基于“同病異治”理論淺談兒童抽動癥治療經(jīng)驗

羅晨煜 倪青 陳瀝弘 劉進哲 黎玉琴 劉志偉

*基金項目：貴州省教育廳項目（黔教函〔2021〕113號）；2020年上半年度院內(nèi)科研啟動基金（GZEYK〔2020〕4號）；2021年度本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項目（貴中醫(yī)教學(xué)工程合字〔2021〕05號）；2021年度貴州省中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項課題（QZYY-2021-036）；貴州省“十四五”中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥重點建設(shè)學(xué)科（黔中醫(yī)藥函〔2021〕95號-6）；貴州省中醫(yī)兒科診療中心建設(shè)項目（黔中醫(yī)藥函〔2021〕58號）

第一作者簡介：羅晨煜（1995-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)治療小兒常見疾病。

△通信作者：劉志偉，E-mail：582981957@qq.com

摘要：總結(jié)導(dǎo)師劉志偉副主任醫(yī)師治療兒童抽動癥的臨床經(jīng)驗。劉老師靈活采用多種辨證思路，從三焦、臟腑、病理產(chǎn)物（濕、痰、瘀）等多方面考慮，主張內(nèi)外同調(diào)，內(nèi)服中藥的同時搭配中醫(yī)特色療法以進一步鞏固療效。導(dǎo)師從瘀論治本病獨具特色，為本病的臨床辨治提供新的思路，并附驗案一則，以饗同道。

關(guān)鍵詞：同病異治；兒童抽動癥；診療經(jīng)驗；從瘀論治

中圖分類號：R272??? 文獻標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0098-06

同病異治是指同一種疾病，可能因人、因時、因地的不同，或疾病所處于發(fā)展階段的不同，證型的差異以及疾病過程中正邪消長變化各異，而在治療上采取不同的治療方法［1］。經(jīng)劉保延［2］對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的再次研究，認為其可細分為時代、地域、時節(jié)、疾病、藥物、醫(yī)者、體質(zhì)，從多個角度加以闡述。

該治則來源淵遠，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］，《素問·病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，……此所謂同病異治也。”指出了同一疾病，因人、病情的不同，選用了不同的治療器具；《素問·五常政大論篇》云：“病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣?！敝赋黾词故峭患膊。嗫筛鶕?jù)病程的長久，采用不同的選方，有著不同的服藥規(guī)則。該理論作為中醫(yī)辨證論治原則的具體體現(xiàn)，被廣泛應(yīng)用于臨床工作實踐中，其主要表現(xiàn)為同病—異證—異治。

兒童抽動癥又稱兒童抽動障礙，為兒童時期較為常見的一種慢性神經(jīng)精神障礙疾病，其主要表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動；該病以學(xué)齡期兒童易發(fā)，5～12歲為發(fā)病高峰，男童多見，男女比約為3～4∶1，部分患兒的病情可延續(xù)至成年。該病可反復(fù)發(fā)作，多因激動、緊張等負面情緒以及疲勞、呼吸道感染等誘發(fā)或加重，常共病強迫障礙（OCD）、注意力缺陷多動障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、焦慮和其他異常行為。

本病的發(fā)病機制尚不明確，近年研究提示和生物學(xué)因素（基因［4］、遺傳、免疫、神經(jīng)生化［5］），精神心理因素（家庭氛圍、教育方式［6］、社交環(huán)境）等多因素［7］相關(guān)聯(lián)；且由于該病診斷缺乏特異性指標(biāo)，給疾病的診治帶來了一定的困難。西醫(yī)治療方面多以硫必利、阿立哌唑等藥物治療，但存在食欲減退、泌汗障礙等不良反應(yīng)［8］，從而引發(fā)了家長的顧慮。

中醫(yī)方面，雖于古籍中并無“抽動障礙”或“抽動癥”等類似病名的直接記載，但與該病相似的癥狀描述可散見于不同醫(yī)家對相關(guān)病癥的描述之中，如“慢驚”“肝風(fēng)”“躁動”“風(fēng)癇”“動掣”“蠕動虛風(fēng)”“筋惕肉瞤”等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認為抽動障礙應(yīng)歸于“抽搐”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)證”等多疾病范疇，其中又以“肝風(fēng)證”和“慢驚風(fēng)”最為多見。在中醫(yī)藥領(lǐng)域，兒童抽動障礙是國家中醫(yī)藥管理局確定的優(yōu)勢病種之一。筆者有幸跟隨導(dǎo)師劉志偉學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將劉老師對于該病的認識及臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1? 病因病機

