檢驗醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與探索

李雪 李倩珺

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗已跨越式發(fā)展為集多學(xué)科和新技術(shù)為一體的獨立學(xué)科[1]。傳統(tǒng)檢驗技師已不能滿足醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)的學(xué)科發(fā)展要求，而是需要能夠綜合檢驗結(jié)果及意義并參與臨床咨詢、會診的復(fù)合型人才，即檢驗醫(yī)師[2]。2013 年開始，我國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培），實際培養(yǎng)過程中，在培訓(xùn)專業(yè)性以及培訓(xùn)方向上仍有諸多問題亟待解決，如輪轉(zhuǎn)科室較多時間緊任務(wù)重、培訓(xùn)考核機制不完善、科研時間不足、帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師的經(jīng)驗?zāi)芰Σ蛔愕葐栴}[3-4]。目前檢驗基地生源多樣，部分住院醫(yī)師（如臨床專業(yè)）對檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域了解表淺且局限，如何建立一套規(guī)范化培養(yǎng)方案幫助住院醫(yī)師盡快融入檢驗科的工作和學(xué)習(xí)，顯得尤為必要。國內(nèi)許多住院醫(yī)師培訓(xùn)基地在規(guī)范化培養(yǎng)方面進行了積極的探索，以期取得較好的培訓(xùn)效果[5-7]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地通過不斷的探索、實踐與積累，并且根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022 版）》[8]（簡稱2022 版標(biāo)準(zhǔn)）適時做出調(diào)整，建立了一套適用于基地住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，健全了反饋及評估體系，并取得了較好的效果。本文對檢驗醫(yī)學(xué)基地住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案進行概述，探索出符合本院實際情況的特色培訓(xùn)模式。

1 高質(zhì)量完成入基地前教育

為了讓住院醫(yī)師更好地掌握基本技能，熟知工作崗位要求、基本制度及工作流程，為今后的工作學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)入專業(yè)基地教育指南（2022 年版）》[9]，住院醫(yī)師在正式進入基地前，要完成全面的入科教育，進行系列講座：（1）檢驗專業(yè)基地學(xué)科背景、環(huán)境和組織架構(gòu)，充分詳實地展示本基地的學(xué)科背景及組織架構(gòu)，并帶住院醫(yī)師進行實地參觀了解檢驗基地環(huán)境；（2）專業(yè)基地醫(yī)療工作等相關(guān)規(guī)章制度及流程，同時并入人文思政課程，在引導(dǎo)住院醫(yī)師建立崗位責(zé)任感的同時，把南山精神等思政內(nèi)容融入其中，將作為醫(yī)生的奮斗、奉獻、進取、嚴謹認真、敢于擔(dān)當(dāng)、孜孜不倦的精神貫穿于整個職業(yè)生涯，讓學(xué)生從身體及心理上均完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變；（3）關(guān)于檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)基地培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容和輪轉(zhuǎn)計劃，重點介紹檢驗專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)期間所需具備的臨床診療能力、臨床思維能力的培訓(xùn)和掌握的技能操作要求，包括本專業(yè)危險化學(xué)品的識別及急救技能培訓(xùn)及院內(nèi)感染防護培訓(xùn)；（4）住院醫(yī)師參加臨床實踐和教學(xué)活動、接受評價考核和日常管理的要求，強調(diào)要住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間遵守規(guī)章制度，注重日常學(xué)習(xí)及考核，同時為住院醫(yī)師介紹本專業(yè)知識的有效學(xué)習(xí)方法，建立培訓(xùn)信心[10]。

