肺癌患者不同手術方式氣道管理研究現(xiàn)狀

羅穎　董文勛　陳穎　譚祥秀

【摘要】 肺癌術后最常見的并發(fā)癥是肺不張及肺部感染，研究顯示氣道管理能明顯減少肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生率。手術方式及個體差異會導致患者咳嗽咳痰能力存在差異，氣道管理措施也相應改變，要求護理人員采取個性化的氣道管理方案。因此，應重視肺癌不同手術方式患者氣道管理的差異，為不同手術方式患者提供精準化的氣道管理方案，從而減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。本文對氣道管理在肺癌患者不同手術方式中的應用進行歸納，旨在總結肺癌不同手術方式患者氣道管理方案的差異，為患者制訂精準化氣道管理方案提供參考。

【關鍵詞】 肺癌 手術方式 氣道管理

根據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結果，全球每年大約有220萬肺癌新發(fā)病例，其中死于肺癌的患者大約有170萬例[1]；根據(jù)2022年國家癌癥中心（national cancer center，NCC）公布結果，我國肺癌的發(fā)病率及死亡率均位于惡性腫瘤首位[2]。解剖性肺切除術是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。但由于肺組織切除的應激、圍手術期單肺通氣等因素導致發(fā)生多種術后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication，PPC）[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生率為12%～40%[5]，其中最常見的并發(fā)癥是肺不張及肺部感染[6-7]。肺癌術后并發(fā)癥是導致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加及患者死亡風險增加的主要原因[8]，有研究表明因并發(fā)癥導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的84%[9]。氣道管理是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要環(huán)節(jié)，主要包括物理治療或藥物治療，胸部物理療法（深呼吸，有效咳痰，胸部叩擊，振動排痰，體位引流，機械吸引，纖支鏡吸痰等）能促進肺癌術后患者痰液引流，降低肺部感染及肺不張等并發(fā)癥；藥物治療主要是支氣管擴張劑，糖皮質激素及抗生素霧化吸入或靜脈給藥助排痰，抗感染等[10-12]。但是，手術方式及個體差異會導致患者術后咳嗽咳痰能力存在差異，氣道管理方案也相應改變。因此，針對不同手術方式的肺癌患者，制訂并實施相應的氣道管理方案是非常重要的。本文對氣道管理的應用，尤其是在肺癌不同手術方式患者中的應用進行總結，旨在綜述肺癌不同手術方式患者氣道管理方案的差異，為患者制訂精準化氣道管理方案提供參考。

1 氣道管理在肺癌患者中的應用

1.1 肺癌患者氣道管理方案呈現(xiàn)多樣化

目前針對肺癌患者氣道管理方案的指南、專家共識及隨機對照試驗（RCT）研究都證實了有效的氣道管理能改善患者肺功能及動脈血氧分壓，改善主動咳嗽力量，減少痰液黏稠度，減少肺部感染及肺不張并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進患者快速康復。氣道管理方案呈現(xiàn)多樣化趨勢，干預方案包括氣道管理路徑聯(lián)合加速康復護理、集束化氣道管理及精準化氣道管理方案等，從以ERAS為核心的氣道管理逐漸向外延展為更為多樣化的方案。

支修益等[13]于2020年發(fā)布了《中國胸外科圍手術期氣道管理指南》，車國衛(wèi)等[14]于2018年發(fā)表《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識》，也有《胸外科圍手術期肺部并發(fā)癥防治專家共識》[15]，均證明氣道管理在肺癌患者中效果明顯。包沙日娜等[16]總結常見氣道管理方法，主要包括健康教育、圍手術期危險因素及風險評估、胸部物理治療、藥物治療等。吳曉燕[17]基于ERAS構建了肺癌患者氣道管理360模式，完善氣道管理的標準化流程。王敏等[18]基于ERAS構建了肺癌患者的氣道管理方案，并將該方案應用于肺癌患者，結果顯示干預后肺功能指標觀察組均優(yōu)于對照組[VT（405.15±58.61）mL vs.（451.47±55.62）mL；MV：（7.23±1.47）L/min vs.（8.14±1.45）L/min；PaO2：（104.34±9.12）mmHg vs.（110.03±8.77）mmHg]（P<0.001）；痰液黏稠度，Ⅰ度：稀稠，呈米湯或白色泡沫狀；Ⅱ度：中度黏痰，呈白色或黃白色；Ⅲ度：重度黏痰，呈黃色伴血絲痰或血痰。術后1，3，7 d觀察組痰液黏稠度及主動咳嗽能力均優(yōu)于對照組（P<0.001）；觀察組肺不張（3.5% vs. 13.9%，P=0.003）及肺部感染（4.25% vs. 15.6%）發(fā)生率均低于對照組（P=0.002）。

