CBL、PBL及情境教學在兒科實習生臨床病例討論教學中的應用

曹鳳娥 林琨

醫(yī)學生通過醫(yī)院實習可學習、實踐相關理論知識和操作技能、盡快熟悉崗位職責、熟練開展各項工作、為崗位創(chuàng)造價值。在各臨床科室中，兒科專業(yè)性和實踐性均較強，且要求醫(yī)生具有較高的專業(yè)素質(zhì)和技術、臨床應變能力和創(chuàng)造力[1]。因此，不斷改善實習教學質(zhì)量對于兒科醫(yī)師的培養(yǎng)非常重要。醫(yī)學生在畢業(yè)實習階段常需要通過臨床病例討論訓練臨床診斷、治療、預后等臨床決策思維。傳統(tǒng)教學（lecture based learning，LBL）強調(diào)理解和應用理論知識，但對實習人員獨立思考和臨床工作能力的培養(yǎng)不足[2]。傳統(tǒng)的病例討論多單純以疾病為導向，多偏重于理論的思考和知識的整合，不能充分調(diào)動實習生的參與積極性。自2021 年1 月起在傳統(tǒng)病例討論的基礎上，采用了案例教學法（case-based learning，CBL）、基于問題的教學法（problem-based learning，PBL）及情境教學，以學生為主體、教師為主導，強化學生綜合運用知識的能力，鍛煉其臨床思維，通過增加其學習興趣，改善教學質(zhì)量?，F(xiàn)將部分經(jīng)驗總結(jié)如下，為今后教學提供參考。

1 兒科學現(xiàn)狀

兒科學作為臨床學科之一，主要研究胎兒到青少年時期的生長發(fā)育規(guī)律，同時也研究兒科疾病的預防措施，通過該學科的教學可以促使臨床醫(yī)生對兒童生長發(fā)育規(guī)律、常見疾病發(fā)生規(guī)律、治療措施以及相關保健措施進行熟練掌握。不同年齡段的兒童疾病譜不同，同一疾病在不同年齡段表現(xiàn)不同。年齡較小的患兒往往溝通困難、查體不合作、對疾病的認知不足，進而導致家屬焦慮，加之社會對醫(yī)療行業(yè)的偏見，往往易發(fā)生醫(yī)患糾紛，均加大了臨床采集資料的難度；兒科包含了較多亞?？?，諸如兒童呼吸、兒童心血管、兒童消化、兒童神經(jīng)等類似全科的內(nèi)容，對實習生知識儲備和靈活應用要求較高；兒科疾病的季節(jié)性很強，部分同學輪轉(zhuǎn)到兒科實習時無法見到典型病例；兒科醫(yī)學診療工作與其他醫(yī)學相比較為繁瑣，教師資源更為短缺；實習生在兒科的實習時間普遍較短。因此，兒科教師需要在兒科實習教學中因地制宜地創(chuàng)造和改進教學方法，切實提高學生的臨床實戰(zhàn)能力和崗位勝任力[3-5]。

2 CBL、PBL 及情境教學在病例討論教學中具有明顯的優(yōu)勢

2.1 傳統(tǒng)教學模式不利于培養(yǎng)學生的臨床綜合能力

傳統(tǒng)的灌輸式教學模式難以實現(xiàn)教學內(nèi)容與臨床應用的有機結(jié)合，不利于培養(yǎng)學生的臨床綜合能力[6]。隨著教學改革的深入，越來越多的教學單位意識到病例討論應當以學生為主體，重點開展啟發(fā)式教學，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，并引導其積極思考、鼓勵其積極發(fā)言，從而充分鍛煉培養(yǎng)學生的臨床思維[7]。越來越多的實踐已經(jīng)證實，以實習醫(yī)師為主導開展臨床病例討論可以全面鍛煉和提高實習生的醫(yī)療質(zhì)量，包括醫(yī)療文書的書寫能力、不同臨床情境下的應對能力、基礎理論知識的加強，從而真正做到理論與實踐相結(jié)合，學以致用[8]。

2.2 CBL 教學法加強了醫(yī)學生對理論知識的掌握

CBL 教學法不同于傳統(tǒng)教學模式，其是在教師的引導下，結(jié)合理論知識，針對典型案例所呈現(xiàn)出來的一系列臨床問題，通過分析、討論等方式得到解決，進一步加強了對理論知識的理解及掌握。在醫(yī)學教育領域的實踐證明，CBL 在很大程度上加強了醫(yī)學生對理論知識的掌握，促進了醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，在兒科醫(yī)學教學中具有重要的地位[9]。

2.3 PBL 教學法促進學生主動學習

PBL 教學法通過“提出問題-基于問題的探索式學習-尋找答案-討論和匯報-同學點評-教師輔導、點評和總結(jié)”這一系列過程，能變傳統(tǒng)教學模式中學生被動接受教師授課為學生主動學習過程，使學生深刻理解教學內(nèi)容，牢牢把握教學重點和難點，及時復習已有知識，并以解決問題為動力，積極探索新知識，能充分調(diào)動學生積極性，在實踐中充分理解理論知識，并提高實踐能力，同時可提高學習小組間團隊協(xié)作能力、提高學生成績與教學效果[8，10]。

