中醫(yī)熏藥聯(lián)合自制輔助器肌力訓(xùn)練在早期膝骨關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用

Application of herbal fumigation combined with muscle strength training in early knee osteoarthritis

JIANG Xiumei，PANG Xianghua，LU Lili，LIAO NinggangLiuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi 545001 ChinaCorresponding Author PANG Xianghua，E-mail：pangandyang@163.com

Keywords knee osteoarthritis;Guizhi Sanhan Zhitong decoction;medicine fumigation;knee function;isokinetic muscle strength;inflammatory cytokine;nursing

摘要 目的：探究自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練在早期膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年8月—2021年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院就診的80例早期KOA病人為研究對象，隨機分為對照組（n=40）與試驗組（n=40），對照組進行常規(guī)肌力訓(xùn)練，試驗組在其基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練;2周后比較兩組病人臨床癥狀（膝關(guān)節(jié)腫脹評分和晨僵時間）、膝關(guān)節(jié)功能［6 min步行距離、關(guān)節(jié)活動度、視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分］、等速肌力［60°/s、180°/s等速運動下屈伸膝峰力矩（PT）］、本體感覺功能［主動角度重現(xiàn)測試值（AAR）、被動運動閾值測量值（TDPM）］和炎癥細(xì)胞因子［白細(xì)胞介素6（IL-6）和α腫瘤壞死因子（TNF-α）］水平。結(jié)果：干預(yù)2周后，組內(nèi)比較兩組病人6 min步行距離、關(guān)節(jié)活動度、HSS膝關(guān)節(jié)評分、60°/s等速運動下PT及180°/s等速運動下PT較干預(yù)前升高，膝關(guān)節(jié)腫脹評分、晨僵時間、VAS、AAR、TDPM、IL-6及TNF-α較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;干預(yù)后組間比較試驗組關(guān)節(jié)活動度、HSS膝關(guān)節(jié)評分、60°/s等速運動下伸肌PT及180°/s等速運動下屈肌PT高于對照組，膝關(guān)節(jié)腫脹評分、晨僵時間、VAS評分、ARR、TDPM、IL-6及TNF-α低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：自擬桂枝散寒止痛湯熏藥配合肌力訓(xùn)練可明顯緩解早期KOA病人臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能、伸屈肌肌力和本體感覺功能，并降低炎癥細(xì)胞因子水平。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎;桂枝散寒止痛湯;中藥熏藥;膝關(guān)節(jié)功能;等速肌力;炎癥細(xì)胞因子;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.016

