乳腺癌病人術(shù)后自我形象紊亂的研究進(jìn)展

Research progress of postoperative self-image disorder in breast cancer patients

CHEN Haibin，WANG Ling，ZHEN Meixin，YAN Huang，LI HuiXiangya School of Nursing，Central South University，Hunan 410013 ChinaCorresponding Author WANG Ling，E-mail：1322788113@qq.com

Keywords breast cancer;self-image;assessment tools;influencing factors;interventions;review;nursing

摘要 對(duì)乳腺癌病人術(shù)后自我形象的概念、評(píng)估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)乳腺癌病人術(shù)后自我形象的關(guān)注，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌;自我形象;評(píng)估工具;影響因素;干預(yù)措施;綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.013

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)［1］。隨著乳腺癌篩查的普及和診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌病人的生存率逐年提高。據(jù)2022年最新癌癥生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌病人5年相對(duì)生存率已高達(dá)90%［2］。目前，手術(shù)、放化療以及激素治療仍是乳腺癌治療的主要方式［3］。但在治療過程中會(huì)導(dǎo)致乳房缺失、皮膚損傷、毛發(fā)脫落及患肢水腫等外觀改變，嚴(yán)重影響乳腺癌幸存者的自我形象，不僅使乳腺癌幸存者產(chǎn)生焦慮、抑郁、自信心下降、自我形象紊亂等負(fù)性情緒，還會(huì)影響其生活質(zhì)量、治療依從性及性功能等［4-6］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)乳腺癌病人術(shù)后自我形象紊亂的相關(guān)性研究不斷深入。本研究將對(duì)乳腺癌術(shù)后病人自我形象的概念、評(píng)估工具、現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)乳腺癌病人術(shù)后自我形象的關(guān)注，并為臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 自我形象的概念

自我形象又稱身體意象、體象或體像，由Schilder等［7］在1935年首次提出，并將其定義為個(gè)體在腦海中對(duì)身體外表和功能的整體感覺，且隨著與社會(huì)的持續(xù)互動(dòng)而處于動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)狀態(tài)。Rzeszutek等［8］認(rèn)為自我形象是一個(gè)多維術(shù)語，包括與個(gè)體相關(guān)的思想、情感、行為和信仰。張春興［9］認(rèn)為自我形象是個(gè)體對(duì)自我身體特征的主觀性、系統(tǒng)性、綜合性評(píng)價(jià)，不僅包括個(gè)體對(duì)自身外表的了解與看法，也包括感知他人對(duì)自身外貌的看法。雖然每位學(xué)者所理解的自我形象概念不同，但都認(rèn)為自我形象具有多維性，是個(gè)體對(duì)自我外表的評(píng)價(jià)和看法，主要通過觀察他人對(duì)自己身體的反應(yīng)以及自我觀察建立。

2 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的評(píng)估工具

2.1 乳腺癌病人身體意象量表（the Body Image after Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ）

該量表由Baxter等［10］于2006年為評(píng)估乳腺癌病人身體意象而編制。包括疾病易感性、功能局限性、身體污名、外觀滿意度、透明度、患臂的關(guān)注問題6個(gè)維度，共53個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，不同維度計(jì)分方式不同，分值越高表明乳腺癌病人的身體意象水平越低。張勁強(qiáng)等［11］在2014年將其漢化后在乳腺癌病人中進(jìn)行驗(yàn)證，測(cè)得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，6個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.87，表明其具有良好的信效度，可用來有效評(píng)估乳腺癌術(shù)后病人的身體意象水平。

2.2 乳腺癌病人體像自評(píng)問卷（Body Image Self-rating Questionnaire for Breast Cancer，BISQ-BC）

該量表由中國學(xué)者Zhou等［12］在2018年基于中國文化背景編制，通過2輪專家函詢并通過橫斷面調(diào)查最終確定7個(gè)維度（心理變化、行為改變、手臂功能、性生活改變、角色改變、自我認(rèn)知及社會(huì)變化）共33個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高表明乳腺癌病人受自我形象困擾越嚴(yán)重。7個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.88，具有較高的內(nèi)部一致性和可靠性。安靖華等［13］使用該量表在406例乳腺癌病人中進(jìn)行調(diào)查，最終得出該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度與該量表的Spearman相關(guān)系數(shù)均gt;0.70，此量表具有良好的信效度，可用來多維度測(cè)量乳腺癌病人術(shù)后的體像水平。

