“能力本位、學(xué)生主體”的教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)中的探索

任紅葉 王翔宇 王桂芬 李若男 趙亞男 郝彩玲

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要橋梁課程，其運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論和知識對疾病進(jìn)行診斷；該學(xué)科還是幫助學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的必修課程[1]。診斷學(xué)的主要任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)臨床技能和正確的臨床診斷思維[2]?！澳芰Ρ疚?、學(xué)生主體”的教學(xué)模式是指以達(dá)到職業(yè)的從業(yè)能力要求為教學(xué)目標(biāo)、以能力為教學(xué)單元、以掌握能力的表現(xiàn)作為衡量教學(xué)進(jìn)程的基準(zhǔn)、以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。本研究主要探討在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)中如何更好踐行“能力本位、學(xué)生主體”這一理念。

1 概述

1.1 我國高等教育關(guān)于人才培養(yǎng)的要求

目前我國高等教育人才培養(yǎng)的目標(biāo)分為知識、能力和素質(zhì)3 個(gè)目標(biāo)，其中能力的培養(yǎng)是高等教育的核心問題。所以能力本位應(yīng)成為高等教育的基本思想。但是，要實(shí)現(xiàn)能力培養(yǎng)的目標(biāo)，非常重要的前提是必須能夠促進(jìn)學(xué)生對專業(yè)或課程學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有內(nèi)生動(dòng)力。因材施教，以學(xué)生為主體，是實(shí)現(xiàn)能力本位目標(biāo)的重要路徑。

1.2 “能力本位、學(xué)生主體”的內(nèi)涵

能力本位教育起源于20 世紀(jì)60 年代的美國，在職業(yè)教育和培訓(xùn)領(lǐng)域影響深遠(yuǎn)。其強(qiáng)調(diào)以能力作為教學(xué)的基礎(chǔ)，培養(yǎng)符合崗位需要的人才[3]。由于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域尤為注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而能力本位教育恰好具備該特點(diǎn)，因此能力本位教育被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。

20 世紀(jì)80 年代，王策三[4]提出了“教師主導(dǎo)、學(xué)生主體”的基本思想，指出在教學(xué)關(guān)系中，教師應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)作用，對教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)等予以整體把控；而學(xué)生則應(yīng)起到主體作用，是教學(xué)活動(dòng)的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。目前，高等教育的大趨勢是從“以教師為主體的填鴨式教學(xué)模式”過渡到“以學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)模式”[5]。

1.3 我國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)生能力的相關(guān)規(guī)定

根據(jù)《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016年）》[6]中規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求中，臨床能力領(lǐng)域涉及的若干條均與診斷學(xué)課程密切相關(guān)。如果這些能力在診斷學(xué)教學(xué)過程中得不到很好的訓(xùn)練，對于臨床醫(yī)學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)生就會(huì)產(chǎn)生較大的阻礙。

1.4 診斷學(xué)課程教學(xué)的有關(guān)特點(diǎn)

診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容包括問診采集病史、癥狀表現(xiàn)及臨床意義；體格檢查的規(guī)范手法，以及正常和異常體征的表現(xiàn)與臨床意義；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床應(yīng)用、原理及意義；進(jìn)行全面分析提出初步診斷的臨床思維方法等。其主要特點(diǎn)是內(nèi)容小、多、雜，單純的灌輸式講課方式很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

診斷學(xué)教學(xué)面對的臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)是大學(xué)三年級階段，該年齡段的學(xué)生思維活躍，思想和行為逐漸成熟，且對于未來有了一定的規(guī)劃[6]。針對該年齡段的特點(diǎn)，教師要做的不僅是授之以魚，更要會(huì)授之以漁[7]。但由于目前醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴(kuò)大，教學(xué)經(jīng)費(fèi)緊張，醫(yī)患關(guān)系緊張，以及醫(yī)院管理嚴(yán)格等原因，醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸患者進(jìn)行技能練習(xí)的機(jī)會(huì)較少，這給診斷學(xué)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)帶來了較大的挑戰(zhàn)。

2 能力本位、學(xué)生主體的教學(xué)模式探究

針對目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀，許多院校開展了一系列行之有效的措施，來緩解學(xué)生動(dòng)手能力不足、臨床思維培養(yǎng)欠佳的問題。能力本位、學(xué)生主體的教學(xué)模式可以充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，還可模擬臨床情境，有效訓(xùn)練臨床技能和培養(yǎng)臨床診斷思維[8]。

診斷學(xué)中較常用的以學(xué)生為主體，著重培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)模式有以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）等。

2.1 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969 年在加拿大Mcmaster 大學(xué)首創(chuàng)，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以深入探討問題為原則、以學(xué)生為中心，在教師指引下，圍繞代表性案例，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)討論協(xié)作學(xué)習(xí)來解決實(shí)際問題[9]。PBL 教學(xué)法能夠使各學(xué)科知識相互滲透，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，學(xué)生在解決問題過程中學(xué)習(xí)探究隱含在問題里的相關(guān)知識，能夠更好地理解及應(yīng)用相關(guān)知識，提升探究、解決實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新、批判思維[10]。同時(shí)，PBL 教學(xué)法還能夠培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和溝通能力，為未來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。PBL 教學(xué)法如今已被某些醫(yī)學(xué)院校引入診斷學(xué)教學(xué)中，且效果顯著。

龔杰等[11]的研究結(jié)果顯示，PBL 教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，即可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉艷輝等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，相比講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL），在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程中引入PBL 教學(xué)法理念，可促進(jìn)學(xué)生更好地獲取知識，有效培養(yǎng)臨床思維，提升學(xué)習(xí)滿意度。