本病致病因素較為復(fù)雜，目前認為其成病原因可由先天稟賦、情志因素、外感六淫、飲食習(xí)慣、社會因素等多方面共同作用。劉老師認為其主要可分為內(nèi)、外因兩大原因。

1.1? 內(nèi)因

1.1.1? 臟腑失衡，以肝為著? 《三因極一病證方論》云：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！笨梢娕K腑與肌表之間可互相聯(lián)系，然小兒抽動發(fā)作之時其部位并未局限于頭面，重者甚可見四肢肢體、頸項肌肉亦有所發(fā)，可見所傷臟腑非獨一也；“肝常有余”為小兒基本的生理特點，其主要表現(xiàn)為兒童生機蓬勃，發(fā)育迅速，然肝為剛臟，其體陰而用陽，易于化風(fēng)，《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》云：“肝者，足厥陰風(fēng)木也。木生風(fēng)，故主風(fēng)，……肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連扎，精氣未沖，肝陽易旺，肝風(fēng)易動”，肝之所余為兒童之共性，亦成了該病中不容忽視的病理基礎(chǔ)。該病于臟腑辨證時首應(yīng)以肝為主，同時兼顧他臟。

1.1.2? 先天有損，腎腦不足? 腎為水臟，水生肝木，肝之疏泄功能依賴于腎的滋養(yǎng)。抽動患兒久病傷陰，陰津匱乏無以制肝陽，從而引動肝風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動，二臟相互關(guān)聯(lián)，共同為病。從腎之生理功能為出發(fā)點，腎主骨生髓，充盈腦竅，若腦竅充養(yǎng)，則神思機敏；若不足，則智力衰退，身不隨神，自控能力欠缺；王烈［9］教授亦提出該病的病因和腦功能失調(diào)存在一定的聯(lián)系，《醫(yī)碥·卷四》述及：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，治療兒童抽動障礙，必當(dāng)以滋養(yǎng)腎腦，調(diào)整神志，和近代研究［10］中認為大腦多巴胺活躍是導(dǎo)致其發(fā)病的因素之一不謀而合，足可見從腎腦論治之重要性。

1.1.3? 脾胃失司，伏痰作祟? 脾為后天之本，為肝之母，掌運化，五臟六腑、四肢百骸之榮養(yǎng)皆依賴運化所產(chǎn)之水谷精微；生化乏源，則肝臟無以納血，肝陽之亢攜所盛之氣化風(fēng)襲于頭面，肝脾共??；另一方面，脾亦可自為病因，《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”，虛風(fēng)內(nèi)動則伸頭縮脖，肢體震顫、抽動，進而導(dǎo)致患兒抽動頻發(fā)。

除卻脾之因素，劉老師亦重視“痰邪”理論。順“百病多由痰作祟，怪病從痰治”之理，認為臨床中患兒“喉中異聲”、“時有清嗓”，為“痰”外顯之象。《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源……脾復(fù)健運之常，而痰自化矣”，兒童脾常虛，易于失運，難以運化水谷物質(zhì)，從而水濕聚液成痰，隨肝風(fēng)走竄，故可見肢體抽動；《丹溪心法·痰》言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到……百病多有兼痰者?！碧惦S氣升，則可見異聲、咽部瘙癢等癥。由此可見怪病、久病多與痰相關(guān)；而兒童抽動癥中其反復(fù)無常的癥狀變化、持久的病程、與情志相關(guān)聯(lián)的發(fā)病因素，亦符合中醫(yī)“伏痰”的特征。

1.1.4? 瘀阻行滯，絡(luò)脈失養(yǎng)? 兒童抽動癥其發(fā)病特點包括癥狀多變、病程遷延反復(fù)，其中部分患兒可見情緒、失眠、納食欠佳等癥，可所謂“久病必虛”，《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，提出了二者之間的關(guān)聯(lián)。此外，在臨床上發(fā)現(xiàn)部分抽動癥患兒不一定有明顯血瘀的舌脈表現(xiàn)，但多合并性情急躁、感覺異常（自覺身熱、瘙癢）、睡眠障礙（如失眠、夜不能睡、夜臥不安）等癥，劉老師認為正好切合《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯之主治所載：“平素和平，有病急躁，是血瘀”、“無故愛生氣是血府血瘀”、“晚發(fā)一陣熱”、“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀”、“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”，故采用血府逐瘀湯加減治療。除血瘀之外，閔偉福教授亦提出“痰瘀同源”［11］理論，認為痰源于津之異常代謝、瘀自于血，二者本為同源，從機理上體現(xiàn)為津液代謝異常，從而生痰，導(dǎo)致血運不暢，阻塞脈道從而生瘀，《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝赋鎏叼鍪墙蜓в谡］敾牟±懋a(chǎn)物及致病因子，是津血為病的兩個不同方面。

