超聲在肱骨外上髁炎診治中的應(yīng)用

周生偉　楊智

【摘要】 肱骨外上髁炎是較為常見的肌腱病變，目前臨床診斷主觀性強(qiáng)易造成誤診，因此探索一種實(shí)時(shí)且高效的檢查方法顯得尤為重要。隨著超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展，各種超聲檢查技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用使得超聲在肌骨疾病的診斷與治療中有著極大優(yōu)勢(shì)。肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍血管及神經(jīng)的存在，使得超聲在肱骨外上髁炎診斷及治療方面發(fā)展迅速。以此，本文將從超聲在肱骨外上髁炎診斷及治療方面的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 肱骨外上髁炎 二維超聲 彩色多普勒超聲 彈性成像

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）又被稱為“網(wǎng)球肘”，是一種較為常見的慢性損傷性肌肉骨骼疾病，通常表現(xiàn)為肘部外側(cè)疼痛[1]。LE最初被認(rèn)為是一種慢性炎癥性疾病，但后續(xù)研究表明LE是一種以大量成纖維細(xì)胞、血管增生和非結(jié)構(gòu)化膠原蛋白為特征的退行性病變[2]。目前LE的診斷還是基于臨床診斷，即醫(yī)生根據(jù)問診病史，結(jié)合就診體征（如Mills征或前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）進(jìn)行診斷，此方法無(wú)法對(duì)肌腱損傷程度進(jìn)行量化，缺乏較為客觀的物理檢查依據(jù)且已造成誤診[3]。近年來(lái)，隨著各種超聲技術(shù)的出現(xiàn)，高頻超聲被認(rèn)為是LE的首選檢查方式，在判斷肌腱損傷及其程度時(shí)更優(yōu)于磁共振成像，更準(zhǔn)確地診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病[4]。由于LE的病理機(jī)制尚未明確，因此并無(wú)一種治療方法被證實(shí)絕對(duì)有效，臨床多采取保守治療該疾病。臨床醫(yī)師在缺乏對(duì)病變部位認(rèn)知的情況下進(jìn)行治療容易造成治療效果的不穩(wěn)定性，超聲的出現(xiàn)可以對(duì)病變部位進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，同時(shí)也可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)病變實(shí)行可視化治療，極大促進(jìn)了治療效果。本文對(duì)超聲在LE診療的應(yīng)用現(xiàn)狀及價(jià)值予以綜述。

1 超聲在LE診斷中的應(yīng)用

LE病變?cè)缙?，病變組織因回聲與正常肌腱無(wú)明顯差異，僅依靠二維超聲及彩色多普勒超聲可能會(huì)造成誤診與漏診[5]。超聲彈性成像的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一缺陷，它是一種提供組織彈性信息的成像技術(shù)，通過(guò)觀察組織硬度的早期改變?cè)\斷該疾病，有效提高超聲診斷LE診斷的敏感度和特異度。

1.1 二維超聲

二維超聲通過(guò)觀察伸肌總腱的厚度及回聲描述該疾病，并且其敏感度為0.81[95%CI（0.76，0.85）]，特異度為0.79[95%CI（0.73，0.85）][6]。同時(shí)二維超聲也可以排除其他原因?qū)е碌闹怅P(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，從而準(zhǔn)確診斷LE。

