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    楊文信教授辨治老年性皮膚瘙癢癥經(jīng)驗(yàn)

    2024-05-21 08:17:18劉金迎楊文信
    云南中醫(yī)中藥雜志 2024年4期
    關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    劉金迎 楊文信

    *基金項(xiàng)目:四川省名中醫(yī)專家工作室基金資助項(xiàng)目(〔2021〕12號(hào));全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室基金資助項(xiàng)目(〔2022〕75號(hào))

    第一作者簡(jiǎn)介:劉金迎(1997-),女,在讀碩士研究生,研究方向:中醫(yī)治療皮膚病方向。

    △通信作者:楊文信,E-mail:ywx@163.com

    摘要:總結(jié)導(dǎo)師楊文信教授辨治老年性皮膚瘙癢癥經(jīng)驗(yàn),并附醫(yī)案一則以資佐證。楊教授結(jié)合老年人“氣血日虧、臟腑漸衰”的生理特點(diǎn)及“風(fēng)”與瘙癢發(fā)生的密切關(guān)聯(lián),認(rèn)為“虛”和“風(fēng)”為老年皮膚瘙癢癥發(fā)病的關(guān)鍵因素,其病機(jī)為因虛失養(yǎng)受風(fēng),由虛致郁生風(fēng),總為本虛標(biāo)實(shí)之證,而情志問(wèn)題和睡眠障礙常和該病的發(fā)生與發(fā)展互為因果。故常以“補(bǔ)虛開郁、祛風(fēng)調(diào)神”之法分型辨治該病,療效頗佳。

    關(guān)鍵詞:老年性皮膚瘙癢癥;楊文信;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào):R758.3+1??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A??? 文章編號(hào):1007-2349(2024)04-0004-05

    老年性皮膚瘙癢癥(senile skin pruritus)是一種皮膚局部無(wú)明顯原發(fā)性皮損,患者主觀上有明顯瘙癢感覺,且瘙癢感持續(xù)6周以上的頑固性難治性皮膚?。?],瘙癢頻率通常為每日或幾乎每日出現(xiàn),局部皮膚經(jīng)搔抓后常出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變等繼發(fā)性皮損表現(xiàn)[2]。該病好發(fā)于年齡≥60歲人群[3],其病因復(fù)雜,病理機(jī)制尚不十分明確,可能與皮膚免疫反應(yīng)及屏障功能障礙、中樞和周圍神經(jīng)病變等密切相關(guān)?,F(xiàn)治療上西醫(yī)主要予以局部外用潤(rùn)膚劑、皮質(zhì)類固醇、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等及口服抗組胺藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、阿片類受體拮抗劑、抗抑郁藥等聯(lián)合治療,但治療效果尚不理想,患者生活質(zhì)量往往嚴(yán)重下降,且伴隨不同程度的睡眠障礙,甚者可產(chǎn)生抑郁傾向[4]。

    導(dǎo)師楊文信教授為全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)工作指導(dǎo)老師,四川省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)工作指導(dǎo)老師,第四屆四川省十大名中醫(yī),四川省中醫(yī)藥管理局第四批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。楊教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典,從事中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病臨床工作近40年,治病強(qiáng)調(diào)“整體觀念”及“辨病與辨證結(jié)合”,重視“身心共治”,擅長(zhǎng)治療多種皮膚性病相關(guān)常見病、難治病。結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),楊教授對(duì)辨治老年性皮膚瘙癢癥頗有心得,筆者有幸跟師隨學(xué),受益頗豐,現(xiàn)將楊教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同好。

    1? 病因病機(jī):因虛失養(yǎng)受風(fēng),由虛致郁生風(fēng)

    老年性皮膚瘙癢癥隸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“風(fēng)瘙癢”,亦稱“癢風(fēng)”?!锻饪谱C治全書·癢風(fēng)》有云:“遍身瘙癢,并無(wú)疥瘡,搔之不止”。該病主要表現(xiàn)為皮膚不同程度的陣發(fā)性瘙癢感,而并無(wú)明顯原發(fā)性皮損,往往不自主進(jìn)行搔抓,且瘙癢感難以消除,現(xiàn)臨床上運(yùn)用多種中西藥止癢均無(wú)顯著效果。楊教授認(rèn)為造成瘙癢的原因諸多,而“虛”和“風(fēng)”為老年性皮膚瘙癢癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素,或因虛失養(yǎng)受風(fēng),或由虛致郁生風(fēng)。而此處所論之郁,包含兩類含義:一指一種風(fēng)、寒、痰、濕、熱等郁而不通的病理狀態(tài);二為情志不暢,或煩燥不安、或焦慮寡歡等。