2.4 情景教學法以生動、形象、直觀的方式讓學生融入其中

情景教學法是一種仿真性強的實踐教學模式，根據(jù)一定的教學大綱和教學內(nèi)容，設置特定場景，以生動、形象、直觀的方式讓學生融入其中，加深學習者對系統(tǒng)理論的深刻理解和對實際操作的感性認識，提高思考問題和解決問題能力的教學方法。情景教學法以情景模擬教學為主線，通過實踐準備、情景實踐、反饋與總結(jié)以完成住培生在臨床思維能力、?？萍寄懿僮髂芰Α⒓本饶芰歪t(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[11-13]。

2.5 情景教學法融入PBL 聯(lián)合CBL 教學法取得了較好教學效果

在課堂教學過程中，教師不但要讓學生充分掌握基礎知識，同時還應該授予學生更多的實踐經(jīng)驗，讓其能夠更好地應對臨床工作需求。單一的教學法必然難以滿足目前的醫(yī)學教育發(fā)展，依據(jù)學科特點及教學目的的各種教學方法的聯(lián)合應用一直在積極探索中，并取得了較好的教學效果[12，14]。將情景教學法融入PBL 聯(lián)合CBL 教學法中，觀察組學生在問題溝通、信息收集以及溝通效果等方面評分均高于對照組；且課堂學習氣氛、交流情況、知識理解以及參與程度等評分也較對照組學生高[3]。

3 CBL、PBL 及情境教學在兒科實習生臨床病例討論教學中的聯(lián)合應用實踐過程

3.1 團隊作戰(zhàn)，精選教學案例

主要由副高或以上職稱的醫(yī)師主持構(gòu)建教學團隊。組內(nèi)所有帶教老師對CBL、PBL 教學法、情境體驗式教學的概念、實施方法、教學評價等進行學習，熟練掌握以及靈活應用[15]。

團隊要依據(jù)教學大綱，結(jié)合具體的教學內(nèi)容及事先了解摸底的學生的實際水平，篩選出適合的教學案例并進行教學設計。教師要選擇真實并具有代表性的典型病例，針對性制訂切實可行的教學目標。在教學設計中，既應考慮到臨床經(jīng)驗的總結(jié)、也要考慮到不足之處的反思、就典型案例分層次展開設計，使得學生能夠在相對逼真的臨床情境中積極思考、深入學習、舉一反三、學以致用[15]。兒科可選擇典型病例、危急重癥病例、臨床風險性較大、不可重復性病例[16]。案例來源真實，有助于學生反復研學及有真實體驗；臨床資料齊全、診斷明確、診療過程有一定波折的病例，有助于學生掌握基礎理論、基礎知識、基本技能；臨床常見病及多發(fā)病為主，適用于沒有臨床經(jīng)驗的學生；可以根據(jù)學情、選擇危重病例、多臟器受累、出現(xiàn)并發(fā)癥、易于誤診的病例，拓展學生的臨床思維、提高其臨床應變能力。

教師設計病例時要注意理論與實際相結(jié)合，強化在臨床診治過程中需要用到的知識點、同時為了增強學生作為醫(yī)生的真實體驗感，教學安排以情景模擬教學為主線、以實際時間為軸線，完整復盤從患者入院到出院的診治過程。在重要的時間節(jié)點上強調(diào)人文關懷、醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通、上下級溝通、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等臨床工作必備技能。各專業(yè)教師選好教學案例、做好教學設計后，交由教研室主任審核后實施。

3.2 病例討論過程

3.2.1 討論前準備

教師在病例討論前要做好充分的教學準備；完善講稿及幻燈片（powerpoint，PPT）、相關病例資料（包括輔助檢查），每次上課前查詢最新的疾病相關知識及指南；熟悉專業(yè)相關的基礎理論知識和臨床知識，設計好各環(huán)節(jié)基本概念及理論知識的考查點；深入剖析所選案例，充分預估實際教學中可能出現(xiàn)的各種問題并做好相關預案；問題的設計分層次推進：比如現(xiàn)在遇到什么問題-該怎么解決？現(xiàn)在應該做什么-具體怎么做？問題的設計深度有差異，通過難易不同的問題讓每一個層次的同學都有參與的積極性，通過一定難度的問題，需要匯聚集體智慧才能找到理想答案，訓練實習生團隊協(xié)作能力。

提前通過問卷星調(diào)查學生的學習習慣，確定學生與教師主動活動的比例及內(nèi)容，根據(jù)本次教學對象的不同，制訂不同的問題清單、提供不同的文獻檢索要求，對理論基礎欠佳的學生較多時，課前提供理論課視頻。

提前1 周對實習生提出病例討論要求，并將病案及思考討論問題清單發(fā)給大家，同時帶教老師還指導學生進行相關資料的收集與查詢、文獻檢索主題詞、指南或疾病相關視頻。

