結(jié)直腸癌合并營養(yǎng)不良患者干預(yù)治療的研究進(jìn)展

丁云馨 何淑玲 李慶 王怡歡 王宏偉

【摘要】 結(jié)直腸癌是發(fā)生在消化道上的一種消耗性惡性腫瘤，隨著癌細(xì)胞不斷消耗體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文綜述了國內(nèi)外結(jié)直腸癌合并營養(yǎng)不良患者的危險因素，介紹了營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表（PG-SGA）、生物電阻抗相位角（PHA）等營養(yǎng)篩查工具對營養(yǎng)狀況的評估，并介紹了其干預(yù)方法，以期為改善結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良提供及時且有針對性的營養(yǎng)支持，從而降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌 營養(yǎng)不良 危險因素 營養(yǎng)狀況 干預(yù)方法

Research Progress of Intervention Therapy for Patients with Colorectal Cancer and Malnutrition/DING Yunxin， HE Shuling， LI Qing， WANG Yihuan， WANG Hongwei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -169

[Abstract] Colorectal cancer is a kind of consumptive malignant tumor in digestive tract. As the cancer cells continue to consume nutrients in the body， patients will suffer from malnutrition， which seriously affects the quality of life of patients. This paper reviewed the risk factors of patients with colorectal cancer complicated with malnutrition at home and abroad， introduced nutritional risk screening 2002 （NRS2002）， subjective assessment of overall nutritional status scale （PG-SGA）， bioelectrical impedance phase angle （PHA） and other nutritional screening tools to assess nutritional status， and introduced their intervention methods. The aim is to provide timely and targeted nutritional support for improving malnutrition in patients with colorectal cancer， so as to reduce the incidence of malnutrition in patients.

[Key words] Colorectal cancer Malnutrition Risk factors Nutritional status Intervention methods

First-author's address： School of Clinical Medicine， Jiamusi University， Jiamusi 154007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.037

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，包括結(jié)腸和直腸兩部分，具有高發(fā)病率和死亡率的特點，分別居于惡性腫瘤的第三位和第五位[1]，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅我國居民的生命安全。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，它的發(fā)病也逐漸年輕化。結(jié)直腸癌患者會出現(xiàn)排便習(xí)慣和性狀改變、腹痛、腹部腫塊及體重減輕等癥狀，這些癥狀的發(fā)展最終會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國有20%～80%的結(jié)直腸癌患者存在營養(yǎng)不良，其主要影響因素有長期放化療[3]、年齡[4]、腫瘤自身消耗及吸收障礙[5]等，長期營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥并延長住院時間，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量[6]。如何減少癌癥發(fā)病率或促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，保障患者的合理營養(yǎng)就尤為重要，營養(yǎng)篩查是診斷患者是否營養(yǎng)不良的一種有效方法。目前，國際上通用的營養(yǎng)篩查工具包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表（PG-SGA）、生物電阻抗相位角（PHA）等，這些營養(yǎng)篩查工具的應(yīng)用為診斷CRC腫瘤患者營養(yǎng)合理性提供了必要的依據(jù)。Faramarzi等[7]運用營養(yǎng)篩查工具PG-SGA對CRC癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，篩查出半數(shù)以上患者具有營養(yǎng)不良，為患者后期進(jìn)行有效的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。Kovak?等[8]也使用營養(yǎng)篩查工具NRS2002對175名CRC患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，并為患者進(jìn)行個性化營養(yǎng)支持帶來積極作用。由此可見，營養(yǎng)篩查工具可以快速有效地發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，同時，對于存在營養(yǎng)不良的患者也要給予其合理的營養(yǎng)干預(yù)，從而更準(zhǔn)確地給患者營養(yǎng)支持，提高患者的生存率[9]。當(dāng)前營養(yǎng)不良的治療方法已經(jīng)引起廣泛地關(guān)注，但對患者化療期間營養(yǎng)管理的質(zhì)量評價研究較少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的營養(yǎng)評估和治療效果不理想[10]。因此本文將對引起CRC患者營養(yǎng)不良危險因素、營養(yǎng)狀況評估及干預(yù)方法進(jìn)行介紹，旨在為日后CRC患者化療期間營養(yǎng)管理提供依據(jù)，提高生活質(zhì)量。