2.3 新身體意象量表（New Body Image Scale，BIS）

該量表由Biederman等［14］于2020年編制，用于評(píng)估乳腺癌病人術(shù)后自我形象變化對(duì)其身體、心理以及社會(huì)領(lǐng)域的長期影響，也可用于初級(jí)保健期間篩查乳腺癌幸存者是否存在自我形象問題。該量表具有較高的內(nèi)部一致性、可靠性以及結(jié)構(gòu)效度。該量表共包括7個(gè)條目，每個(gè)條目與總量表的Spearman相關(guān)系數(shù)范圍為0.37～0.83。

2.4 乳房切除術(shù)后身體形象量表（The Body Image after Mastectomy Scale，BIMS）

該量表是由Weingarden等［15］于2022年以身體變形障礙癥狀量表為模型編制?？捎糜谌嬖u(píng)估維持和觸發(fā)乳腺癌病人乳房切除術(shù)后自我形象不滿、外觀適應(yīng)不良的相關(guān)信念和行為。該量表包括身體檢查行為、隱藏乳房/胸部外觀行為、體重和外形相關(guān)行為、回避行為、外觀相關(guān)的信念適應(yīng)不良5個(gè)維度，共54個(gè)條目。分別對(duì)每個(gè)條目對(duì)應(yīng)的癥狀嚴(yán)重程度（即頻率和痛苦）進(jìn)行評(píng)分，從“沒問題”～“非常嚴(yán)重”分別計(jì)0～10分，得出每個(gè)癥狀的嚴(yán)重性評(píng)分，總分為0～54分；還可分別對(duì)5個(gè)維度癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，從“非常嚴(yán)重～沒問題”分別計(jì)0～10分，總分0～50分；得分越高表示乳房切除術(shù)后病人自我形象紊亂癥狀越嚴(yán)重。

3 乳腺癌病人術(shù)后自我形象現(xiàn)狀

隨著乳腺癌病人生存期的延長，其對(duì)自我形象也越來越重視［6］。有研究顯示，82.86%的乳腺癌病人術(shù)后存在身體意象障礙，且該發(fā)生率略高于發(fā)達(dá)國家［16］。加拿大學(xué)者Brunet等［4］的一項(xiàng)扎根理論研究顯示，74.8%的乳腺癌病人術(shù)后報(bào)告了身體意象障礙，許多病人表示乳腺癌相關(guān)治療使她們變成了有缺陷但沒有吸引力的女人，甚至破壞了她們的身體功能及在社會(huì)工作中承擔(dān)的身份角色。摩洛哥學(xué)者對(duì)212例接受乳腺癌治療的病人進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83.0%的乳腺癌病人術(shù)后存在明顯身體意象障礙，87.0%存在焦慮抑郁綜合征，甚至69.3%的病人存在明顯的睡眠障礙［17］。Yan等［18］對(duì)中國341例乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示75.37%的病人存在性功能障礙、18.48%的病人存在性困擾。巴西學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，33%的乳腺癌幸存者在術(shù)后9年以來一直接受身體意象障礙的相關(guān)治療［19］。由此可見，乳腺癌術(shù)后病人自我形象問題在不同國家均面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注乳腺癌術(shù)后病人的自我形象問題，幫助其積極面對(duì)并提高其自我形象。

4 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

4.1.1 年齡與婚姻狀態(tài)

多項(xiàng)研究顯示，老年乳腺癌病人比年輕乳腺癌病人對(duì)治療引起自我形象變化的接受度和自尊更高［20-23］?？赡苡捎谀贻p乳腺癌病人在家庭和社會(huì)工作中承擔(dān)的角色更多;且對(duì)于處在婚姻狀態(tài)、有配偶的年輕女性乳腺癌病人來說，其對(duì)自我形象更加看重［20］。因?yàn)樗齻儞?dān)心影響日后生育以及配偶不接受其手術(shù)后乳房缺失、有瘢痕的身體，進(jìn)而影響夫妻感情等。因此，針對(duì)上述問題臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同年齡的乳腺癌病人給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)乳腺癌病人的配偶進(jìn)行相關(guān)教育指導(dǎo)，以達(dá)到改善乳腺癌病人自我形象的同時(shí)增進(jìn)夫妻感情。