    楊教授認(rèn)為從中醫(yī)角度而言,年老者往往五臟六腑及氣血津液俱虛,久則因衰成疾[5]。《諸病源候論》載有:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖阃鶃?lái),在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也。[6]”可見年老者正氣不足,難以抵御外邪侵入,而風(fēng)為百病之長(zhǎng),善襲陽(yáng)位,則易侵入皮膚腠理之間為害,體內(nèi)正氣奮起與風(fēng)邪相爭(zhēng),因衰弱不足,不能驅(qū)邪達(dá)外,故而氣血與風(fēng)邪搏結(jié),郁阻不通,發(fā)而為瘙癢;《諸病源候論》曰:“邪氣客于肌肉,則令肌肉虛,真氣散去,又被寒搏皮膚,外發(fā)腠理,閉毫毛。淫邪與衛(wèi)氣相搏,陽(yáng)勝則熱,陰勝則寒;寒則表虛,虛則邪氣往來(lái),故肉癢也。[6]”風(fēng)邪客于皮膚腠理,人體衛(wèi)氣與之相搏,此時(shí)御邪之力愈弱,寒邪、熱邪、濕邪之氣易趁虛而入肌腠之間,協(xié)風(fēng)邪一同為害,則局部氣血愈加郁滯,瘙癢更甚,此間為虛而受邪、氣血郁阻之證。

    《外科正宗》云:“大虛勞損,腎氣不足,故陰汗陰冷,液自泄,風(fēng)邪乘之,則瘙癢也。[7]”由此觀之,瘙癢與腎相關(guān)。腎為先天之本,內(nèi)潛先天之精,年老者先天之精益虧,致腎氣不足,無(wú)法正常司控人體津液輸布排泄,津液難達(dá)肌表發(fā)揮其濡潤(rùn)功能,濁液難排體外而郁積于內(nèi),久則生風(fēng)致癢;脾為后天之本,先天之本不足,難以滋養(yǎng)脾臟,脾亦虛,其無(wú)力運(yùn)化水谷精微,氣血生化乏源,肌膚失養(yǎng),化燥生風(fēng)而癢;脾虛則母病及子,肺亦衰,肺脾腎運(yùn)化水飲機(jī)能障礙,痰飲水濕內(nèi)生,郁結(jié)肌表,久則化熱生風(fēng),瘙癢愈甚,而為肺脾腎虛,痰濕內(nèi)郁之證。

    《素問(wèn)至真要大論》提到“諸痛癢瘡,皆屬于心[8]”,張仲景亦提出“癢者,屬心為虛”,可見瘙癢的發(fā)生亦與心亦密切相關(guān)。年老者臟腑漸衰,心氣不足,心血化生乏源,久則子病犯母,肝血亦虧,心肝血虛,肌膚失養(yǎng),化燥生風(fēng),瘙癢不止;血為氣之母,心肝血虛日久,氣亦不足,氣為血之帥,氣之乏力,則血之運(yùn)行不暢,氣血凝滯,則易化熱,虛熱內(nèi)生,煎熬陰液,肌膚愈漸失養(yǎng),燥而生風(fēng),瘙癢愈漸,此為心肝血虛,郁而化熱之證。

    同時(shí),老年性皮膚瘙癢癥的患者往往伴隨不同程度的睡眠障礙及情緒問(wèn)題。謂心主神志,心血不足則不藏神,而致失眠、多夢(mèng)等癥;肝主疏泄,調(diào)暢情志,肝血不足,肝氣虛則失其調(diào)達(dá)之性,情志不舒而產(chǎn)生煩燥不安、焦慮憂思、郁郁寡歡等癥,睡眠障礙及情緒問(wèn)題反之則可進(jìn)一步加重患者瘙癢不適之感。

    總言之,究于本病的病機(jī)而言,均乃本虛所致,因虛失養(yǎng)受風(fēng),由虛致郁生風(fēng),或成虛而受邪、氣血郁阻之證;或?yàn)榉纹⒛I虛,痰濕內(nèi)郁之證;或發(fā)心肝血虛,郁而化熱之證。均為本虛標(biāo)實(shí)之證,而睡眠和情志問(wèn)題常貫穿始終。

    2? 治則治法:補(bǔ)虛開郁,祛風(fēng)調(diào)神

    楊文信教授根據(jù)老年性皮膚瘙癢癥“因虛失養(yǎng)受風(fēng),由虛致郁生風(fēng)”的病機(jī)特點(diǎn),以“補(bǔ)虛開郁,祛風(fēng)調(diào)神”為該病的治療大則。

