腔內(nèi)治療急性肺栓塞的效果及對(duì)預(yù)后的影響

陳德文 姚敏 周俊平

【摘要】 目的：探究急性肺栓塞采取腔內(nèi)治療的效果及對(duì)凝血指標(biāo)的影響。方法：選取2020年10月—2022年10月在山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院治療的急性肺栓塞患者92例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=46）及觀察組（n=46）。對(duì)照組接受靜脈溶栓治療，觀察組接受腔內(nèi)治療。對(duì)比兩組近期療效、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈開通情況（Miller指數(shù)）、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組肺動(dòng)脈高壓、Miller指數(shù)相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組肺動(dòng)脈高壓、Miller指數(shù)較治療前均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組CRP、IL-6、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α較治療前均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組PT、APTT、FIB相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PT、APTT較治療前均延長，F(xiàn)IB均降低，且觀察組PT、APTT均長于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：急性肺栓塞患者采取腔內(nèi)治療，療效顯著，降低炎癥反應(yīng)，改善凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞 腔內(nèi)治療 靜脈溶栓治療 凝血指標(biāo)

The Effect of Intracavitary Treatment on Acute Pulmonary Embolism and Its Impact on Prognosis/CHEN Dewen， YAO Min， ZHOU Junping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -130

[Abstract] Objective： To explore the effect of intracavitary treatment on acute pulmonary embolism and its impact on coagulation indicators. Method： A total of 92 patients with acute pulmonary embolism treated at Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital from October 2020 to October 2022 were selected， they were divided into a control group （n=46） and an observation group （n=46） by random number table method. The control group received intravenous thrombolysis treatment， while the observation group received intracavitary treatment. The recent therapeutic effects， pulmonary hypertension， pulmonary artery patency （Miller index）， inflammatory cytokines [C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， coagulation function indicators [prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）] between two groups were compared. Result： The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in pulmonary arterial hypertension and Miller index between the two groups （P>0.05）; after treatment， pulmonary arterial hypertension and Miller index in both groups decreased compared to those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in CRP， IL-6， TNF-α between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after treatment， CRP， IL-6， TNF-α of two groups were decreased compared to those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in PT， APTT and FIB between the two groups （P>0.05）; after treatment， PT and APTT of two groups were prolonged compared to those before treatment， while FIB decreased， PT and APTT in the observation group were longer than those in the control group， and FIB was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Intraluminal treatment for acute pulmonary embolism patients has significant therapeutic effects， reduces inflammatory reactions， and improves coagulation function.

[Key words] Acute pulmonary embolism Intracavitary therapy Intravenous thrombolytic therapy Coagulation index

First-author's address： Respiratory Medicine， Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital， Zaozhuang 277000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.029

急性肺栓塞在臨床中較為多見，屬于心肺血管疾病，發(fā)病率逐年上升。該病在發(fā)病后進(jìn)展迅速，且致死率較高[1]。急性肺栓塞主要因內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺部動(dòng)脈，致使肺循環(huán)受阻，血液處于高凝狀態(tài)，或者血管內(nèi)皮受到損傷均會(huì)導(dǎo)致急性肺栓塞。研究顯示，手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期臥床患者、妊娠、服用避孕藥物均有引發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)前，急性肺栓塞發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，該病以胸痛、呼吸困難為主要臨床癥狀表現(xiàn)。因并發(fā)癥、禁忌證等影響，常規(guī)治療效果較差。隨之腔內(nèi)治療技術(shù)的快速發(fā)展，急性肺栓塞的腔內(nèi)治療逐漸被廣泛應(yīng)用[3]。本文為探究腔內(nèi)治療急性肺栓塞的臨床療效，使用分組對(duì)照的方式進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月在山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院治療的急性肺栓塞患者92例，可以進(jìn)行后續(xù)的研究分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為急性肺栓塞[4]。（2）近期未進(jìn)行藥物治療。（3）既往無肺栓塞病史。（4）無治療禁忌。（5）體重>65 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他臟器疾病。（2）凝血功能障礙。（3）活動(dòng)性出血。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=46）及觀察組（n=46）?；颊呒凹覍僦橥猓⒆栽竻⑴c本研究。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行血壓、心率、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。均進(jìn)行抗凝治療[低分子肝素（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20053200，規(guī)格：0.3 mL︰3 200 IUaⅩa）100 IU/kg，每12小時(shí)一次]。

對(duì)照組接受靜脈溶栓治療?；颊卟捎渺o脈溶栓治療，首先經(jīng)外周靜脈緩慢（1～2 min內(nèi)）推注阿替普酶10 mg（生產(chǎn)廠家：德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）進(jìn)行溶栓治療，隨后2 h內(nèi)靜脈滴注90 mg阿替普酶，溶栓治療劑量為100 mg。