2 以分層遞進原則規(guī)范專業(yè)輪轉(zhuǎn)制度

在2022 版標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，建立符合本基地實際情況且可操作性強的培訓(xùn)模式。本基地住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床輪轉(zhuǎn)和檢驗科輪轉(zhuǎn)，臨床科室包括心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科及血液內(nèi)科，通過輪轉(zhuǎn)掌握各專業(yè)常見病和多發(fā)病的基本診療流程、涉及的檢驗項目適應(yīng)證、臨床意義及疾病的治療原則，培養(yǎng)臨床思維，從臨床醫(yī)生角度對檢驗報告進行分析，對異常結(jié)果提出異議，為將來檢驗醫(yī)師與臨床溝通奠定基礎(chǔ)。檢驗科的5 大亞專業(yè)包括：臨床血液體液專業(yè)、臨床生物化學(xué)專業(yè)、臨床免疫學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)。每個亞專業(yè)主要學(xué)習(xí)檢驗操作原理、影響檢驗結(jié)果的因素、檢驗前質(zhì)量的控制和臨床結(jié)果解讀，通過檢驗科輪轉(zhuǎn)了解操作流程，為臨床解讀報告打下基礎(chǔ)。

檢驗科輪轉(zhuǎn)按分層遞進原則進行2 個階段的培訓(xùn)，第一階段主要完成常用檢驗項目的原理、方法、方法學(xué)評價和臨床意義等，以及各亞專業(yè)的基本操作技能的培訓(xùn)；第二階段主要完成較高水平技能培訓(xùn)、臨床檢驗報告的診斷分析等綜合能力的培養(yǎng)。如在第一階段學(xué)習(xí)反應(yīng)性淋巴細胞時，要求低年資住院醫(yī)師掌握Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型反應(yīng)性淋巴細胞的細胞形態(tài)特征，要求會與易混淆的細胞進行鑒別，能夠區(qū)分反應(yīng)性淋巴細胞與異常淋巴細胞；第二階段學(xué)習(xí)反應(yīng)性淋巴細胞時，以案例形式進行深入學(xué)習(xí)，要求掌握反應(yīng)性淋巴細胞增多的常見疾病，如病毒感染引起的傳染性單核細胞增多癥和流行性出血熱等疾病，并根據(jù)臨床綜合信息進行診斷及鑒別診斷。

3 加強師資管理、提高教學(xué)質(zhì)量

3.1 加強師資隊伍建設(shè)，實行“雙導(dǎo)師”制

檢驗醫(yī)學(xué)基地在師資建設(shè)方面，注重對責(zé)任帶教老師的培養(yǎng)，鼓勵帶教老師參加師資培訓(xùn)，積極安排參加國家、省、市級的專題講座和學(xué)術(shù)研討會。定期考核帶教老師的教學(xué)能力和專業(yè)知識，完善其教學(xué)方法的不足，提升教學(xué)技能。檢驗基地帶教老師崗前培訓(xùn)方面，由各亞專業(yè)組長負責(zé)和安排對帶教老師進行崗位職責(zé)、儀器及技術(shù)操作規(guī)范、相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，并對其工作的能力進行考核評定，考核合格取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資資格，經(jīng)檢驗科主任批準(zhǔn)教學(xué)科發(fā)文后進行相關(guān)的授權(quán)工作，并記錄存檔。檢驗基地教學(xué)小組每年度組織至少1 次對帶教老師的教學(xué)工作進行評價的活動，保證帶教質(zhì)量；擔(dān)任帶教老師期間，在住院醫(yī)師出科前1 周，由住院醫(yī)師填寫師資評價表格。量化每位帶教老師各項教學(xué)指標(biāo)。教學(xué)活動次數(shù)、年度帶教人數(shù)、小講課評分以及發(fā)表教學(xué)論文等作為年度綜合目標(biāo)考評指標(biāo)之一。利用醫(yī)視界360 互評系統(tǒng)，堅持評教評學(xué)為導(dǎo)向，進行師生雙向信息溝通與反饋、提高教學(xué)活動水平。專業(yè)組內(nèi)定期舉行質(zhì)控分析、疑難問題討論等活動，互相學(xué)習(xí)相關(guān)知識和技術(shù)?；囟ㄆ诮M織青年教師授課，培養(yǎng)青年教師的專業(yè)及授課能力，為基地師資建設(shè)培養(yǎng)后備力量。