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是多發(fā)于中老年人群的骨關(guān)節(jié)疾病，侵襲軟骨下骨關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉等引起關(guān)節(jié)疼痛，隨病程進展膝關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，甚至致殘［1］。近年來，我國老齡化趨勢愈發(fā)明顯，KOA發(fā)病率也逐年遞增，嚴(yán)重限制病人的日?；顒樱?］。目前，KOA的臨床治療手段眾多，主要有保守和手術(shù)治療2種類型，其中西醫(yī)結(jié)合保守治療僅能暫時改善患膝癥狀，手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大和術(shù)后恢復(fù)時間長等局限［3］。中醫(yī)保守治療具有良好的止痛和膝關(guān)節(jié)功能改善效果，且治療產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)疼痛較少或基本可耐受，病人配合度良好［4］。KOA在中醫(yī)中屬于“痹癥”范疇，中藥熏藥療法的中醫(yī)外治法常用于痹證的治療［5］。中醫(yī)加入現(xiàn)代運動康復(fù)醫(yī)學(xué)理念正加速推進新療法的誕生，提高了綜合性中醫(yī)護理技術(shù)的有效性、安全性及長期性。運動康復(fù)主要通過肌力訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，緩解疼痛癥狀［6］。但病人因恐懼心理及局部疼痛的影響，會自主減少患肢主動活動，為此，我科利用骨科病床的特點總結(jié)臨床經(jīng)驗，設(shè)計一款以主動鍛煉為主、通過手部動作輔助完成直腿抬高功能鍛煉的輔助器。本研究采用自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合我院自制的肌力訓(xùn)練輔助器對病人進行肌力訓(xùn)練，觀察其對早期KOA病人膝關(guān)節(jié)功能、等速肌力、本體感覺功能及炎癥細(xì)胞因子水平的影響，為KOA的中醫(yī)護理操作提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2021年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院就診的80例早期KOA病人為研究對象。按1∶1隨機分為對照組和試驗組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］;2）病情分級參照Kellgren-Lawrence（K-L）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［8］，納入K-L分級為Ⅰ級的KOA早期病人;3）單膝發(fā)病;4）年齡50～70歲;5）適宜保守治療;6）有正常理解能力和表達能力者;7）病程半年及以上;8）病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）繼往患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾病，或有膝關(guān)節(jié)外傷史;2）合并嚴(yán)重原發(fā)疾病;3）既往有或就診時合并消化系統(tǒng)潰瘍或胃炎;4）存在上肢主動活動障礙、仍需要從事重體力勞動等影響療效評估的因素;5）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏;6）精神疾病者。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：2020JUN-KY-YN-034-01。兩組一般資料見表1。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)肌力訓(xùn)練，包括腘繩肌及股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，每個動作每次維持10 s后放松5 s，再進行下一次動作循環(huán)，每組動作完成10次，每個動作完成5組，每天訓(xùn)練3次。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上，給予自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合自制肌力訓(xùn)練輔助器訓(xùn)練，取桂枝、細(xì)辛、伸筋草、艾葉、白芷、川芎、花椒、獨活、羌活、木瓜、紅花、防風(fēng)、大血藤、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、海桐皮、川烏及草烏各30 g（柳州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房）打成粗渣，浸于75%乙醇，裝于長條形布袋中，45～50 ℃蒸熱;小毛巾包裹膝關(guān)節(jié)，于前方橫置布袋，外層放置加熱板（水慶華公司YF-T01A場效應(yīng)治療儀），每次熏藥療法持續(xù)45 min，每日2次。再聯(lián)合自制肌力訓(xùn)練輔助器進行直腿抬高訓(xùn)練，讓病人伸直患肢，小腿兜袋套住小腿處，利用牽引繩通過骨科床上方的滑輪，讓病人手部拉住牽引繩另一端，指導(dǎo)病人以主動直腿抬高鍛煉為主、手部力量牽拉為輔進行功能鍛煉;伸直膝關(guān)節(jié)，抬起下肢離床gt;20～30 cm，保持10 s，然后緩慢放下，連續(xù)10次為1組，每天訓(xùn)練3組，組間休息1 min，每日練習(xí)3次。2組均連續(xù)訓(xùn)練2周;于干預(yù)前、干預(yù)后1 d評估干預(yù)效果。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

1）臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹評分和晨僵時間;膝關(guān)節(jié)腫脹評分越低、晨僵時間越短表明臨床癥狀改善效果更好。2）膝關(guān)節(jié)功能：6 min步行距離、關(guān)節(jié)活動度、視覺模擬評分（Visual Analogue Scoring，VAS）［9］、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分［10］;6 min步行距離越遠、關(guān)節(jié)活動度越大、VAS評分越低、HSS膝關(guān)節(jié)評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

1）等速肌力：采用等速多關(guān)節(jié)測試系統(tǒng)（美國CSMI）測試病人等速肌力，記錄60°/s、180°/s等速運動下屈伸膝峰力矩（peak torque，PT），其值越大表明等速肌力越強。2）本體感覺功能：采用system 4 pro訓(xùn)練儀（美國BIODEX）檢測主動角度重現(xiàn)測試值（active angle reproduction test value，AAR）和被動運動閾值測量值（threshold to detection of passive movement，TDPM），ARR和TDPM值越小表明本體感覺功能越好。3）炎癥細(xì)胞因子：采集病人肘部靜脈血，室溫靜置2 h后分離血清，檢測血清白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis" factor-α，TNF-α）水平，酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗;定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

干預(yù)后兩組病人膝關(guān)節(jié)腫脹評分和晨僵時間較干預(yù)前降低;且試驗組腫脹評分和晨僵時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

干預(yù)后兩組病人6 min步行距離、關(guān)節(jié)活動度和HSS膝關(guān)節(jié)評分較干預(yù)前升高，VAS評分較干預(yù)前降低;且試驗組6 min步行距離、關(guān)節(jié)活動度和HSS膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 等速肌力變化

干預(yù)后兩組60°/s等速運動下伸肌PT和180°/s等速運動下屈肌PT較干預(yù)前升高;且試驗組60°/s等速運動下伸肌PT和180°/s等速運動下屈肌PT高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組干預(yù)后180°/s等速運動下伸肌PT和60°/s等速運動下屈肌PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表4、表5。

2.4 本體感覺功能

干預(yù)后兩組ARR和TDPM較干預(yù)前降低;且試驗組ARR和TDPM低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.5 炎癥細(xì)胞因子