觀察組接受腔內(nèi)治療?；颊卟捎们粌?nèi)治療，首先將雙J管置入血栓近端，由X線輔助將其反復(fù)旋轉(zhuǎn)、推拉導(dǎo)管，隨后將血栓碎解、下移，或者應(yīng)用球囊擴(kuò)張促使血栓貼壁，或者將8F引導(dǎo)管置入右肺動(dòng)脈，使用壓力泵級(jí)50 mL空針筒進(jìn)行反復(fù)抽吸血栓。腔內(nèi)治療結(jié)束后，再次將雙J管置入進(jìn)行局部溶栓進(jìn)行尿激酶（生產(chǎn)廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格：10萬單位）50萬～100萬單位，配入0.9%氯化鈉注射液100～150 mL中，在30 min中內(nèi)快速滴注。隨后進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。如患者血栓較多，則將雙J管留置在栓塞位置，按照10萬U在6～8 h內(nèi)持續(xù)泵注進(jìn)行溶栓治療，每1～3天進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查血栓溶解情況。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期療效。于治療1 d后對(duì)兩組近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中顯效：患者正常狀態(tài)無胸悶、呼吸困難情況；有效：靜息狀態(tài)無胸悶、呼吸困難情況，活動(dòng)仍出現(xiàn)胸悶及呼吸困難情況；無效：胸悶、呼吸苦難癥狀無任何改變?？傆行?顯效+有效。（2）臨床指標(biāo)。于治療前、治療1 d后記錄兩組臨床指標(biāo)，包括肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈開通情況（Miller指數(shù)），其中栓塞程度記分方式為：根據(jù)肺動(dòng)脈造影結(jié)果，①肺段血管存在栓子為1分（左右肺動(dòng)脈滿分分別為9、7分）；②左、右肺無阻塞為0分，中度阻塞為1分，嚴(yán)重阻塞為2分，全部阻塞為3分，上述兩部分分值相加為Miller評(píng)分。（3）炎癥因子。于治療前、治療1個(gè)月后取兩組患者靜脈血2 mL，離心處理后，取上清液，使用ELISA 檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）凝血功能。于治療前、治療1 d后使用全自動(dòng)血細(xì)胞凝集分析儀測定兩組患者[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行表示，字2檢驗(yàn)差異；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。將P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男24例，女22例；年齡34～60歲，平均（49.07±2.45）歲；病程1～4 d，平均（2.38±0.18）d；

上下肢英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）肌力分級(jí)：≤Ⅱ級(jí)21例，>Ⅱ級(jí)25例。觀察組男23例，女23例，年齡33～65歲，平均（51.13±2.49）歲；病程2～5 d，平均（2.42±0.21）d；MRC分級(jí)：≤Ⅱ級(jí)22例，>Ⅱ級(jí)24例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析對(duì)比，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 近期療效

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（字2=7.577，P=0.006），見表1。

2.3 臨床指標(biāo)

治療前，兩組肺動(dòng)脈高壓、Miller指數(shù)相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組肺動(dòng)脈高壓、Miller指數(shù)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 炎癥因子

治療前，兩組CRP、IL-6、TNF-α相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 凝血功能

治療前，兩組PT、APTT、FIB相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PT、APTT較治療前均延長，F(xiàn)IB均降低，且觀察組PT、APTT均長于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

急性肺栓塞具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，如不及時(shí)、有效治療可危及患者生命[5]。國外有調(diào)查顯示，急性肺栓塞致死率排病死率第三位，其中有11%患者死于發(fā)病后1 h，有28%左右患者在發(fā)病后得到及時(shí)、有效治療，有5%患者出現(xiàn)肺梗死，有5%患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓[6]。我國急性肺栓塞發(fā)病率較低，但近幾年呈逐年上升趨勢發(fā)展。臨床中主要采用抗凝、溶栓治療。阿普替酶為第二代溶栓藥物，對(duì)血液循環(huán)中的纖溶酶原影響較小，可提升纖溶系統(tǒng)活性，有效清除血栓，改善血液灌注，是臨床治療急性肺栓塞常用藥物。但該藥物存在時(shí)間窗限制，臨床療效仍需提高，并且并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-9]。故提高急性肺栓塞治療效果，改善患者預(yù)后是當(dāng)前臨床研究的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)治療逐漸被廣泛應(yīng)用在臨床治療肺栓塞疾病中[10-11]。腔內(nèi)治療可使導(dǎo)管接觸性溶栓，于常規(guī)溶栓比較療效更高，可高效清除血栓，球囊擴(kuò)張可在創(chuàng)傷極微情況下改善靜脈狹窄病變，促使管腔長期暢通[12-13]。就機(jī)體肺動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)而言，在治療期間需將栓塞部位血流恢復(fù)，對(duì)于血栓可不做處理，即能夠改善肺動(dòng)脈梗阻情況，使得肺動(dòng)脈壓顯著下降，提升肺部血氧關(guān)注量，加之腔內(nèi)治療后局部溶栓治療，顯著提升臨床療效[14-15]。本文結(jié)果顯示，觀察組肺動(dòng)脈高壓、Miller指數(shù)均低于對(duì)照組?？梢娗粌?nèi)治療可促使肺動(dòng)脈高壓下降，降低栓塞程度。

CRP是一種細(xì)胞膜糖蛋白，其水平如顯著升高可加大肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，CRP升高可加大肺栓塞致死率[16]。IL-6可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞及免疫分子，能夠有效控制機(jī)體對(duì)其他物質(zhì)對(duì)免疫及炎癥反應(yīng)[17-18]。TNF-α是機(jī)體肺部在受到損傷后，早期釋放的重要細(xì)胞因子，可增加細(xì)胞通透性，引發(fā)血小板聚集，增加炎性細(xì)胞釋放，加速血栓形成[19]。本文結(jié)果顯示，觀察組CRP、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組。可見腔內(nèi)治療可減輕患者炎癥反應(yīng)，有效清除血栓。

PT、APTT是評(píng)估凝血功能的主要指標(biāo)，PT、APTT越長，機(jī)體血液凝固時(shí)間越長；FIB作為一種凝血因子，其作用主要合成干細(xì)胞，該物質(zhì)能夠使血液凝結(jié)成塊[20]。本文結(jié)果顯示，觀察組PT、APTT長于對(duì)照組、FIB低于對(duì)照組?？梢娗粌?nèi)治療可延長PT、APTT，促使FIB降低。

綜上所述，急性肺栓塞患者采取腔內(nèi)治療，效果顯著，降低炎癥反應(yīng)，改善凝血功能。

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（收稿日期：2023-08-18） （本文編輯：白雅茹）