同時實行“雙導(dǎo)師”制，要求每名住院醫(yī)師在住培期間有專一的全程導(dǎo)師和帶教老師。全程導(dǎo)師負責(zé)住院醫(yī)師的整個輪轉(zhuǎn)工作的安排、監(jiān)督帶教老師教學(xué)效果并重點負責(zé)住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)。責(zé)任帶教老師負責(zé)相應(yīng)專業(yè)組相應(yīng)專業(yè)的帶教工作，負責(zé)培養(yǎng)住院醫(yī)師的專業(yè)及實踐技能。

3.2 多種教學(xué)模式相輔相成，提升教學(xué)質(zhì)量

除了對師資力量進行嚴格把關(guān)，本基地在課堂的教學(xué)方式方面也進行了一定改革，除了傳統(tǒng)教學(xué)模式外，還采用基于問題的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等開放式教學(xué)模式[11]。以上幾種教學(xué)模式都是以問題或案例為基礎(chǔ)，將學(xué)習(xí)的主動權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給住院醫(yī)師。教師以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)住院醫(yī)師自行收集病例資料分析和總結(jié)，充分調(diào)動住院醫(yī)師的積極性，在課堂上與教師進行更深層次的交流，加強培養(yǎng)檢驗結(jié)果的解讀能力，促進住院醫(yī)師整合臨床及檢驗報告信息。

近年來，線上教學(xué)迎來快速發(fā)展階段，本基地堅持線上線下相結(jié)合的授課方式。住院醫(yī)師需要在36 個月內(nèi)完成臨床與檢驗科輪轉(zhuǎn)，時間安排緊迫、任務(wù)繁重，因此需要更加高效地完成學(xué)習(xí)工作?；谝陨弦蛩?，本基地不斷完善線上教學(xué)工作，責(zé)任帶教老師先對教學(xué)內(nèi)容進行上傳，對知識點進行歸納總結(jié)，規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)、提出問題，并及時答疑解惑[12]。住院醫(yī)師利用手機或電腦隨時開展自主學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)時間的安排更加靈活和個性化，從而提升教學(xué)效果，進一步夯實檢驗基礎(chǔ)，深入綜合臨床信息[6，13]。

本基地同時引入虛擬仿真教學(xué)，虛擬仿真教學(xué)是采用虛擬仿真現(xiàn)實、三維動畫與演示等技術(shù)，根據(jù)理論與實驗教學(xué)的需求設(shè)計出用于輔助教學(xué)的虛擬場景、虛擬環(huán)境和實驗過程等內(nèi)容，針對不同專業(yè)及課程特點進行設(shè)計和拓展教學(xué)[14]。如本基地早在2016 年已對本科生啟用虛擬仿真教學(xué)，并取得了良好的效果[15]。進而在住院醫(yī)師進入生物化學(xué)和分子生物學(xué)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)時也引入虛擬仿真教學(xué)，在生化室模擬使用生化儀器的各種使用場景，熟悉每一個高清的儀器部件、每一個操作模塊和每一個檢驗流程，以及臨床如何進行儀器的定標(biāo)和質(zhì)控[15]，擺脫了對貴重儀器的過度依賴，降低了儀器設(shè)備的損耗率。分子生物學(xué)是為培養(yǎng)住院醫(yī)師創(chuàng)新和探索意識、實踐和理論自主學(xué)習(xí)的至關(guān)重要的一環(huán)，因此掌握規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化檢測流程至關(guān)重要，本基地作為廣東省臨床基因擴增檢驗技術(shù)實踐操作培訓(xùn)基地，建立了以虛擬技術(shù)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)考核系統(tǒng)，包括實驗室各種場景的熟悉、實驗原理的解讀、操作流程的訓(xùn)練、突發(fā)事件的應(yīng)對等[16]。住院醫(yī)師可通過該虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)精準(zhǔn)地進行標(biāo)準(zhǔn)化流程訓(xùn)練，扎實基礎(chǔ)，同時可使理論知識與實踐操作相融合，獲得最優(yōu)化的實驗教學(xué)效果，達到住院醫(yī)師等培訓(xùn)人員標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)的目的。這種虛擬教學(xué)模式不僅使課程設(shè)計更加豐富靈活，提高了住院醫(yī)師參與度，提升了學(xué)習(xí)效果，還降低了實驗教學(xué)中的生物安全風(fēng)險。