劉老師亦認為久病之瘀、虛二者應(yīng)互為因果、緊密相連，“虛則氣血運行不暢，瘀滯即生；瘀則機體生新不順，虛弱乃成”，于病程長久者可為虛實相雜之癥。在臨床中對臟腑、風(fēng)痰論治效果欠佳患兒增加活血化瘀之品，通利血脈，血行則風(fēng)自滅。

1.2? 外因

1.2.1? 外邪侵襲，邪氣所傷? 在臨床之中可常見由于外感疾病從而導(dǎo)致原有抽動癥狀加重，或進一步出現(xiàn)新的癥狀，劉老師認為其和風(fēng)邪關(guān)系更為密切，風(fēng)為百病之長，其性善行數(shù)變，加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，更易受到邪氣所傷，致使風(fēng)痰鼓動，進一步引動內(nèi)風(fēng)，從而導(dǎo)致肢體或頭面部抽動、異常發(fā)聲等癥。

1.2.2? 黔地濕盛，濕熱叢生? 地域差異作為同病異治的一大原則，在不同地區(qū)有著更為鮮明的體現(xiàn)，在貴州等南方地區(qū)降雨相對北方較多，其雨季較為長久，適逢盛夏，兒童相較他季更易出現(xiàn)自覺身熱、身體困重、病程纏綿等濕熱癥狀，其部分特性亦在抽動患兒身上有所加重體現(xiàn)。正如《素問·五常政大論篇》中云：“天不足西北，左寒而右涼……是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹之，之溫?zé)嵴忒??！币驗榈赜虿町?，其病變表現(xiàn)亦有差別。

1.2.3? 時代遷延，體質(zhì)傾向? 于小兒自身而言，小兒自身具有脾常不足的生理特性；現(xiàn)代兒童相較過去，由于家庭因素、物質(zhì)條件的變化，導(dǎo)致生活習(xí)慣有所改變，飲食方面喜愛肥甘厚味、煎炸炙烤、生冷之品，更易損傷脾胃，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所言：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐”，導(dǎo)致抽動癥狀易于復(fù)發(fā)；且脾虛則痰濕內(nèi)生，濕久化熱，濕熱交蒸［12］，長此以往，易于形成穩(wěn)定的濕熱偏頗體質(zhì)，易生他病。

另外食物本身，如碳酸飲料、膨化食品，這些能導(dǎo)致兒童攝入過多的有害元素，如鉛、咖啡因等物質(zhì)，亦會對神經(jīng)元造成影響，成為抽動癥狀的誘發(fā)原因之一［13］。

1.2.4? 科技發(fā)展，利弊皆存? 現(xiàn)代生活科技發(fā)展迅速，在享受其中便利的同時亦不可忽視其弊端，兒童長期注視電子產(chǎn)品可導(dǎo)致眼干澀、眼壓升高、注意力不集中；且該病發(fā)病初期較為隱匿，在眼科常診斷為“兒童多瞬癥”，若不進行及時的控制及相應(yīng)的宣教，亦可成為誘發(fā)抽動癥狀的一大因素［14］。注意把控兒童使用電子產(chǎn)品的使用時間，亦可在一定程度上避免該病的進展、發(fā)作。

病機方面，劉老師認為本病以脾虛肝旺為本，以濕、痰、瘀之病理產(chǎn)物、外邪誘發(fā)、生活習(xí)慣等為標(biāo)，多方面相互作用，合而為病。

2? 中醫(yī)治療

2.1? 內(nèi)治法

2.1.1? 清肝瀉火，息風(fēng)定搐? 劉老師多從臟腑論治兒童抽動癥，認為該病責(zé)于五臟，首位于肝。擬用《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯加減，由柴胡、黃芩、石菖蒲、郁金、法半夏、白芍、龍骨、牡蠣、茯苓等藥物組成。方中柴胡、黃芩相配伍，在清肝經(jīng)之熱的同時兼具疏肝解郁之效，在改善情志方面有較為明顯的作用；加之菖蒲、郁金以清心解郁，豁痰開竅；龍骨、牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；法半夏燥濕化痰；白芍斂陰柔肝。針對抽動癥狀明顯患兒，加之木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)。