PBL 教學(xué)法也存在一定的挑戰(zhàn)。由于需要學(xué)生主動(dòng)參與和探究，因此對于部分學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求較高。此外，教師需要投入更多的時(shí)間和精力進(jìn)行問題設(shè)計(jì)和指導(dǎo)，這也增加了教學(xué)難度和負(fù)擔(dān)。

2.2 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂譯自“flipped classroom”，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[13]。在翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)踐中，教師通常在課前提供給學(xué)生相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，要求學(xué)生在課前進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，掌握基本的知識點(diǎn)。而在課堂上，教師則不再是單純的知識傳授者，而是轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)活動(dòng)的引導(dǎo)者和促進(jìn)者。學(xué)生則通過小組討論、案例分析、實(shí)踐操作等方式，進(jìn)一步鞏固和拓展所學(xué)知識，同時(shí)培養(yǎng)批判性思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和問題解決能力。2007 年在美國科羅拉多林地高中由2 位化學(xué)老師最早嘗試，因?yàn)閷W(xué)生非常喜歡而且學(xué)習(xí)效果好，所以逐漸在教學(xué)中流行起來。學(xué)生通過豐富的信息化資源進(jìn)行課前自主學(xué)習(xí)，課堂由教師主講變?yōu)閷W(xué)生主動(dòng)探究問題，可以使學(xué)生更好地理解重難點(diǎn)知識[14]。鑒于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法對于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極促進(jìn)作用，許多院校在醫(yī)學(xué)課程教學(xué)過程中也采用了該法并且取得了較好的效果[15]。

程曦等[16]的研究結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組學(xué)生的穿刺成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法通過讓學(xué)生成為課堂教學(xué)的主體，有助于提高診斷學(xué)穿刺操作實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果。徐二琴等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)成績優(yōu)于常規(guī)的教師講臺示教，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可提供良好的積極學(xué)習(xí)平臺，有助于提高診斷學(xué)課程教學(xué)效果。

然而，翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施也面臨一些挑戰(zhàn)和限制。例如，需要學(xué)生具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力和時(shí)間管理能力，否則可能無法有效完成課前學(xué)習(xí)任務(wù)。同時(shí)，教師也需要付出更多的時(shí)間和精力進(jìn)行課前資料的準(zhǔn)備和課堂活動(dòng)的設(shè)計(jì)，以確保翻轉(zhuǎn)課堂的順利實(shí)施。

2.3 SP 教學(xué)模式

SP 是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能扮演患者、評估者和教師3 種角色[18]。SP 最早是由加拿大 Mcmaster 大學(xué)的Barrows 教授在20 世紀(jì)60年代提出，其主要用于各類醫(yī)學(xué)專業(yè)特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的技能訓(xùn)練和考核中。國內(nèi)在1991 年引入SP，并廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)課程如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等的教學(xué)工作中。SP 對于規(guī)范學(xué)生的技能，提升訓(xùn)練質(zhì)量，以及增加考核與真實(shí)臨床的貼近性方面發(fā)揮了很好的作用[19]。

沈華連等[20]的研究結(jié)果顯示，SP 教學(xué)法的考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)SP 教學(xué)法能夠較好地作為模擬患者和指導(dǎo)者培養(yǎng)學(xué)生問診和體格檢查等臨床技能。李繼紅等[21]的研究說明給予SP 教學(xué)法的學(xué)生在病史采集和醫(yī)患溝通等方面的成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，提示診斷學(xué)課程教學(xué)應(yīng)用SP能明顯提高課程的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也可以幫助解決教學(xué)資源不足的問題。

然而，SP 教學(xué)法也存在一定的挑戰(zhàn)和限制。例如，SP 的培訓(xùn)成本較高，且需要定期更新和維護(hù)；同時(shí)，該教學(xué)法對于教師的專業(yè)素質(zhì)和教學(xué)能力也提出了較高的要求。

3 展望

臨床醫(yī)學(xué)為實(shí)踐性極強(qiáng)的一門科學(xué)，需要經(jīng)過長時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐和不斷訓(xùn)練。而診斷學(xué)是學(xué)習(xí)臨床學(xué)科的起點(diǎn)，是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端，也是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)將為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

然而，隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教學(xué)資源短缺，患者自我保護(hù)意識的增強(qiáng)導(dǎo)致其不愿配合臨床教學(xué)，這使得診斷學(xué)傳統(tǒng)床旁教學(xué)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。盡管如此，醫(yī)學(xué)院校擔(dān)負(fù)的為國家和人民培養(yǎng)合格的醫(yī)生的責(zé)任未改變，因此深刻思考并做出切實(shí)有效的改革迫在眉睫。

PBL 教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂、SP 等教學(xué)方法均為落實(shí)“能力本位、學(xué)生主體”這一教育理念的有效方法。當(dāng)然還有更多類似的方法需要進(jìn)一步發(fā)掘、證實(shí)、推廣。在特殊時(shí)期許多醫(yī)學(xué)院校探索了線上教學(xué)模式，較好地完成了教育部“停課不停學(xué)，停課不停教”的指令。如何更好融合“線上講課”和線下PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、SP 等教學(xué)方法值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，能力本位、學(xué)生主體的教學(xué)模式，其目標(biāo)是讓學(xué)生成為課堂的主人，在教師引領(lǐng)下主動(dòng)思考和探究問題的本質(zhì)，扎實(shí)掌握核心理論知識，鍛煉實(shí)踐技能，建立和完善正確的診斷思維，有效運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段獲取前沿知識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人際溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，實(shí)現(xiàn)“臨床能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高”的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)[22]。在未來診斷學(xué)教學(xué)中需要進(jìn)一步挖掘和推廣效果顯著的教學(xué)方法，充分發(fā)揮診斷學(xué)的橋梁作用，為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打好基礎(chǔ)。