出現(xiàn)漏取或誤取的現(xiàn)象，將由犯錯的學員自己查閱相關資料，找尋出錯的原因，整理并總結取材要點及細節(jié)，并與帶教老師共同探討取材改進辦法，最后將總結的經(jīng)驗教訓及取材細節(jié)制作成幻燈片，在科內宣講并分享給所有學員，進一步加深印象，避免相似的情況再次發(fā)生[2]。

2.1.3 培訓效果

通過這種“主動式學習”和“以問題為導向式學習”模式[3]，筆者的取材能力得到迅速提升，作為2020 年結業(yè)的病理住培學員中的一員，筆者在參加住培的2 個月后已經(jīng)具備獨立取材的能力，住培3 年期間，取材工作量總約63 378 個蠟塊，取材例數(shù)為11 735 例，取材準確率約為99.9%（11 729/11 735），取材漏取、誤取率均很低。

2.2 夯實病理診斷技能

剛入科時，每位病理住培學員的病理基礎理論知識相對薄弱，專業(yè)知識面較窄，臨床實踐思維能力較弱，決策能力相對不足，同時由于缺乏嚴格和系統(tǒng)的創(chuàng)新思維的培訓，故在專業(yè)學習方面，針對此現(xiàn)狀，本科室采用漸進式分層學習模式[4-5]。

2.2.1 漸進式分層學習模式

第1 年：首先跟隨帶教老師積極學習并掌握各系統(tǒng)取材規(guī)范，然后邊取材邊學習常見病的病理診斷，并利用空余時間學習《病理醫(yī)師實用組織學》和《病理學》，這樣對人體相應臟器的正常解剖學及組織胚胎學都有了一定的認識，有了理論的支撐，才會明白眾多病理專家經(jīng)常強調的一句話：知道正常才能發(fā)現(xiàn)異常。第2 年：學員將進行每周連續(xù)的大量病理切片的閱片活動。同時，學員將隨主治醫(yī)師學習各系統(tǒng)常見疾病的規(guī)范化診斷，并跟隨副主任醫(yī)師學習快速冰凍或疑難少見病診斷的思路。完成每個系統(tǒng)的課程后，學員還將參與帶教老師們組織的各系統(tǒng)典型病例的實戰(zhàn)閱片，將理論與實踐結合[6]，以進一步熟悉并掌握各系統(tǒng)的常見病診斷。由于病理診斷實踐性很強，涉及范圍較廣，各種誤診、漏診及鑒別診斷非常多，所以每名病理住培學員還應該積極研讀各系統(tǒng)疾病最新的《WHO 腫瘤分類》書籍以了解相應腫瘤領域的病理新進展[7]，同時還可以研讀《劉彤華診斷病理學》及《ROSAI &ACKERMAN外科病理學》，可以對非腫瘤性疾病進一步加深認識。第3 年：對常見病的診斷要點進一步凝練，并學習少見和疑難病例的診斷，積極查閱疾病相關的國內外高質量文獻，做好知識的積累與總結。

2.2.2 培訓效果

經(jīng)過3 年的漸進式（由易到難）的分層學習模式，筆者的閱片量總計41 654 張，診斷的總例數(shù)是8 111 例，包括初診1 770 例，雙簽5 250 例，單簽1 091 例。其中常規(guī)病例診斷為4 422 例，包括骨髓病例診斷268 例和疑難病例會診90 例；細胞學病例診斷為3 842 例，包括婦科液基薄層細胞檢測（thinprep cytologic test，TCT）3 523 例，普通細胞學264 例和液基細胞學55 例，已熟練掌握各種常見疾病病理診斷，并熟悉部分疑難病理診斷。

3 培養(yǎng)科研思維

3.1 優(yōu)化知識結構，培養(yǎng)科研思維

臨床離不開科研，科研也離不開臨床，臨床與科研是混為一體、相輔相成的，只有通過加強科研思維的培養(yǎng)，不斷總結、歸納，才能促進醫(yī)學科學的發(fā)展[8]。發(fā)展科研思維需要具備豐富且深入的科研知識底蘊[9]，這就需要住培學員平時廣泛涉獵高質量文獻，從文獻中學習最新的研究進展，擴大對某個領域的知識面，不斷優(yōu)化知識結構；并積極參與各類形式的學術交流大會，可以迅速拓展科研視野，了解最新的研究動態(tài)，增廣科研知識，促進個人科研思維的快速提升[10]。

3.2 臨床與科研相結合，開展臨床型科研

目前存在一種常見誤解，即科研活動僅限于分子機制的基礎研究。實際上，科研的核心目標是為臨床服務，通過在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題，推動展開臨床型研究，這也是科研不可或缺的一部分[11]。病理科具備豐富的臨床病理資料，為科研提供了豐富的素材。病理住培學員在學習過程中經(jīng)常面臨各種疑難罕見病例，可以根據(jù)個人興趣選擇進行小規(guī)?；騻€性化的臨床科研，這不僅切實可行，且研究結果也可指導臨床工作，促進臨床與科研相結合，相輔相成共進步[8]。例如，病理住培學員們在日常工作中可以選擇針對疑難少見病例和罕見病例進行研究，確定研究方向后首先查閱相關國內外文獻，了解該疾病的研究進展，結合個體病例的特點進行分析與總結。這樣一來，不僅能夠掌握該病例的診斷要點，還能熟悉相關疾病的最新進展，同時模仿他人的寫作格式書寫自己論文，最終完成一篇優(yōu)質的臨床型論文[12]。