4.1.2 文化程度

lvarez-Pardo等［23］研究表明，文化程度越低的乳腺癌病人對(duì)自我形象的滿意度越高。該結(jié)論與Rezaei等［22］研究結(jié)果不同，其認(rèn)為女性乳腺癌病人通過文化教育學(xué)習(xí)到的知識(shí)會(huì)幫助她們預(yù)測(cè)將要面臨的挑戰(zhàn)，但對(duì)于文化程度低的女性乳腺癌病人來說，面臨身體形象的持續(xù)變化可能會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)或回避行為，甚至加重其心理負(fù)擔(dān)。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員開展乳腺癌病人文化程度與自我形象之間的關(guān)聯(lián)性研究，旨為乳腺癌病人提供更優(yōu)質(zhì)化服務(wù)。

4.1.3 收入水平與醫(yī)療保險(xiǎn)

家庭收入與醫(yī)療保險(xiǎn)政策也是影響乳腺癌病人自我形象的重要因素。馬冬花等［16，24］的研究顯示，高收入的家庭以及完善的醫(yī)療保險(xiǎn)政策可以幫助乳腺癌病人通過佩戴義乳、定制假發(fā)、乳房重建、接受化妝美容服務(wù)提高自我形象。但我國大部分乳腺癌病人生活在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)來源少［25］。Aquil等［21］研究顯示，86%的乳腺癌病人因家庭收入過低影響腫瘤治療進(jìn)程。因此，建議政府以及更多的志愿者組織、慈善機(jī)構(gòu)關(guān)注低收入的乳腺癌病人家庭，并給予個(gè)體化幫助。同時(shí)，建議未來將義乳和乳房重建等自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保系統(tǒng)，為乳腺癌病人改善自我形象帶去福音。

4.2 疾病相關(guān)因素

手術(shù)方式是影響乳腺癌術(shù)后病人自我形象的主要因素［25］。多項(xiàng)研究顯示，采取保乳術(shù)治療的乳腺癌病人較接受非保乳術(shù)治療的病人具有更好的身體意象水平［20，25-26］。目前，我國乳腺癌手術(shù)治療多采用改良根治術(shù)［27］，國外則多采用保乳術(shù)，可能與病人意愿、文化背景及術(shù)前教育咨詢等有關(guān)［23］。因此，建議未來在提高醫(yī)療水平的同時(shí)，結(jié)合我國文化背景對(duì)接受手術(shù)治療的乳腺癌病人進(jìn)行充分的術(shù)式方案教育指導(dǎo)。此外，放化療以及分子靶向治療等其他治療方式會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人出現(xiàn)脫發(fā)、體重增加或減輕的現(xiàn)象，并可能誘發(fā)皮膚毒性反應(yīng)，如皮膚色素沉著、指甲變色、毛囊炎等，此類不良后果均會(huì)影響乳腺癌術(shù)后病人的自我形象滿意度［22-23，25］。因此，在治療前應(yīng)對(duì)病人做好健康宣教，提前做好心理建設(shè)并指導(dǎo)其管理因治療所導(dǎo)致的自我形象變化。Aquil等［21］研究顯示，腫瘤分期越高的乳腺癌病人身體意象障礙和心理困擾越嚴(yán)重。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注晚期乳腺癌病人的自我形象和心理問題，及時(shí)給予心理支持，對(duì)于無法糾正自我形象的乳腺癌病人建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行社會(huì)心理護(hù)理［28］。

4.3 社會(huì)支持

研究顯示，乳腺癌幸存者的社會(huì)支持水平與身體意象水平呈正相關(guān)［20，25］。社會(huì)支持是指從家庭成員、朋友、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)組織等方面獲得的支持與幫助［20］。lvarez-Pardo等［23］對(duì)198例乳腺癌病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，獲得較多社會(huì)支持的乳腺癌病人常表現(xiàn)出較少的自我形象問題。當(dāng)乳腺癌病人的親人、配偶、朋友對(duì)其進(jìn)行支持鼓勵(lì)，并且表達(dá)理解時(shí)可以幫助其消除焦慮、抑郁情緒。同時(shí)，病友言語溝通也可以幫助其糾正錯(cuò)誤觀念，改善其對(duì)自我形象的看法［20］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予乳腺癌病人專業(yè)性、個(gè)體化且全面周到的照護(hù)，指導(dǎo)其親人、配偶、朋友為病人提供更高質(zhì)量的陪伴與支持，疏解其不良情緒。