    2.1? 補(bǔ)其虛損為要? “本虛”為本病發(fā)病的根本原因,在治療過(guò)程中務(wù)必運(yùn)用補(bǔ)益藥扶助正氣,隨患者臟腑氣血陰陽(yáng)之虛損偏向不同予之相應(yīng)的補(bǔ)助之品。正氣足則可榮氣血津液,能驅(qū)邪外出,可行氣血、痰濕、風(fēng)熱之郁結(jié),從而瘙癢自緩。

    2.2? 稍佐開郁之品? “由虛致郁”為本病產(chǎn)生的重要原因,在治療過(guò)程中切忌一味滋補(bǔ),據(jù)風(fēng)寒、濕熱、痰濁、氣血郁結(jié)之差異,需辨輔以祛風(fēng)解表、行氣活血、清熱化濕祛痰之品,以助邪外達(dá)、開通郁結(jié),瘙癢可解。

    2.3? 切貫祛風(fēng)調(diào)神大法? 本病或因虛失養(yǎng)受風(fēng)而發(fā),或由虛致郁生風(fēng)而致,故而在治療過(guò)程中可予以防風(fēng)、荊芥、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)止癢。楊教授認(rèn)為,不論何種證型,患者往往因瘙癢問(wèn)題導(dǎo)致睡眠障礙及情志問(wèn)題,而睡眠及情志問(wèn)題則會(huì)反向加重瘙癢癥狀。因此在治療老年性皮膚瘙癢癥時(shí)需注重調(diào)神,常辨證與之安神解郁之品:對(duì)失眠伴有記憶力下降、容易驚醒、多夢(mèng)者,常用茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲等寧心安神;失眠心煩,兼頭暈耳鳴,手腳心熱,煩躁,口干者,可與黃芩、白芍、梔子、豆豉等除煩安神;失眠見性子急躁,容易發(fā)怒,口干口苦者,可予龍骨、牡蠣、珍珠母等品潛陽(yáng)安神;兼見焦慮不安、煩躁、抑郁不歡等情志不舒的患者,可適當(dāng)與之柴胡、郁金、合歡皮、佛手等品疏肝解郁調(diào)神。同時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療,幫助患者怡情易性,轉(zhuǎn)移注意力等??傊瑒?wù)需重視患者睡眠及情志的調(diào)護(hù),此對(duì)緩解患者瘙癢感至關(guān)重要。

    3? 分型辨治

    楊教授根據(jù)老年性皮膚瘙癢癥的病因病機(jī),在臨床上主要將其分為三大證型:一為虛而受邪,氣血郁阻之證,方選扶正驅(qū)邪散加減扶正祛邪,調(diào)和氣血;二為肺脾腎虛,痰濕內(nèi)郁之證,方選參苓白術(shù)散加減以補(bǔ)益脾腎,化痰祛濕;三為心肝血虛,郁而化熱之證,方選當(dāng)歸飲子加減以養(yǎng)血安神,清熱止癢。

    3.1? 虛而受邪,氣血郁阻? 患者癥見皮膚瘙癢不適,伴有面色偏白,身體怠倦,食納不佳;其風(fēng)熱甚者瘙癢遇熱加劇,遇冷可緩解,搔抓后可見紅色抓痕,春夏季多發(fā),舌淡紅苔薄黃,脈浮細(xì)數(shù);風(fēng)寒甚者瘙癢遇冷遇風(fēng)加重,搔抓后可見白色抓痕,冬重夏輕,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)澀;風(fēng)濕甚者往往瘙癢纏綿難愈,搔抓后可見滋水糜爛,舌紅,苔稍白膩,脈浮而濡。該證治以扶正祛邪,調(diào)和氣血,方選扶正驅(qū)邪湯加減:黨參30 g,白術(shù)15 g,陳皮15 g,當(dāng)歸12 g,香附12 g,紫蘇葉15 g,防風(fēng)12 g,荊芥12 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,合歡皮12 g,茯神12 g,甘草3 g。風(fēng)寒甚者可加麻黃以開泄腠理,得汗即止,同時(shí)予以桂枝通陽(yáng)解表;風(fēng)熱重者可予以蟬蛻、牛蒡子之品,以清熱解表止癢;其濕盛者,可用蛇床子、苦參之類祛濕止癢。