2.1.2? 扶土抑木，標(biāo)本兼顧? 脾屬土，主運化，為后天之本，氣血化生之源；肝屬木，主疏泄，關(guān)系氣機之舒暢，二者互相平衡，才能發(fā)揮其運化、疏泄之功。脾失健運，則氣血化生乏源，肝陰不足，無以斂陽，《育嬰秘訣》云：“脾虛則吐瀉生風(fēng)，此脾土敗而肝木乘之?！敝委熒线x用《小兒藥證直訣》之瀉青丸清泄肝火，合益氣健脾之六君子湯為基礎(chǔ)方加減，主以平肝息風(fēng)，標(biāo)本兼顧。本方以龍膽草清瀉肝火；大黃、梔子助龍膽草以泄肝膽實火，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸、川芎以護肝陰，使肝泄而不熱；再取六君子湯中半夏、陳皮以降逆化痰，白術(shù)以健脾燥濕；配以甘淡之茯苓滲濕健脾，進一步加強其健脾祛濕之功。全方共奏疏肝健脾之功。

2.1.3? 分消走泄，清熱祛濕? 劉老師師從全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國務(wù)院特殊津貼獲得者王有鵬教授，王教授認為濕熱郁擾，肝風(fēng)內(nèi)動同為該病的重要證型，認為“四時皆可有伏邪藏于體內(nèi)”，現(xiàn)代兒童飲食偏嗜肥甘厚味，本易致脾胃受損，運化不及，阻滯氣機，從而釀濕生痰；加之小兒為“純陽之體”，易趨化熱；二者相合，最終導(dǎo)致以濕熱型疾病發(fā)作?；A(chǔ)方選用陳無擇《三因極一病證方論》之溫膽湯，“分消走泄”患兒濕熱之邪。其方組成為法半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生姜等。方中甘寒之竹茹清上焦，辛溫之半夏、陳皮和中，微寒之枳實泄下，從不同渠道驅(qū)逐病邪，以達到“祛濕行氣，使?jié)袢t熱不獨留”之效。半夏、陳皮辛溫，配以苦降之枳實，共達辛開苦降、燥濕化痰、理氣降逆之功；茯苓甘淡利濕，健脾升清，亦可利尿逐邪。縱觀該方，以行氣祛濕，清熱化痰為主，通過祛濕、行氣、疏通之法引三焦?jié)駸嵬庑?，從而達到祛濕除邪的目的。

2.1.4? 活血化瘀，行氣解痙? 劉老師認為病程長久之患兒，其病機非單一致病，實為虛實相雜，所謂“血虛于內(nèi)不得養(yǎng)，肝風(fēng)于外不得制”，運用血府逐瘀湯加減化裁以達養(yǎng)血熄風(fēng)，祛瘀生新之功，組成以當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗、甘草等。此外，導(dǎo)師認為血府逐瘀湯之組成由桃紅四物湯合四逆散化裁而成，同時亦兼具養(yǎng)血活血及疏肝理脾之功，在調(diào)理臟腑的同時，兼顧養(yǎng)血、活血、行血、祛瘀等功效，暗合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之論。在其加減方面，針對氣虛較為明顯患兒，加用黨參、黃芪以益氣健脾；瘀血明顯患兒加用丹參以增強活血之功。

2.2? 外治法

2.2.1? 針刺療法? 針刺療法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對人體特定部位進行刺激從而達到治療疾病的目的。當(dāng)前多項研究表明對于“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”，特別是以多巴胺為主的功能紊亂是導(dǎo)致抽動發(fā)病的主要原因。部分臨床以及動物實驗研究表明針刺療法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等作用，從而維持神經(jīng)遞質(zhì)的相對穩(wěn)定狀態(tài)，保證神經(jīng)系統(tǒng)各項生理功能的正常運行，因此越來越多的學(xué)者嘗試針刺來治療兒童抽動癥［15-17］。劉老師于臨證上多采用袁教授基于調(diào)神理論的“靳三針”療法［18］；盛燦若教授治療咽部癥候之“咽四穴”等技法。