4 注重科研素養(yǎng)及能力的培養(yǎng)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，將大部分時間用于各科室的輪轉(zhuǎn)，對科研水平的要求并不高，使得住院醫(yī)師科研能力有待提高。本基地在完成檢驗基本教學(xué)外，加強對科研能力及科研思維的培養(yǎng)，定期安排住院醫(yī)師進行中英文文獻匯報，教學(xué)管理小組、全程導(dǎo)師、帶教老師及本基地博士后進行指導(dǎo)和點評，師生互動交流、溝通，開闊住院醫(yī)師科研思路、提升其創(chuàng)新能力。同時，基地為住院醫(yī)師提供科研理論及技術(shù)培訓(xùn)，包括細胞培養(yǎng)技術(shù)，免疫組化等常用科研實驗技術(shù)，并開放高通量測序儀、流式細胞儀、實時定量熒光PCR 儀等科研平臺，為住院醫(yī)師科研工作提供有力支持。2022 年本院檢驗基地搬入大坦沙新院區(qū)，購置了多批先進的臨床及科研設(shè)備，并為住院醫(yī)師提供了專門的科研實驗室，大大地改善了舊院區(qū)儀器老舊及場地較小的問題，為住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)夯實基礎(chǔ)。

5 改革模式下的考核及培訓(xùn)效果評價

5.1 改革模式下的相關(guān)教學(xué)活動

2016—2021 年，基地培養(yǎng)了23 名檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師。每年結(jié)業(yè)考核通過率100%。2016—2021年開展專業(yè)基礎(chǔ)、知識技能培訓(xùn)、案例分析及科研匯報等相關(guān)小課堂共約510 余次。1 次/ 周的專業(yè)小講課內(nèi)容包括各種檢驗項目原理、結(jié)果判讀、臨床意義、質(zhì)量控制等。2 周/ 次的教學(xué)閱片，通過展示典型的形態(tài)學(xué)病例以及診斷思維過程，將理論知識與現(xiàn)實病例相結(jié)合，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床診斷思維能力和崗位勝任力。2 周/ 次的疑難病例討論，即帶教老師收集各專業(yè)組的疑難病例，以分層遞進的方式，為不同階段住培醫(yī)師準(zhǔn)備不同難度級別的疑難病例，重點講解疾病的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義、鑒別診斷、疾病的轉(zhuǎn)歸等。1 次/月的技能培訓(xùn)包含骨髓、血涂片的制備、各種儀器的操作及保養(yǎng)等。近幾個月，根據(jù)最新標(biāo)準(zhǔn)增加報告單分析專題課堂，即分析報告單內(nèi)的異常結(jié)果及不良事件回顧報告分析，分析其異常結(jié)果的原因，結(jié)合臨床病史和檢驗專業(yè)的特點，綜合審核報告單。以上教學(xué)活動均結(jié)合本院特色的呼吸系統(tǒng)病例資源，在全面培養(yǎng)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)上，建立專科特色鮮明的培訓(xùn)模式。近年來，本基地根據(jù)新版指南的要求逐步地增加案例分析、科研匯報等小講堂的頻次，旨在提升住院醫(yī)師的臨床工作能力及科研創(chuàng)新思維。