對于肺癌手術患者行圍手術期氣道管理能改善肺功能，減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。楊艷[19]對60例高齡肺癌手術患者開展了圍手術期氣道管理，具體內容包括術前給予患者健康教育，監(jiān)督指導患者戒煙戒酒，加強呼吸功能鍛煉（深呼吸鍛煉和咳嗽訓練），同時加強患者的口腔護理；術后給予患者霧化吸入，振動式排痰機及叩擊等方式協(xié)助患者排痰，干預結束后，患者術后第2天肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低（10% vs. 16.67%）（P<0.05）。與潘海燕等[20]結論一致，后者對165例肺癌患者行精準化術前氣道評價管理方案，具體內容包括組建氣道管理小組、制訂《肺癌術后氣道并發(fā)癥高風險評估表》、給予氣道并發(fā)癥高風險患者個性化圍手術期氣道管理措施，觀察組相比于對照組術后氣道高反應（6.06% vs. 13.09%），肺炎（1.82% vs. 8.90%）發(fā)生率均較低（P<0.05）。陳金知[21]對34例肺癌根治術患者行氣道管理路徑聯(lián)合加速康復護理，其中氣道管理路徑主要包括術前1 d指導患者進行有效咳嗽、吹氣球訓練及呼吸訓練；術后6 h，給予患者霧化吸入、拍背咳痰、抬高床頭30°～45°；術后1 d，指導患者進行深呼吸縮唇慢呼吸訓練、鼓勵患者自主咳嗽排痰，干預后觀察組干預后肺功能深吸氣量（IC）更多[（2 325.49±102.35） cc vs.（2 105.94±98.27）cc]（P<0.001），肺功能有所改善，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（5.88% vs. 29.41%）（P<0.05）。

集束化氣道管理主要包括多元化方法指導戒煙，加強口腔衛(wèi)生，呼吸功能鍛煉，咳嗽訓練，胸部物理治療（有氧運動、呼吸鍛煉、吸氣肌鍛煉），個性化霧化治療等。段莉芳等[22]將集束化氣道管理應用于肺癌手術患者，結果顯示對肺癌手術患者實施集束化氣道管理能改善患者的呼吸功能，觀察組肺部感染及肺不張發(fā)生率均低于對照組（0 vs. 8.0%；2.0% vs. 14.0%）（P<0.05）。沙永生等[23]研究證明術前集束化氣道管理能預防肺癌患者術后肺炎及肺不張，觀察組術后肺炎（0.87% vs. 2.62%）及肺不張（3.28% vs. 6.48%）發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。

以上研究均表明氣道管理方案對于肺癌手術患者的有效性和可行性，且氣道管理方案呈現(xiàn)多樣化，但研究者大多數(shù)在氣道管理方案上進行創(chuàng)新，尚未見報道針對不同肺癌手術切除方式的圍手術期氣道管理方案。

1.2 不同肺癌手術切除方式的氣道管理

由于患者個體情況及手術方案的差異，不同肺癌手術方式患者術后臨床轉歸可能不同，護理要求也不同。

1.2.1 肺葉切除術圍手術期氣道管理 胸腔鏡肺葉切除術雖能有效切除病灶，提高患者生存質量，但仍會降低肺的有效通氣和彌散面積，導致不同程度呼吸道相關并發(fā)癥的發(fā)生，對患者肺功能產生不良影響[24]。

趙彩紅等[25]在探究氣道管理在肺葉切除術患者中的應用時給予對照組圍手術期常規(guī)護理，包括健康教育、飲食控制、管道護理、鎮(zhèn)痛管理及病房環(huán)境管理等。觀察組在對照組基礎上給予呼吸訓練，干預措施包括腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練、吹氣球訓練，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（7.5% vs. 35%）（P<0.05）；觀察組的肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于對照組[（1.31±0.11）Lvs.（1.18±0.1）L；（1.50±0.14）L vs.（1.31±0.15 ）L；（92.55±4.38）% vs.（87.62±4.49）%]（P<0.05）。對于肺葉切除術患者行氣道管理能減少術后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者肺功能。