2.2.2? 撳針療法? 撳針是一種撳釘型內(nèi)皮針，又稱為皮內(nèi)針刺法，又可稱“埋針法”，根據(jù)《素問·離合真邪論》：“吸則內(nèi)針，無令氣忤，靜以久留。”的思想，通過給予皮下穴位以微小而持續(xù)的刺激，具有創(chuàng)傷微小、操作簡單的優(yōu)點［19］。對于患兒來說更易接受，安全性高，療效顯著。選穴方面，劉老師常根據(jù)患兒的并發(fā)癥狀加以選擇，尤以異常發(fā)聲、咽喉不適患兒選用盛燦若教授之“咽四穴”技法［20］，該法本為針灸療法，不過由于臨床實際應(yīng)用中患兒耐受能力的情況，將其改換為撳針療法，亦可見療效。

2.2.3? 耳穴貼壓法? 耳穴貼壓法又稱耳穴埋籽法，是指用硬而光滑的藥物種子或藥丸，如王不留行、白芥子等在耳廓上貼壓耳穴，以達到治療疾病目的一種方法［21］。耳與五臟六腑、十二經(jīng)脈關(guān)系密切，因此耳穴具有雙向調(diào)節(jié)作用［22］?！鹅`樞·口問》言：“耳者，宗脈之所聚也”。

耳穴貼壓法與現(xiàn)代生物全息論有著密切的關(guān)系，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、平衡陰陽，具有簡便易操作、無不良反應(yīng)、療效快、花費少、適應(yīng)證廣等特點［23］。于選穴方面，基于陳雅琴［24］數(shù)據(jù)挖掘，多選用心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴。

3? 典型病案

患兒霍某某，女，10歲。初診日期：2021年11月24日。主訴：反復(fù)面部不自主抽動8月余，加重伴快速眨眼2日?，F(xiàn)病史：患兒8月前無明顯誘因出現(xiàn)面部不自主抽動，可自行緩解，家長未予重視。后每遇感冒、學(xué)習(xí)壓力大時上癥反復(fù)發(fā)作，3個月前曾于外院完善相關(guān)檢查，診斷為小兒抽動癥，后予“中藥”（具體不詳），癥狀未見明顯緩解?，F(xiàn)患兒以頻繁點頭，伴咧嘴、吐舌，時有清嗓，偶有聳肩，性急易怒。納食欠佳，眠可，二便調(diào)，汗出無異常。查體：神清，精神可，面色紅潤，咽（＋），心肺腹（-），舌淡苔薄黃，脈弦。輔助檢查（外院）：腦電圖結(jié)果未示明顯異常；耶路綜合抽動嚴重程度量表：中度抽動障礙。處方：北柴胡10 g，黃芩5 g，陳皮5 g，法半夏5 g，茯神9 g，竹茹5 g，麩炒枳實6 g，甘草5 g，煅牡蠣9 g，桂枝5 g，白芍10 g，石菖蒲5 g，郁金5 g，鉤藤5 g，石決明9 g，龍骨9 g，大棗9 g，焦梔子69 g 。7劑，顆粒劑型，沖服，1日3劑，飯后服用。

二診：2021年12月15，患兒服藥后點頭、眨眼癥狀較前好轉(zhuǎn)，清嗓稍好轉(zhuǎn)，仍有咧嘴、聳肩，仍急躁易怒，余無明顯異常。藥方同前，加大茯神用量15 g，去焦梔子改生地黃9g。7副，服法同前。

三診：2022年01月12日，患兒繼上次服藥后癥狀稍有改善，但因考試期間中斷服藥，現(xiàn)點頭、眨眼癥狀加重，咧嘴及聳肩稍緩，脾氣急躁，偶有咽痛，自覺身體郁熱，精神可，納可，眠差夜臥不安，二便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈弦。處方：當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，桃仁5 g，紅花5 g，麩炒枳殼9 g，牛膝9 g，川芎9 g，柴胡9 g，赤芍5 g，甘草6 g，桔梗5 g，谷精草10 g，葛根10 g。7劑，服法同前。