目前，關(guān)于肘關(guān)節(jié)伸肌總腱厚度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。有學(xué)者在評(píng)估伸肌總腱厚度時(shí)，采取了兩種評(píng)估方式，即“1 cm測(cè)量”法與“平臺(tái)測(cè)量”法，這兩種評(píng)估方式均具有中等到良好的可重復(fù)性[7]，因此都可以用來(lái)監(jiān)測(cè)肌腱厚度隨時(shí)間的變化，更準(zhǔn)確地評(píng)估治療前后肌腱厚度的變化。需要注意的是，探頭掃描位置的不同會(huì)導(dǎo)致肌腱厚度及周圍組織發(fā)生相應(yīng)變化，測(cè)量過(guò)程中應(yīng)避免包含韌帶及肌腱周圍組織[8]。當(dāng)診斷LE時(shí)，患側(cè)伸肌總腱表現(xiàn)為厚度增加及異常回聲表現(xiàn)。研究表明[9-10]，LE患者的患側(cè)伸肌總腱厚度比健側(cè)顯著增厚，但與健康人群相比并無(wú)顯著差異，這可能是一些影響因素所造成。Jaén-Díaz等[11]通過(guò)納入240名健康志愿者，分別觀察各影響因素對(duì)伸肌總腱的影響，結(jié)果顯示年齡與伸肌總腱厚度呈弱相關(guān)性，男性伸肌總腱厚度大于女性，優(yōu)勢(shì)臂伸肌總腱比非優(yōu)勢(shì)臂較厚。伸肌總腱回聲彌漫性減低表明肌腱發(fā)生膠原纖維的破壞、黏液樣變形等[12]。Connell等[9]首次根據(jù)低回聲累積伸肌總腱范圍分為輕度（<30%）、中度（30%～70%）、重度（>70%），但此研究只在超聲圖像上進(jìn)行分級(jí)并未結(jié)合臨床治療，因此對(duì)指導(dǎo)治療意義不大。并且隨著時(shí)間的推移，彌漫性低回聲可發(fā)展為部分甚至完全撕裂和鈣化。Noh等[13]證實(shí)了LE最常累及橈側(cè)腕短伸肌腱的深層，并通過(guò)超聲探頭按壓病變部位可識(shí)別最大壓痛點(diǎn)，以此明確肌腱損傷的確切位置，可有效提高超聲引導(dǎo)下的介入治療效果。

在診斷LE時(shí)，需要雙側(cè)對(duì)比觀察患側(cè)伸肌總腱厚度及回聲表現(xiàn)，但有時(shí)無(wú)法證明健側(cè)肌腱是否具有亞臨床肌腱病或肌腱撕裂造成的肌腱厚度假陰性，如果雙側(cè)肌腱厚度相似，那么健側(cè)肌腱不是一個(gè)理想的對(duì)照組，只有在厚度相差較大時(shí)才具有診斷意義。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)超聲診斷LE嚴(yán)重程度的研究較少，是否可以根據(jù)超聲診斷對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療，未來(lái)仍需大量研究去證實(shí)。

1.2 彩色多普勒超聲

Connell等[14]在35例LE患者中觀察到33例（94%）患者具有異常的血流分布。Du Toit等[15]觀察到了81.3%的LE患者具有異常血流信號(hào)，因此在LE中應(yīng)觀察到血流信號(hào)增加。Krogh等[7]認(rèn)為異常血流信號(hào)與LE并沒有相關(guān)性，可能與肌腱厚度有相關(guān)性。Poltawski等[16]在后續(xù)研究中表明肌腱內(nèi)觀察到的血流并不是無(wú)功能的新生血管，可能是原血管內(nèi)血流速度增加所形成，但此研究并未得到后續(xù)的證據(jù)支持。異常血流信號(hào)支持LE的診斷，但不能作為疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵谏俨糠譄o(wú)癥狀人群中也會(huì)出現(xiàn)異常血流信號(hào)。當(dāng)肌腱組織內(nèi)出現(xiàn)異常血流信號(hào)但沒有臨床癥狀時(shí)可能是亞臨床肌腱病，彩色多普勒活動(dòng)陰性時(shí)應(yīng)引起對(duì)其他疾病的懷疑。

1.3 彈性成像超聲

超聲彈性成像技術(shù)是用于評(píng)估組織彈性的一種新穎超聲技術(shù)，它可以通過(guò)量化組織的硬度值診斷疾病及監(jiān)測(cè)治療效果[17]。彈性成像一共分為壓迫式彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）兩種類型，壓迫式彈性成像是通過(guò)組織壓縮來(lái)顯示應(yīng)變的主觀分布，而SWE是使用聲學(xué)脈沖來(lái)測(cè)量組織內(nèi)部彈性[18]。目前，超聲彈性成像在診療工作中受到了廣泛應(yīng)用，如甲狀腺、乳腺、肝臟等，它們均可以運(yùn)用彈性成像技術(shù)進(jìn)行輔助診斷[19-21]。超聲彈性成像技術(shù)可以更敏感地檢測(cè)肌腱病理變化，對(duì)診斷肌腱病變具有出色的敏感度，并與二維超聲具有良好的相關(guān)性[22]。