5 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的干預(yù)措施

5.1 化妝美容

化妝美容是以美學(xué)為指導(dǎo)對(duì)個(gè)體的五官和身體外在進(jìn)行修飾，目的是給自己及他人帶來愉快體驗(yàn)的同時(shí)獲得滿意的視覺效果和健康身心［29］。侯勝群等［29］研究表明，化妝美容可以提高乳腺癌病人自我形象滿意度，激活大腦額前葉以緩解抑郁情緒。張青月等［30］的研究對(duì)乳腺癌病人實(shí)施化妝美容干預(yù)，包括化療所致脫發(fā)方面的教育指導(dǎo)、邀請(qǐng)專業(yè)化妝美容師開展化妝美容實(shí)踐課、康復(fù)病友親身交流體驗(yàn)及拍攝最美瞬間，結(jié)果顯示化妝美容干預(yù)可以提高乳腺癌病人的身體意象水平，改善化療所致脫發(fā)的困擾，并且可以提高乳腺癌病人積極應(yīng)對(duì)水平。我國學(xué)者Hou等［31］開展了一項(xiàng)關(guān)于美容護(hù)理干預(yù)對(duì)我國年輕乳腺癌化療病人身體意象影響的前瞻性試驗(yàn)研究，對(duì)38例接受化療的年輕乳腺癌病人進(jìn)行化妝品護(hù)理干預(yù)，其由專業(yè)化妝美容師、假發(fā)顧問以及康復(fù)咨詢師組成，針對(duì)性提供包括面部基礎(chǔ)保濕、化妝、佩戴義乳和假發(fā)等的美容活動(dòng)，結(jié)果顯示可以提高年輕乳腺癌化療病人自己及他人對(duì)其自我形象的滿意度，甚至有利于改善其社交能力?；瘖y美容護(hù)理干預(yù)對(duì)我國年輕乳腺癌化療病人自我形象有積極影響，但目前較少關(guān)注其是否可以改善老年乳腺癌病人的自我形象水平。因此，未來應(yīng)開展化妝美容干預(yù)對(duì)老年乳腺癌病人自我形象影響的相關(guān)性研究，為臨床醫(yī)護(hù)人員更好地照護(hù)所有年齡段的乳腺癌病人提供參考依據(jù)。

5.2 紋身技術(shù)

乳房重建具有提高乳房切除術(shù)后病人自我形象的作用，但通常乳房重建在美學(xué)上并未達(dá)到理想效果，如存在乳房不對(duì)稱或嚴(yán)重瘢痕等問題［32］。國外多項(xiàng)研究表明，乳腺癌病人多采用乳房切除術(shù)后紋身作為乳房重建的替代方案，發(fā)現(xiàn)乳房個(gè)性化紋身具有增強(qiáng)乳腺癌病人自信、增強(qiáng)美感、改善自我形象的作用［33-34］。Reid-De Jong等［35］研究結(jié)果顯示，紋身除了可以增強(qiáng)乳房切除術(shù)病人的自我形象，還具有促進(jìn)病人表達(dá)自我和治療的作用。表達(dá)自我即乳腺癌病人將紋身賦予特定含義，將其融入個(gè)人生命意義中;治療作用即紋身可以通過修飾身體使乳腺癌幸存者在經(jīng)歷因治療所導(dǎo)致的身體和心理創(chuàng)傷后重新定義美麗，獲得身體形象的控制權(quán)。雖然紋身技術(shù)在國外已被證明可以改善乳腺癌病人自我形象，但我國仍未有相關(guān)研究。原因可能是文化背景不同及擔(dān)心紋身技術(shù)會(huì)帶來并發(fā)癥等。因此，未來可結(jié)合我國文化背景開展醫(yī)學(xué)紋身技術(shù)對(duì)乳腺癌病人自我形象影響的研究，為改善乳腺癌病人自我形象開創(chuàng)新路徑。

5.3 心理干預(yù)