四診：2022年01月19日，患兒服藥后癥狀較前明顯改善，點頭、咧嘴動作頻次較前減少，聳肩基本改善，脾氣、睡眠較前改善明顯，繼以上方７劑，服法同前。

2022年2月隨診回訪，家屬告知患兒癥狀較前進一步改善，現(xiàn)已無明顯抽動，脾氣較前平和，無發(fā)熱、咽痛、咽癢等不適，納眠可。

按：結(jié)合患者初診癥狀、體征及既往相關(guān)輔查，將之辨為小兒抽動癥之脾虛肝旺證?；純禾幱趯W(xué)齡期，該時期兒童正處于智力高速發(fā)育階段，存在學(xué)業(yè)壓力繁重、容易心理受挫等問題，更成誘因，為抽動癥患兒較為常見的證型。其治法為：清肝瀉火，熄風(fēng)定抽。選方以柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯的同時并入了溫膽湯，二方雖主治不同，然在原文中都對精神情志類疾病亦有療效。方中柴胡、黃芩相配伍，善于和解少陽，疏散表里之邪、清肝經(jīng)之熱的同時兼具疏肝解郁之功；菖蒲、郁金以化痰開竅、清心解郁；龍骨、牡蠣平肝潛陽，收斂固澀；法半夏燥濕化痰；白芍以斂陰柔肝；鉤藤以息風(fēng)止痙；茯神以寧安心神。

二診時患兒癥狀較前改善，加大茯神用量以寧心健脾，生地黃以滋陰清熱。三診時由于患兒自身原因停藥時間較長，癥狀再次反復(fù)，且從肝、痰論治效果欠佳，未有更進一步改善，考慮患兒自發(fā)病來已近一年，根據(jù)“久病必瘀”“血行風(fēng)自滅”理論，加之血府逐瘀湯主治亦有對于急躁易怒、睡眠方面的描寫，遂改用此方。服用該方后，患兒癥狀明顯緩解，后再次隨訪詢問病情，較前持續(xù)好轉(zhuǎn)。

兒童抽動癥多從以臟腑論治，但鑒于該病多變的特性，若在諸法療效欠佳的情況下亦可考慮從“瘀”論治，該思路可供廣大同仁參考。

4? 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家對于小兒抽動癥研究觀點基本一致，大多以肝為著，與心、肺、脾、腎關(guān)系密切，亦有從風(fēng)痰、血瘀等病理產(chǎn)物出發(fā)之家。治療上亦多從平肝論治，加以兼顧它臟及邪氣。徐榮謙［25］教授認為，小兒“神氣怯弱，易受驚恐”，以少陽在腑為膽，膽如少陽稚嫩易驚。其治則以治膽為主，兼以調(diào)肺。王有鵬［26］教授則從現(xiàn)代兒童飲食習(xí)慣、體質(zhì)傾向入手，飲食偏嗜，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，脾虛則痰濕內(nèi)生，濕久化熱，濕熱交蒸，長期以來易趨濕熱體質(zhì)，進而影響病程變化，病情難愈；治療上以“分消走泄”法為治則。王素梅［27］教授首重肝脾，認為脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動則伸頭縮脖，肢體震顫、抽動，進而導(dǎo)致患兒抽動頻發(fā)。劉老師治療小兒抽動癥，結(jié)合前賢經(jīng)驗，認為病程長久的患兒處于一個虛實夾雜的階段，如果常規(guī)治療未達到預(yù)期療效，可考慮從血瘀論治。

劉老師于長期的臨床工作中亦從中醫(yī)經(jīng)典中發(fā)掘，抓住方中主治之重點，提煉共性，實際運用于臨床工作中，深得患者信賴。除了基礎(chǔ)的中醫(yī)治療之外，劉老師亦認為當(dāng)今的抽動癥兒童的調(diào)護需從三方面入手：一是在日常生活方面，控制孩子使用電子產(chǎn)品的時間，電子產(chǎn)品的使用會讓孩子處于相對較為亢奮的精神狀態(tài)，可能會導(dǎo)致抽動癥狀的加重；二是在運動方面，培養(yǎng)孩子的運動愛好，鼓勵孩子堅持運動，以乒乓球、羽毛球等小球類運動為宜［28］，在鍛煉身體的同時滿足孩子的社交需求；三是在家長宣教方面，對抽動癥患兒家長的健康教育宣教也十分重要，良好的溝通有利于依從性的增加，可以消除患兒的精神緊張及自卑感，幫助孩子減輕心理負擔(dān)，取得更佳的療效。

在兒童抽動癥的治療上，其病情易反復(fù)、癥狀多變化、疾病難根治的共性是眾多醫(yī)家所遇之“同”，若想將之攻克，勤求古訓(xùn)，博采眾長，取各家理念、療法之“異”尤為重要。

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（收稿日期：2023-08-08）