肌腱軟化導(dǎo)致的肌腱可壓縮性是肌腱病的一種超聲特征，這種變化是由于肌腱內(nèi)成纖維細(xì)胞、血管增生及微撕裂等所導(dǎo)致[23]。?endur等[22]研究得出66.7%患者伸肌總腱發(fā)生不同程度的軟化，并且比二維超聲更易觀察到橈側(cè)副韌帶的損傷。Zhu等[24]對(duì)LE伸肌總腱進(jìn)行了剪切波測(cè)量并分析得出，SWE的敏感度和特異度均優(yōu)于二維超聲。SWE與二維超聲和彩色多普勒超聲相結(jié)合，除了能夠提高診斷疾病的敏感度和特異度，還能監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展與治療效果。在一項(xiàng)前瞻性研究中，作者通過(guò)比較治療前后的超聲表現(xiàn)也證實(shí)了SWE是監(jiān)測(cè)治療效果的一種有效工具，同時(shí)SWE可以有效消除二維超聲造成的假陽(yáng)性診斷[25]。在一項(xiàng)肌腱撕裂術(shù)后48周的隨訪觀察中得出術(shù)后肌腱彈性值與肌腱功能具有正相關(guān)性，這表明SWE似乎可以用于評(píng)估肌腱愈合過(guò)程中的生物力學(xué)信息及肌腱功能[26]。由于SWE有著優(yōu)秀的重復(fù)性和準(zhǔn)確率，因此可以指導(dǎo)臨床治療和監(jiān)測(cè)治療效果。

2 超聲在LE治療的應(yīng)用

目前，臨床醫(yī)師對(duì)于LE的治療多為體外沖擊波（ESW）及藥物注射治療。治療時(shí)多在臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)下進(jìn)行操作，因此治療時(shí)有可能針對(duì)的是非病變組織，并且藥物極易注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，這對(duì)患者造成了不可逆損傷。超聲介入可以對(duì)靶組織進(jìn)行精準(zhǔn)、快速的穿刺。在超聲掃查下，可以清晰顯示伸肌總腱的厚度、具體損傷部位、血流情況，避免盲視下產(chǎn)生的臨床療效的不確定性，極大提高了治療效果。

2.1 ESW

ESW的治療機(jī)制是通過(guò)細(xì)胞釋放抑制疼痛的相關(guān)介質(zhì)，并且促進(jìn)硬化的慢性組織軟化，降低深層組織壓力，改善微循環(huán)，從而緩解疼痛。劉錫津等[27]通過(guò)對(duì)比ESW與皮質(zhì)類固醇注射的療效得出，它們均能緩解疼痛、促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但前者優(yōu)于后者。但最近的兩項(xiàng)薈萃分析表明，ESW治療并沒有獲得良好的臨床效果，并且與皮質(zhì)類固醇注射治療相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[28-29]。

2.2 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇注射常用于LE的治療，它的可能作用機(jī)制是控制局部炎癥過(guò)程。Bisset等[30]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，與物理治療相比，皮質(zhì)類固醇注射在6周內(nèi)具有顯著的治療效果。然而，與物理治療相比，皮質(zhì)類固醇注射的長(zhǎng)期結(jié)局明顯較差。Coombes等[31]進(jìn)行的薈萃分析表明，與短期不干預(yù)組相比，皮質(zhì)類固醇注射對(duì)疼痛減輕有很大影響，但從中遠(yuǎn)期看，其效果并不顯著且復(fù)發(fā)率較高。由于皮質(zhì)類固醇注射的潛在副作用包括皮膚顏色變化和肌肉萎縮，皮質(zhì)類固醇注射率從2010年的23.3%顯著下降至2017年的18.8%[32-33]。

2.3 富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）

PRP是一種含多細(xì)胞成分（以血小板和白細(xì)胞為主）的血漿。臨床應(yīng)用PRP的目的是注射超過(guò)生理濃度的血小板（含或不含白細(xì)胞）到受損病理組織，通過(guò)模仿組織修復(fù)來(lái)達(dá)到治療目的[34]。Li等[35]的薈萃分析，表明PRP注射顯著改善了LE患者的疼痛程度和功能，無(wú)論P(yáng)RP的類型如何，富白細(xì)胞和貧白細(xì)胞PRP注射在疼痛緩解和功能改善方面無(wú)顯著差異。Shim等[36]還觀察到PRP注射可緩解LE患者的疼痛，然而使用富含白細(xì)胞的PRP觀察到更好的結(jié)果。