干預(yù)后兩組血清IL-6和TNF-α水平較干預(yù)前降低;且試驗組IL-6和TNF-α水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

3 討論

KOA病位在筋在骨，屬“本虛標(biāo)實”證，病因病機為風(fēng)寒濕邪入侵［11］。中藥熏藥療法中，通過蒸煮中藥形成的熱氣和藥氣，共同作用于患病部位，發(fā)揮舒筋活血、散寒止痛的效用［12］?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角，熱敷的作用主要是：1）降低神經(jīng)末梢興奮性，減輕疼痛;2）松弛骨骼肌，促進肌肉恢復(fù);3）改善血液循環(huán)及新陳代謝，促進炎癥吸收與毒素排出［13］。我院根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗自擬桂枝散寒止痛湯，方中桂枝溫經(jīng)散寒，細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)止痛，艾葉可溫經(jīng)止痛，以上共為君藥;伸筋草、白芷、獨活、羌活、木瓜、防風(fēng)、海風(fēng)藤、海桐皮共為臣藥，發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血消腫的作用，佐以川芎、花椒、紅花、大血藤、當(dāng)歸、川烏及草烏行祛風(fēng)止痛之效，諸藥配伍具有通絡(luò)活血、散寒止痛的功效，正切病機。

近年來，現(xiàn)代康復(fù)輔助理念逐漸發(fā)展，強調(diào)股四頭肌的鍛煉，從而達到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減緩關(guān)節(jié)軟骨退行性病變的目的［14］。肌力訓(xùn)練過程中，病人會自主減少患肢主動活動，尤其是直腿抬高鍛煉，導(dǎo)致股四頭肌失用性萎縮，進而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，形成惡性循環(huán)［15］。本研究選取早期KOA病人為研究對象，探討中藥熏藥配合自制肌力訓(xùn)練輔助器的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，相較于對照組，試驗組臨床癥狀改善更明顯，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，這與既往研究結(jié)果［16］相似?？赡苁茄庍^程中藥物可直接作用于病變部位，經(jīng)皮吸收直達病所，而且熱能可使皮膚黏膜充血擴張，加速藥物的有效成分更快滲透到關(guān)節(jié)及骨組織內(nèi)。何兵等［17］研究顯示，加強股四頭肌功能訓(xùn)練對早期KOA病人的疼痛癥狀有明顯的改善作用。本研究配合肌力訓(xùn)練可加快病理產(chǎn)物的排泄，消除腫脹，緩解疼痛。比較兩組等速肌力和本體感覺功能的變化，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后試驗組60°/s等速運動下伸肌PT和180°/s等速運動下屈肌PT高于對照組，ARR和TDPM低于對照組，說明自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合自制輔助器進行肌力訓(xùn)練可提高慢速伸肌肌力和快速屈肌肌力，有效促進膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)，從而增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。炎癥細(xì)胞因子與KOA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，IL-6和TNF-α等因子在關(guān)節(jié)軟骨及膠原分解、邊緣骨質(zhì)破壞等病理過程中有重要作用［18］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后KOA病人炎癥反應(yīng)減輕，炎癥控制效果明顯，分析其原因：自擬桂枝散寒止痛湯熏藥可改善局部血液循環(huán)，減少炎癥細(xì)胞因子滲出;同時自制輔助器下的肌力訓(xùn)練使肌群規(guī)律性收縮、放松，也有助于滲出炎癥因子的吸收。

4 小結(jié)

綜上所述，自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練應(yīng)用于早期KOA病人，不僅可以改善臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，有助于伸屈肌肌力和本體感覺功能恢復(fù)，還可降低炎癥細(xì)胞因子水平。但膝關(guān)節(jié)是由骨和軟組織共同組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，存在動靜態(tài)平衡關(guān)系，自擬桂枝散寒止痛湯熏藥聯(lián)合自制輔助器肌力訓(xùn)練的應(yīng)用效果還需進行長期隨訪觀察。

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（收稿日期：2023-06-04;修回日期：2024-03-29）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌科研課題，編號：GzzC2020413

作者簡介 蔣秀妹，副主任護師，本科

*通訊作者 龐向華，E-mail：pangandyang@163.com

引用信息 蔣秀妹，龐向華，陸娌娌，等.中醫(yī)熏藥聯(lián)合自制輔助器肌力訓(xùn)練在早期膝骨關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（8）：1408-1412.