3.2.2 討論實施方式與程序

采用深受同學喜愛的圓桌式討論方式，教師與學生平等對話，大大減少了學生的拘束感，提升了學生的興趣及主動積極性。

教師簡介患者情況及討論程序、順序后，引導學生依照問題清單進行討論。按順時針或逆時針順序依次發(fā)言，如果預計發(fā)言者不能回答相應問題，可由其他學生搶答和補充，既讓優(yōu)秀學生起到引領作用，同時在集體頭腦風暴中體驗團隊的力量。

首先由教師介紹討論目的、學生簡要匯報入院時情況，在討論中根據(jù)不同情境、按教學設計引導學生按問題清單進行討論、主要引導學生闡明各自的論點和依據(jù)、提出困惑和問題，最后由教師進行總結(jié)、點評、答疑解惑，提出通過病例討論應該掌握的知識和技能[17]。

3.3 問題清單設計

教師根據(jù)具體情境設計問題：（1）新入院要做什么工作？（2）如何整理、分析臨床資料？（3）查房主要查哪些內(nèi)容？（4）出院前評估要點？

4 應用效果

每次病例討論教學結(jié)束后，通過現(xiàn)場或問卷星進行教學效果調(diào)查。結(jié)果顯示學生普遍認為“新型病例討論模式”較好、能夠“提高專業(yè)知識”、能夠“提高臨床思維能力”、幫助學生更好地融入臨床工作、適應醫(yī)生角色、希望提供相關疾病講課視頻提高病例討論效果并繼續(xù)加強臨床思維訓練。

5 討論

醫(yī)學是理論性和實踐性都很強的一門科學，臨床實習是醫(yī)學生把理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要學習過程，也是其向臨床醫(yī)生過渡的重要階段，更是醫(yī)學教育的重要銜接點。在臨床實習階段，帶教老師要指導學生與患者進行面對面的有效溝通及交流，鞏固其醫(yī)學基礎知識，提升其實踐能力和崗位勝任力。臨床思維是圍繞患者的就醫(yī)需求，綜合分析相關科學知識及其臨床資料，實時形成相對完善的個性化診療康復方案的思維活動過程。臨床實習思維診療模式的訓練效果直接影響醫(yī)學生后續(xù)作為臨床醫(yī)生的實戰(zhàn)能力。不同層次和學歷的學員接受醫(yī)學教育的程度不同，其臨床醫(yī)學知識、實踐能力及科研能力等方面也存在一定差距，在教學過程中應該根據(jù)具體學情、多層次、因地制宜地對實習學生進行理論和實踐教學，爭取每1 名學生解決臨床問題的能力都能有所提高[17-19]。

傳統(tǒng)教學中多采用“填鴨式”教學模式，一味教授基礎知識、學生被動學習、興趣不高。案例教學法由教師根據(jù)教學目的以精選案例為中心引導學生運用所掌握的基礎知識和理論分析進行患者臨床病癥、臨床檢查方案與治療方案的全面討論，使學生置身于案例的情境中，提升了學生學習的興趣，可促使實習生溝通能力、團隊協(xié)作能力、思維能力及綜合能力水平顯著提升[20-22]。PBL 教學法“以學生為中心，以問題為基礎”，通過采用小組討論的形式，查找資料，互相討論，加深理解，與傳統(tǒng)教學相比，學生具有更強的主觀能動性，能更好地培養(yǎng)自學和實踐思維能力[22]。情境教學法對診治患者的全過程模擬再現(xiàn)，使學習者如親臨其境，提高自身的臨床應急能力和綜合素質(zhì)[5]。

PBL 教學法聯(lián)合其他教學方式，能最大限度地調(diào)動實習生積極性及參與感，提高學習效率，使得學生更加系統(tǒng)全面掌握知識，可以培養(yǎng)學生獨立思考和增強知識記憶能力，理論聯(lián)系案例學習還能適當活躍課堂氣氛、激發(fā)學習興趣、增強學習效果，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[4，23-24]。

作為實習教學老師，往往同時面對來自不同院校甚至不同學歷的學生。CBL、PBL 及情境教學在臨床醫(yī)學兒科學臨床病例討論教學中的聯(lián)合應用較好地滿足了分層次的教學需求，促進了學生的積極參與及良好的同伴教育。具體實施中要堅持從教學目的和學生學情的實際出發(fā)，選擇恰當?shù)慕虒W方法、以提高學習效果、提升學生綜合能力為最終標準[25]。PBL、CBL 教學法和傳統(tǒng)教學方法都是優(yōu)秀的教學方法，教學過程應遵循課程不同章節(jié)的內(nèi)容特點來選擇使用或綜合運用、不斷提升教學質(zhì)量[23]。

新的教學模式對師生雙方均提出了更高的要求，教師本人要堅持教學反思，努力提高專業(yè)知識及教學技能、同時堅持加強課前學情了解、針對性設置問題清單，力爭充分調(diào)動每一個人的主觀能動性并真正學有所成，同時有必要進一步完善評價機制，通過客觀指標評價完善新型病例討論模式。

綜上所述，CBL、PBL 及情境教學的聯(lián)合應用在臨床醫(yī)學兒科學臨床病例討論教學中發(fā)揮了較好的教學效果。實際教學中，應根據(jù)教學內(nèi)容及教學目的選擇合適的教學方法。