2.4 脂肪間基質(zhì)干細(xì)胞

脂肪間基質(zhì)細(xì)胞由于其具有愈合肌腱的能力而受到越來(lái)越多的關(guān)注。體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，脂肪來(lái)源的間基質(zhì)細(xì)胞可以改善肌腱的愈合過(guò)程[37]。在Khoury等[38]的一項(xiàng)研究中，患有LE的患者在注射自體脂肪來(lái)源的間基質(zhì)細(xì)胞后顯示出顯著的臨床改善和伸肌總腱止點(diǎn)處的結(jié)構(gòu)修復(fù)。但目前該治療方法需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)其在肌腱修復(fù)中的作用。

2.5 針刀

針刀治療是最近興起的一種治療方式。它是一種閉合性軟組織松解術(shù)，在針刀療法操作過(guò)程中，在治療部位刺入到深部病變處進(jìn)行點(diǎn)刺、切割等不同手法刺激，對(duì)粘連的軟組織能起到分離松解的作用[39]。相對(duì)于ESW，針刀治療可有效松解肌腱間粘連組織，達(dá)到止痛及組織重修復(fù)的效果[40]。有研究表明，相比于單純的封閉治療，針刀聯(lián)合封閉治療體現(xiàn)出了更好的療效[41]。許磊等[42]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的針刀治療在VAS評(píng)分及相關(guān)超聲表現(xiàn)（肌腱厚度、回聲、血流）改善方面，明顯優(yōu)于手法定位的針刀治療。

3 小結(jié)與展望

目前，超聲檢查技術(shù)正在日新月異的發(fā)展，隨著高頻超聲的出現(xiàn)，超聲對(duì)肌肉骨骼疾病診斷的敏感度和特異度也逐步提高。超聲能夠發(fā)現(xiàn)伸肌總腱的異常表現(xiàn)，并結(jié)合臨床特征確診LE，也可以排除其他原因?qū)е碌闹怅P(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，比如肘關(guān)節(jié)炎、頸椎病、尺神經(jīng)卡壓等。二維超聲及彩色多普勒超聲對(duì)早期LE診斷的敏感度有限，極易出現(xiàn)假陰性，因?yàn)樵谠缙陔A段病理變化不明顯，超聲圖像不易顯示，然而彈性成像技術(shù)則彌補(bǔ)了這一缺陷，它通過(guò)提供肌腱硬度值信息顯著提高了診斷LE的準(zhǔn)確率，同時(shí)通過(guò)硬度值的變化判斷疾病治療效果及愈后情況，是一種較為準(zhǔn)確的隨訪監(jiān)測(cè)方法，可以初步肯定超聲在LE診斷中具有良好的診斷應(yīng)用價(jià)值。然而，超聲在LE的應(yīng)用價(jià)值不止局限在診斷方面，在治療方面也具有重要作用。目前，臨床對(duì)于LE的治療多根據(jù)患者的疼痛部位進(jìn)行治療，在缺乏可視化的情況下療效充滿著不確定性。超聲可以對(duì)病灶部位做到精準(zhǔn)定位，實(shí)現(xiàn)精確化治療，避免因盲視下治療而帶來(lái)的不良后果。

超聲對(duì)LE的診療仍有不足之處。其中最主要的不足之處是超聲診斷與臨床治療并未達(dá)成一致性，現(xiàn)階段沒有文獻(xiàn)明確規(guī)定超聲對(duì)LE嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo)，并且在臨床治療選擇中的應(yīng)用價(jià)值并沒有得到體現(xiàn)；超聲儀器及操作者手法的不同，彈性超聲值具有較大的異質(zhì)性，并沒有統(tǒng)一彈性值劃分肌腱有無(wú)異常。全面綜合地利用各種檢查方法，才能為患者制訂合理且規(guī)范的臨床治療方案。今后隨著更多的超聲技術(shù)開發(fā)與利用，超聲檢查體系的不斷完善將對(duì)LE的診療發(fā)揮更大作用。

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