3.3 培訓效果

住培3 年期間，筆者共發(fā)表了9 篇論文，其中SCI論文1 篇，中華牌論文3 篇，統(tǒng)計源5 篇。在2019 年第九屆中國病理年會上，喜獲2 篇壁報和1 個大會發(fā)言交流的機會，其中1 篇壁報被選為優(yōu)秀壁報。同年第11 屆亞太國際病理學會上，喜獲1 篇壁報交流的機會。在2020 年第十屆中國病理年會上，喜獲2 篇壁報交流的機會。同時連續(xù)2 年榮獲本院“優(yōu)秀住培學員”稱號。

4 提升管理能力

目前，住院醫(yī)師的知識結構往往側重于臨床與科研方面，忽略了管理能力的培養(yǎng)[13]。一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了需要具備基本的臨床科研技能外，還應具備一定的管理能力，如計劃管理能力、組織協(xié)調能力、指導培訓能力、有效溝通能力、控制監(jiān)督能力等，具有管理能力的醫(yī)師在其以后的職業(yè)生涯中更容易從全局出發(fā)，有集體意識，可使工作完成的既有效率又有效果[13-14]。筆者在3 年住培期間曾擔任取材組長和教學小組組長，在有效溝通、組織協(xié)調、指導培訓、危機處理等能力方面得到提升。

4.1 擔任取材組長可鍛煉組織協(xié)調、溝通、指導培訓和危機處理能力

在擔任科室取材組長后，筆者在排班中會根據(jù)每個住培學員的取材時間長短、取材技能的熟練程度、取材班種的難易程度，同時采用新老學員混搭帶教的模式進行合理靈活排班，在這一過程中逐漸鍛煉了筆者與其他學員的溝通能力及對工作的組織協(xié)調能力，使得取材工作高效進行。此外，為了保證取材質量，筆者每周會定期召開一次取材質量控制會議，主要針對日常取材中的問題，鼓勵大家積極討論分析，查漏補缺，并對集中出現(xiàn)的或反復出現(xiàn)的問題進行總結，制定標準化流程（standard operation procedure，SOP），保證醫(yī)療安全無差錯發(fā)生。同時，做好新入職住培學員的取材帶教工作，進一步提高取材技巧，以避免類似的錯誤再次發(fā)生，確保取材質量安然有序地發(fā)展，這也鍛煉了筆者的指導培訓能力。當遇到一些問題或突發(fā)狀況時，作為取材組長，需時刻保持一種積極處理問題的態(tài)度和頭腦，盡量憑借自己的能力去解決問題，如果的確解決不了，再請求上級或主任的幫助，這期間鍛煉了危機處理能力。

4.2 擔任教學組長鍛煉有效溝通能力和指導培訓能力

在擔任科室教學小組長期間，筆者主要負責科室每周工作日早上的住培教學排課工作。由于病理的診斷涉及全身各個系統(tǒng)，內容繁雜，所以在排課之前，筆者會與負責相應疾病系統(tǒng)的教師溝通，以日常工作中的常見疾病為主，同時以了解相關疾病分類的最新進展及研究前沿為目標，做好合理的排課安排，從而保證新來的住培學員能夠盡快掌握人體各器官的取材要點，使住院醫(yī)師熟悉常見病的診斷思路，使主治醫(yī)師了解疑難少見病的診斷邏輯，進一步提升大家的整體取材及診斷水平。通過擔任教學小組長，筆者在溝通協(xié)調能力和指導培訓能力有了進一步提升，并指導了新進病理住培學員書寫了臨床病例型論文1 篇。

5 注重人文精神

醫(yī)學具有科學和人文學科的雙重屬性，強調對患者的人文關懷[15]。醫(yī)生需以患者為中心，關注其健康，全心全意地治療疾病。醫(yī)者要有仁愛之心，醫(yī)術要精益求精。仁愛之心缺失將導致對患者的關心不足，責任心的缺乏則會影響將患者生命健康置于重要位置，而缺乏學習的習慣將妨礙跟上醫(yī)學的發(fā)展。醫(yī)學人文精神的核心在于對生命的關愛。對于住培學員來說，他們首先要注重做人，然后才能進行醫(yī)學實踐。他們需要充分認識生命的本質，懷揣對生命的敬畏之心[16]，對患者的病痛抱有憐憫之情，同時要堅持“終身學習”的職業(yè)態(tài)度，不斷提高自身的診斷水平，確?；颊叩尼t(yī)療安全。只有這樣，才能做一名有溫情、有水平的醫(yī)生。只有這樣才能使患者對醫(yī)務人員有更高的信任度，從而避免或緩解醫(yī)患矛盾的發(fā)生，因此，培養(yǎng)醫(yī)學人文精神應當成為病理住培的重要組成部分[17]。在此精神的培養(yǎng)和熏陶下，筆者時刻秉持著“醫(yī)者仁心，對生命負責”的工作理念，并于2021 年7 月，榮獲本院“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”稱號。

綜上所述，住培學員在住培的伊始階段就應明確學習目標，通過“主動式”和“以問題為導向式”的學習模式夯實病理取材技能，并在3 年的漸進式（由易到難）的分層學習模式中逐步掌握各系統(tǒng)常見疾病的規(guī)范化病理診斷以及少量少見疑難病例的診斷；除夯實臨床基本技能外，通過優(yōu)化知識結構和開展臨床型科研來逐步培養(yǎng)科研思維，并通過擔任各類組長鍛煉組織協(xié)調能力、指導培訓能力、有效溝通能力、危機處理能力等管理能力，同時注重醫(yī)學人文精神，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，使住院醫(yī)師在臨床、科研、管理、醫(yī)患溝通等方面全面提升，成長為“會診斷、能科研、懂管理、善溝通”的卓越病理醫(yī)生。