1 CRC合并營養(yǎng)不良的危險因素

1.1 胃腸道因素

胃腸道因素是造成CRC患者營養(yǎng)不良的重要原因之一。結(jié)腸和直腸對食物的消化、吸收有很大作用，且CRC患者腫瘤部位較特殊，在食物經(jīng)過腸道時，腸道內(nèi)腫瘤細(xì)胞對營養(yǎng)競爭大，會造成消化系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收和代謝異常，從而發(fā)生營養(yǎng)不良，使患者變得消瘦[11]。另一方面，腸道菌群會促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，當(dāng)受到腫瘤細(xì)胞的影響時會發(fā)生菌群失調(diào)，破壞腸道穩(wěn)定環(huán)境，導(dǎo)致CRC患者營養(yǎng)元素補充不足，也會造成營養(yǎng)不良[12]。長期營養(yǎng)缺乏會導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道慢性炎癥，如炎癥性腸?。↖BD），更不利于CRC的治療與好轉(zhuǎn)[13]。因此，對于CRC營養(yǎng)不良患者，應(yīng)多關(guān)注其胃腸道情況，避免腸道內(nèi)并發(fā)癥如吻合口狹窄的發(fā)生，及時補充腸道所需營養(yǎng)元素，如碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等，促進(jìn)營養(yǎng)不良的改善。

1.2 腫瘤自身消耗

靜息能量消耗（REE）是腫瘤中晚期的共有特征，大多數(shù)患者營養(yǎng)不良與癌細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)密切相關(guān)[14]。當(dāng)腫瘤發(fā)展到重度惡病質(zhì)時，腫瘤細(xì)胞需要更多的能量和營養(yǎng)，此時腫瘤細(xì)胞會極度活躍，在機(jī)體內(nèi)處于高代謝狀態(tài)，會消耗患者更多的營養(yǎng)，造成營養(yǎng)不良[15]。Myte等[16]通過對CRC患者代謝綜合征相關(guān)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤代謝會加速CRC的發(fā)展，造成患者營養(yǎng)不良。在結(jié)直腸癌晚期會出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致能量的分解代謝增加，加速腫瘤的消耗，使?fàn)I養(yǎng)不良狀況加重[17]。同時，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)也會有代謝異常的表現(xiàn)，這些因素都會引起營養(yǎng)不良，應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)不良狀況。

1.3 年齡及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

年齡是營養(yǎng)不良的一個獨立因素，隨著年齡的增長，特別是老年人，身體機(jī)能和代謝功能會減退，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險會增加。許靜涌等[18]通過對我國1 472例老年腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估，發(fā)現(xiàn)年齡越大的腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險越大。此外，經(jīng)濟(jì)狀況與疾病的轉(zhuǎn)歸也息息相關(guān)，直接影響患者的治療質(zhì)量。對于不同疾病，尤其是腫瘤疾病的治療費用多數(shù)用于治療營養(yǎng)不良[19]。因此，重視對患者的營養(yǎng)干預(yù)，給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)支持，有利于提高患者的治療積極性、提升生存質(zhì)量。

1.4 手術(shù)及放化療對營養(yǎng)不良的影響

CRC患者通常采用手術(shù)及放化療的方式進(jìn)行治療。在圍手術(shù)期間，遵醫(yī)囑會給予禁食護(hù)理，且術(shù)中盆腔和腹膜后的分離范圍較大，會發(fā)生負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥的情況，造成患者營養(yǎng)不良[20]。此外，放化療藥物的毒性作用也會對患者身體造成一定傷害，使患者體重減輕，體質(zhì)量下降，增加腹瀉、腎臟疾病和3、4級放射性直腸炎的風(fēng)險，加重患者營養(yǎng)不良[21]。Abe等[22]通過對接受CRC根治術(shù)后放化療的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)放化療的時間長度與營養(yǎng)不良的程度成正比，即放化療的時間越長、次數(shù)越多，患者營養(yǎng)不良程度越重。在放療過程中，由于放療藥物具有放射性，放射到頭頸部時會造成頭頸部疼痛，從而引發(fā)吞咽障礙，食物攝取困難，患者得不到充足的營養(yǎng)而發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，在放化療過程中為患者制定個性化的營養(yǎng)管理是改善營養(yǎng)不良、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1.5 心理因素