    3.2? 肺脾腎虛,痰濕內(nèi)郁? 患者癥見皮膚瘙癢難耐,兼見形體偏胖,面色蒼白,四肢畏寒,腹脹不適,食欲欠佳,大便溏薄,小便清長(zhǎng)。舌淡苔白膩,脈沉滑。此癥方選參苓白術(shù)散加減補(bǔ)益脾腎,化痰祛濕:黨參30 g,山藥20 g,薏苡仁15 g,白扁豆15 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)12 g,荊芥12 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,合歡皮12 g,茯神12 g,砂仁9 g。痰濕易于蘊(yùn)熱,若見苔微黃膩濕濁熱化之象,可少佐半夏、竹茹之輩清熱祛濕化痰。

    3.3? 心肝血虛,郁而化熱? 患者癥見皮膚干燥粗糙,瘙癢劇烈,搔抓后可見細(xì)小糠秕狀白色鱗屑脫離,形體偏瘦,伴口干,大便干燥,舌紅少苔、少津,脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)血安神,清熱止癢,方選當(dāng)歸飲子加減:黃芪30 g,生地黃15 g,當(dāng)歸12 g,白芍12 g,川芎12 g,防風(fēng)12 g,荊芥12 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,合歡皮12 g,茯神12 g。若伴潮熱盜汗等虛熱甚者,可加之地骨皮、浮小麥等除熱止汗;對(duì)皮膚脫屑較多者,可少量予以麥冬、雞血藤養(yǎng)血潤(rùn)燥。

    4? 典型病案

    患者 女 72歲 2022年11月1日初診。主訴:反復(fù)四肢皮膚瘙癢1年余,加重伴背部皮膚瘙癢2月余?,F(xiàn)病史:患者自訴1年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢瘙癢不適,未見斑疹、丘疹、水皰等明顯皮損,多次于外院就診,診斷為“老年性皮膚瘙癢癥”,予以完善血常規(guī)、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常,治療予以口服依巴斯汀片、金蟬止癢膠囊等,外用丙酸氟替卡松乳膏等,用藥期間瘙癢可適當(dāng)緩解,停藥后癥狀則反復(fù)發(fā)作;2月余前患者感四肢瘙癢癥狀明顯加重,伴背部皮膚瘙癢不適,癥狀嚴(yán)重影響睡眠。患者為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)診。刻下癥見:患者形體偏瘦,面色淡白,爪甲色白,四肢及背部皮膚瘙癢不適,為陣發(fā)性瘙癢,瘙癢嚴(yán)重影響睡眠,伴多夢(mèng)、情緒低落、心煩不安,易怒等癥,口干不適,納可,眠差,小便正常,大便秘結(jié),2~3日1次。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。訴既往患有“輕度貧血”,否認(rèn)其他疾病史及藥食物過(guò)敏史。??撇轶w:四肢皮膚干燥粗糙,可見大量細(xì)小糠秕狀白色鱗屑,四肢及背部皮膚可見大量人工抓痕、血痂及褐色色素沉著,未見明顯滲液。診斷:中醫(yī)診斷:風(fēng)瘙癢;西醫(yī)診斷:老年性皮膚瘙癢癥。辨證:心肝血虛,郁而化熱證。治法:養(yǎng)血安神,清熱止癢。方藥:當(dāng)歸飲子加減:黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,生地黃15 g,白芍12 g,川芎12 g,知母12 g,地骨皮15 g,防風(fēng)12 g,荊芥12 g,蟬蛻9 g,白鮮皮15 g,地膚子15 g,合歡皮15 g,遠(yuǎn)志12 g,柏子仁15 g,茯神15 g,柴胡12 g,郁金12 g。共7劑,1劑/日,3次/日,水煎,取汁100~150 mL口服;外治:潤(rùn)膚膏外用,每日兩次,薄涂于皮膚干燥處。同時(shí)囑其需盡量避免搔抓患處,禁用熱水、鹽水等燙洗皮膚;清淡飲食,忌食辛辣、刺激及甜膩之物,務(wù)必舒暢情志,保持心態(tài)平和,規(guī)律作息。

    二診(2022年11月8日):患者用藥1周,自訴四肢及背部瘙癢感緩解,睡眠仍欠佳,近期情緒狀態(tài)稍改善,大便稍干,便次稍改善,1~2日1次。舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。查體見四肢皮膚脫屑較前減少,四肢及背部皮膚可見少量新發(fā)抓痕、大量陳舊性抓痕及暗褐色色素沉著。守原方加之珍珠母30 g,首烏藤15 g加強(qiáng)寧心安神之效,同時(shí)加味冬瓜子20 g益通便之功,共7劑,煎服法同前;同時(shí)繼續(xù)予以潤(rùn)膚膏外用。