5.2 改革模式下的考核模式

為規(guī)范本基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核管理，提高培訓(xùn)質(zhì)量，本基地通過采樣多種考核模式如日常考核、出科考核等方式，以考促學(xué)，保障在培住院醫(yī)師的專業(yè)技能素質(zhì)。日常考核包括政治思想和職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、工作表現(xiàn)、參加教學(xué)活動、工作數(shù)量與質(zhì)量等情況，按質(zhì)按量完成規(guī)定的檢驗項目與技能操作的種類與數(shù)量。出科考核包括：（1）專業(yè)理論知識：體現(xiàn)出分層遞進，首次出科考以基礎(chǔ)知識題為主，再次輪轉(zhuǎn)出科考應(yīng)以實用性強的案例分析等以解決問題為主的實踐類題型。（2）臨床實踐技能：采取臨床病例（案例）面試或者模擬操作的方式考核，由輪轉(zhuǎn)科室根據(jù)實際情況確定采取臨床患者或模擬操作模型進行。同樣以分層遞進為原則，首次低年資住院醫(yī)師出科考應(yīng)以考核實驗室基本操作為主，再次輪轉(zhuǎn)高年資住院醫(yī)師出科考應(yīng)以實用性強的儀器操作、質(zhì)量控制、性能驗證、結(jié)果判斷、案例討論或細胞形態(tài)辨認等以解決問題為主的實踐類操作，考核檢驗醫(yī)師解決檢驗與臨床問題的綜合能力[17]。

根據(jù)2022 版標(biāo)準(zhǔn)，本基地不斷完善相關(guān)考核內(nèi)容，增加英語、科研能力考核。高年資住院醫(yī)師在專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間需翻譯相關(guān)亞專業(yè)文獻1 篇及撰寫1 篇文獻綜述（不少于2 000 字）。不同程度的考核，便于評價住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的質(zhì)量，也有助于住培基地和帶教老師教學(xué)內(nèi)容和方案的調(diào)整，并針對培訓(xùn)暴露出的問題進行不斷的完善。近年年度水平測試以及結(jié)業(yè)考核，在全國以及全省的個人綜合排名及專業(yè)基地排名，與既往同類考核排名相比，名次具有明顯提升。在2022 年度業(yè)務(wù)水平考試中，檢驗醫(yī)學(xué)科基地2 名學(xué)員獲得全國成績百分位99%，平均分在全省專業(yè)基地中排名第一的好成績。

6 不斷精細過程管理制度

過程管理制度是一種相對于目標(biāo)管理制度而言的、對目標(biāo)實現(xiàn)過程的管理辦法，是檢驗醫(yī)師住培的重要環(huán)節(jié)[11，18]。為了保障管理制度的有效實施，由檢驗基地主任及骨干教師成立專業(yè)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)督導(dǎo)小組，一切有關(guān)住院醫(yī)師的教學(xué)活動都需要教學(xué)督導(dǎo)小組成員參與，教學(xué)督導(dǎo)小組主要承擔(dān)思想政治理論課的教學(xué)督導(dǎo)任務(wù)，包括對教學(xué)活動安排的落實、教學(xué)活動運行秩序進行監(jiān)督檢查，提出加強和改進教學(xué)工作的意見建議、開展聽課評課等工作，全面提高基地整體教學(xué)質(zhì)量。本基地教學(xué)督導(dǎo)小組同時負責(zé)接受醫(yī)院定期的專項督導(dǎo)檢查，對督導(dǎo)提出的問題進行整改，并將整改報告（含整改內(nèi)容、方式和時間等）提交至住院醫(yī)師管理科，進而實現(xiàn)完善、保障質(zhì)量的閉環(huán)管理制度。

檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)模式雖已建立，但一直以來面臨諸多問題[1，19-21]。切實落實完善檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，培養(yǎng)出合格的檢驗醫(yī)師關(guān)乎未來檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。本基地在實踐中不斷探索日趨完善的培養(yǎng)模式，使得住院醫(yī)師的6 大綜合能力（專業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)、學(xué)習(xí)提升、教學(xué)能力、溝通合作、患者管理）得到有效提高，本文對本基地探索中的經(jīng)驗進行總結(jié)，以期為培養(yǎng)檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師提供參考及依據(jù)。筆者相信在各界的共同努力下，檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)制度將培養(yǎng)出一批既可參與臨床又精通檢驗的復(fù)合型人才，促進我國醫(yī)療事業(yè)進一步發(fā)展。