心理因素也是導(dǎo)致CRC患者營養(yǎng)不良的重要因素。隨著疾病的發(fā)展、住院時間的延長，患者會出現(xiàn)焦慮抑郁的心理狀態(tài)，進(jìn)而增加患者緊張感，影響患者食欲和睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重的會引發(fā)厭食癥，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[23]。Polański等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上有抑郁傾向的CRC患者會患有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，其焦慮抑郁程度越高，營養(yǎng)不良風(fēng)險越大。營養(yǎng)不良與焦慮抑郁息息相關(guān)，會影響患者預(yù)后治療，對CRC患者進(jìn)行營養(yǎng)和心理的篩查能夠更好地預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險。Daudt等[25]通過為CRC患者提供營養(yǎng)和心理篩查后發(fā)現(xiàn)，心理因素是引發(fā)CRC患者營養(yǎng)風(fēng)險的預(yù)測因素，焦慮抑郁的患者患營養(yǎng)不良的概率更大。因此，要為患者提供有效的社會支持，緩解其焦慮抑郁的情緒，為其樹立信心，從而減少營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

除上述因素外，收入水平、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等也是可能引起CRC患者營養(yǎng)不良的危險因素。針對這些危險因素，要通過篩查分析來提早關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，提出有效的干預(yù)方式來降低患者營養(yǎng)不良情況。

2 CRC患者營養(yǎng)狀況評估

術(shù)前營養(yǎng)狀況已成為結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素[26]。術(shù)前對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，有利于根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況為其提供有效的營養(yǎng)干預(yù)，從而達(dá)到滿足患者的手術(shù)指征，提高手術(shù)的安全性和成功率的目的。常用的營養(yǎng)評估工具比較見表1。

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）

NRS2002是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出的用于檢測患者營養(yǎng)不良發(fā)展風(fēng)險的一套指南[27]，它有對循證醫(yī)學(xué)的研究，是患者入院24～48 h內(nèi)有效的營養(yǎng)評估工具，同時可以對患者的營養(yǎng)不良程度進(jìn)行分級，被多個營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者首選的營養(yǎng)評估工具[28]。Wang等[29]采用NRS2002對某醫(yī)院264名CRC患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)79.55%的患者存在營養(yǎng)不良情況，為患者在治療CRC過程中合理應(yīng)用營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

2.2 整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表（PG-SGA）

1994年Ottery[30]通過修改主觀營養(yǎng)評價量表（SGA）提出，專門用于腫瘤患者，其操作方便簡易，特異度和靈敏度高。Kara等[31]通過運用此量表對原發(fā)性CRC患者進(jìn)行術(shù)前評估，顯示約80%的患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，其結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，對CRC住院患者改善營養(yǎng)不良狀況提供依據(jù)。

2.3 生物電阻抗相位角（PHA）

生物電阻抗分析（BIA）的相位角（PHA）值可測量出患者細(xì)胞質(zhì)量和細(xì)胞損傷程度，并對分析各病理患者營養(yǎng)狀況提供依據(jù)[32]。Vegas-aguilar等[33]通過對營養(yǎng)不良的CRC患者的PHA值進(jìn)行調(diào)查后得出與洪芳靜等[34]一致的結(jié)果，PHA能有效識別患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良患者PHA值明顯小于營養(yǎng)正常者，同時在預(yù)測女性腫瘤并發(fā)癥與男性肌肉減少癥方面有統(tǒng)計學(xué)意義，能夠及時評估患者營養(yǎng)狀況并給予解決措施。