    三診(2022年11月15日):患者自訴四肢及背部瘙癢感明顯緩解,睡眠質(zhì)量明顯改善,情緒較佳,稍鼻塞、流清涕,大便已正常。舌淡紅,苔薄微黃,脈浮細(xì)。查體見四肢皮膚上附著少量細(xì)小白色鱗屑,四肢及背部皮膚未見明顯新發(fā)抓痕,可見少量陳舊性抓痕及淡褐色色素沉著。守方去火麻仁,加之辛夷9 g,蒼耳子9 g疏散風(fēng)寒、宣通鼻竅,共7劑,煎服法同前,囑繼續(xù)外用潤(rùn)膚膏。

    四診(2022年11月22日):患者自訴偶感四肢瘙癢,睡眠可,近期情志舒暢,二便正常。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。查體未見四肢皮膚脫屑,四肢及背部皮膚較前潤(rùn)澤,未見新發(fā)抓痕,可見少量淡褐色色素沉著。守方去冬瓜子、蒼耳子、辛夷鞏固治療,共7劑,煎服法同前,繼續(xù)予潤(rùn)膚膏外用潤(rùn)澤肌膚,此次治療后可停藥。1月后隨診,患者訴瘙癢未再?gòu)?fù)發(fā),查體見四肢及背部皮膚潤(rùn)澤,可見少量色素沉著。

    按:本病案患者為老年女性,既往患有“輕度貧血”,初診訴四肢及背部皮膚瘙癢不適1年余,久病者多虛,且年老者往往臟腑氣血衰虧,其形體偏瘦,面色淡白,均為血虛不榮之象,血虛則不能上承陰津于口,故口干不適,陰血不足不能濡潤(rùn)腸道,見大便秘結(jié);血不養(yǎng)心則見失眠多夢(mèng)、情緒低落,肝血不足見其爪甲偏白,心肝之血久久不足,日漸郁而生熱,現(xiàn)心煩不安,易怒等癥?;颊呱噘|(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù),四診合參,總辨為心肝血虛,郁而化熱證,治以養(yǎng)血安神,清熱止癢,方選當(dāng)歸飲子加減。方中當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃合用以補(bǔ)養(yǎng)心肝之血;黃芪補(bǔ)氣,氣能生血,與當(dāng)歸、白芍之品相配可補(bǔ)心肝血虛,且現(xiàn)代研究表明黃芪多糖類可以促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)功能[9],增強(qiáng)人體抗病能力;知母則滋陰潤(rùn)燥,且可與地骨皮共清郁積之虛熱;防風(fēng)為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑,治風(fēng)癢可通用,可與黃芪共奏固表實(shí)衛(wèi)之效,與荊芥、蟬蛻配伍則愈可祛風(fēng)止癢;加之白鮮皮、地膚子之流可強(qiáng)止癢之效,且研究表明白鮮皮可抑制劃痕行為[10],地膚子醇提物可抗組織胺,止癢作用顯著[11];遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁共用則養(yǎng)心安神,以合歡皮、柴胡、郁金協(xié)同可疏情解郁,加強(qiáng)安神之效,其中遠(yuǎn)志三萜皂苷可抗抑郁[12],現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)茯神、柏子仁均具有鎮(zhèn)靜、改善睡眠、抗抑郁作用[13-14],合歡皮、柴胡、郁金可抗焦慮、抗抑郁[15-17]。諸藥合用可緩解患者瘙癢,改善患者睡眠及情志問(wèn)題。二診時(shí)患者睡眠仍欠佳,大便稍干,在原方上加珍珠母、首烏藤加強(qiáng)寧心安神之效,同時(shí)與冬瓜子益通便之功。三診患者睡眠明顯改善,大便已基本正常,故去方中火麻仁,其稍感鼻塞、流涕,脈略浮,考慮為外感風(fēng)寒之證,與之辛夷、蒼耳子散風(fēng)寒、通鼻竅、止清涕,余守方續(xù)前。四診患者瘙癢癥狀基本消失,睡眠情志俱佳,大便正常,去原方中冬瓜子、辛夷、蒼耳子,余藥再進(jìn)7劑以鞏固療效,后可停藥。

    5? 小結(jié)

    老年性皮膚瘙癢癥為老年常見的頑固性難治性皮膚病,通常治療效果差,治療周期長(zhǎng),對(duì)患者身心健康俱可造成極大影響。楊文信教授根據(jù)年老者生理特點(diǎn),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),以“虛”和“風(fēng)”為治療該病的根本出發(fā)點(diǎn),重在補(bǔ)虛,兼顧開郁、祛風(fēng)及調(diào)神,審證求因,靈活精準(zhǔn)用藥,治身調(diào)心相合,臨床上屢獲佳效。

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    (收稿日期:2023-07-10)

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