自我形象問題是乳腺癌術(shù)后病人的心理健康問題，多項(xiàng)研究顯示認(rèn)知行為療法是解決乳腺癌病人身體意象障礙最具證據(jù)支持的干預(yù)措施之一［36-37］。認(rèn)知行為療法主要通過增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)因診斷和治療而帶來的壓力的能力，以解決或弱化病人的絕望和無助感。Skrabal等［37］研究顯示基于網(wǎng)絡(luò)的自我同情寫作表達(dá)和基于正念療法的在線減壓訓(xùn)練可以緩解乳腺癌病人的焦慮、抑郁情緒，提高其自我形象水平，增強(qiáng)自我欣賞能力。乳腺癌又被稱為“關(guān)系癌癥”，病人在診斷后情感上通常是脆弱的，需要親密伴侶的支持，但此時(shí)伴侶的心理狀態(tài)也會(huì)受到影響。Saita等［38］研究顯示基于夫妻的積極二元應(yīng)對(duì)策略（即二元心理社會(huì)干預(yù)）能提高乳腺癌病人的自我形象水平，改善夫妻雙方心理狀態(tài)，最終達(dá)到改善夫妻關(guān)系、提升幸福感的目的。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的心理干預(yù)逐漸興起，作為臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備敏銳的鑒別能力，為乳腺癌病人提供量身定制的、最佳的個(gè)體化心理干預(yù)方案。

5.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅可以減少乳腺癌病人因治療所帶來的副作用，改善預(yù)后，還可以給病人帶來積極的自我感知［39］。Boing等［40］的研究將74例乳腺癌病人隨機(jī)分配到普拉提組、肚皮舞組和對(duì)照組，分配到普拉提組和肚皮舞組的病人接受為期16周的運(yùn)動(dòng)課程干預(yù)，每周3 d，每次60 min;對(duì)照組則接受3次教育指導(dǎo)，結(jié)果顯示肚皮舞可有效改善乳腺癌病人自我形象。有監(jiān)督的阻力訓(xùn)練和瑜伽鍛煉也有益于乳腺癌病人的心理健康，但由于乳腺癌幸存者在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中面臨各種生理和心理障礙，可能降低其運(yùn)動(dòng)積極性，且如術(shù)后相關(guān)淋巴水腫導(dǎo)致的手臂及肩部功能受損而限制了其運(yùn)動(dòng)鍛煉。Chu等［39］提出步行是一種便于實(shí)施且靈活可行的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，步行鍛煉可以使乳腺癌病人重新恢復(fù)對(duì)自我力量的了解，使其克服身體和心理障礙獲得成就感，并逐漸適應(yīng)、接受身體變化，從而減少焦慮、抑郁情緒，獲得更積極的身體意象。此外，乳腺癌病人通常會(huì)因?yàn)橹委煻鴮?dǎo)致體重增加，不僅會(huì)增加乳腺癌病人自我形象困擾，還會(huì)增加其疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［41］，F(xiàn)iser等［41］研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以在有效預(yù)防和管理乳腺癌病人體重增加的同時(shí)提高其自我形象滿意度。目前，國內(nèi)外開展乳腺癌病人身體形象相關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究逐漸增多，對(duì)于乳腺癌病人這一特殊群體，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)邀請(qǐng)乳腺癌病人共同參與其運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的制定，為病人提供最有效、最適合的運(yùn)動(dòng)方案。

6 小結(jié)

綜上所述，乳腺癌病人因手術(shù)治療導(dǎo)致的自我形象紊亂嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)和健康結(jié)局。目前，我國在乳腺癌病人自我形象方面仍處于探索階段，國內(nèi)研究尚未對(duì)BIS與BIMS進(jìn)行漢化與信效度檢驗(yàn)，且缺少化妝美容干預(yù)對(duì)老年乳腺癌病人自我形象水平的影響，以及醫(yī)學(xué)紋身技術(shù)對(duì)乳腺癌病人自我形象影響的研究。今后可結(jié)合文化背景在乳腺癌病人中開展醫(yī)學(xué)紋身技術(shù)的應(yīng)用繼續(xù)探索不同角度的高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理對(duì)乳腺癌病人自我形象的影響，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)、改善其臨床結(jié)局提供參考。

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（收稿日期：2023-11-01;修回日期：2024-03-26）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項(xiàng)目 湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：D2022072

作者簡(jiǎn)介 陳海兵，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 王玲，E-mail：1322788113@qq.com

引用信息 陳海兵，王玲，甄美心，等.乳腺癌病人術(shù)后自我形象紊亂的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1393-1397.