3 CRC患者營養(yǎng)干預(yù)

在對CRC患者的危險因素及營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估后，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險或存在營養(yǎng)不良的患者要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，這樣才能有效地減少患者發(fā)生并發(fā)癥，減緩疾病的進(jìn)程。

常用于改善營養(yǎng)不良的治療方法有飲食療法、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持[41]、中醫(yī)治療、營養(yǎng)健康教育等。飲食在治療患者營養(yǎng)不良方面起著主導(dǎo)作用，健康飲食如低蛋白、低脂肪及高纖維飲食可以滿足患者的能量需求，利于營養(yǎng)狀況的改善，文獻(xiàn)[42-44]通過對CRC放化療后營養(yǎng)不良患者進(jìn)行高蛋白營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示高蛋白營養(yǎng)支持提高了患者的食欲，明顯改善了營養(yǎng)狀況。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持同樣是改善營養(yǎng)不良的方法。目前，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)應(yīng)用增多，腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對消化道有正向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，營養(yǎng)不良改善程度均高于單純腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者[45]。袁偉等[46]為CRC患者提供腸內(nèi)合并腸外營養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，與觀察組相比，經(jīng)過腸內(nèi)合并腸外營養(yǎng)干預(yù)的患者營養(yǎng)不良的程度明顯低于觀察組，且使用PICC置管效果更佳[47]，值得推廣使用。

中醫(yī)治療也是改善CRC患者營養(yǎng)不良的一種有效方法。由于腫瘤細(xì)胞增殖及手術(shù)等因素，CRC會出現(xiàn)正氣虛損和邪毒入侵的表現(xiàn)，且兩者互相作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)展迅速。因此要以健脾益胃、活血解毒為原則，以改善營養(yǎng)不良、減緩病情進(jìn)展。李奇等[48]通過分析我國CRC患者中醫(yī)食療營養(yǎng)治療情況，制定出一些中藥湯劑，如葛根芩連湯合膈下逐瘀湯加堿、知柏地黃湯加堿、八珍湯加減及附子理中湯合四神丸等，對CRC營養(yǎng)不良患者使用后顯示出很好的效果。

營養(yǎng)健康教育是促進(jìn)患者了解營養(yǎng)不良風(fēng)險的重要措施，對CRC患者實施正確的營養(yǎng)干預(yù)，對患者營養(yǎng)不良恢復(fù)有積極影響?？梢酝ㄟ^發(fā)放營養(yǎng)指導(dǎo)手冊、營養(yǎng)卡片、營養(yǎng)知識講座、同伴教育等途徑進(jìn)行個體干預(yù)[49]。劉紅梅等[50]通過為CRC患者分發(fā)營養(yǎng)健康手冊、營養(yǎng)知識卡、開展?fàn)I養(yǎng)知識講座等健康教育措施后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比，經(jīng)過綜合性營養(yǎng)健康教育的患者對營養(yǎng)狀況的認(rèn)知更加明確，營養(yǎng)不良改善程度明顯高于常規(guī)護(hù)理組。同時也要注重患者的心理干預(yù)，情緒等因素會使患者食欲降低，也不利于營養(yǎng)的攝入。

4 小結(jié)

CRC患者合并營養(yǎng)不良大多是由于腫瘤自身因素及患者本身原因，貫穿腫瘤發(fā)展全過程。在入院后對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估對患者的營養(yǎng)不良恢復(fù)很重要。常用的營養(yǎng)評估工具有NRS2002、PG-SGA、PHA等，使用其對患者進(jìn)行篩查，能快速有效的了解患者的營養(yǎng)狀況，并為患者提供營養(yǎng)支持。因此，今后對患者營養(yǎng)干預(yù)后進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評價，能夠更加透徹的了解CRC患者當(dāng)前營養(yǎng)狀況干預(yù)治療的研究進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-07-03） （本文編輯：田婧）