1.2.2 肺段切除術圍手術期氣道管理 肺段切除與肺葉切除術對于治療早期非小細胞肺癌患者的臨床效果相似，雖然肺段切除術能最大限度保留正常的肺組織，降低術后肺功能損失，但肺段切除創(chuàng)面更大，術后創(chuàng)面早期會有少量滲血，一部分滲血進入胸腔由胸管引出，另一部分滲入肺實質，會導致患者引流液增多，氣道內淤積較多的血塊和分泌物，更容易并發(fā)肺部感染，因此對于氣道管理要求就更高 [26]。

薛紅霞[27]對14例行全胸腔鏡解剖性肺段切除術患者的圍手術期護理進行總結，其中圍手術期氣道管理內容包括術前戒煙，常規(guī)霧化吸入，圍手術期指導患者有效咳嗽、排痰訓練、練習腹式呼吸、使用呼吸訓練器及進行呼吸功能鍛煉。劉敏等[28]分析胸腔鏡下肺段切除術后護理特殊性及對護理方案進行改進。按照手術方式和護理方案將患者分為三組，肺葉切除常規(guī)護理組，肺段切除常規(guī)護理組，肺段切除特殊護理組，其中特殊護理方案主要針對氣道管理，方案內容包括術后患者回病房給予坐位、拍背、監(jiān)督患者咳嗽，結果顯示肺段切除特殊護理組第1、5天的不適指數(shù)顯著低于肺段切除術常規(guī)護理組和肺葉切除常規(guī)護理組（P<0.05），術后并發(fā)癥顯著低于兩組（4.8% vs. 23.8% vs. 11.1%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相比于肺葉切除術，肺段切除術患者的氣道管理略有差異，患者更容易出現(xiàn)肺不張及肺部感染，需要加強氣道管理干預強度及頻率。

1.2.3 全肺切除術圍手術期氣道管理 全肺切除術后，肺循環(huán)血流重新分配，健側肺血流量增多，壓力增大，血管壁滲透性增強，使健側肺泡滲出物增多，因此應該及時排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是術后護理的重點，對護理要求較高。

朱珊珊[29]對全肺切除術后患者采取細節(jié)化氣道管理，干預措施主要包括術后保持側臥位，定期處理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，當患者生命體征平穩(wěn)后間斷拍背，必要時采取常規(guī)霧化吸入促使患者排除氣道內分泌物。對照組給予常規(guī)護理，結果顯示觀察組術后肺不張及肺炎發(fā)生率低于對照組（0 vs. 4.65%；2.32% vs. 6.97%）（P<0.05）。吳敏等[30]提出對于全肺切除術患者要鼓勵早期進行咳嗽及深呼吸訓練，必要時采取負壓吸引吸痰，謹防發(fā)生呼吸功能不全，發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不全應盡早使用呼吸機輔助呼吸。

1.2.4 袖式肺葉切除術圍手術期氣道管理 袖式肺葉切除術是一種用于中央型肺癌、避免全肺切除又能最大限度保留健康肺組織的一種手術方式，它能使心肺功能較差或高齡的部分中央型肺癌患者獲得手術治療的機會，目前成為外科治療中央型肺癌的有力手段[31]。袖式肺葉切除術后平均并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%～15.83%，袖式肺葉切除術后并發(fā)癥相比其他術式發(fā)生率更高[32-33]。也有研究者[34]對14例行袖式肺葉切除術后并發(fā)癥進行研究，其中術后有2例患者出現(xiàn)肺炎及肺不張，占14.3%。袖式肺葉切除患者腫瘤多以中央型為主，易造成呼吸道不同程度的狹窄和阻塞，會影響通氣功能及排痰不暢，從而導致呼吸道感染，因此對于袖式肺葉切除術的圍手術期氣道管理尤其重要[35]。

國內對于袖式肺葉切除患者氣道管理的研究較少。有研究者對12例行電視胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術患者進行圍手術期護理干預[36]，最重要的是有效的呼吸道管理，術前包括有效戒煙、咳嗽及呼吸訓練等；術后包括利于肺通氣及換氣的體位，咳嗽及呼吸訓練，干預后12例患者均無支氣管吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。有研究者收集33例高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術后男性患者的臨床資料[37]，結果顯示患者術后3 d內均出現(xiàn)咳痰無力，雙肺可聞及大量痰鳴音，心率增快，氧飽和度下降，進行性呼吸困難，動脈血氣分析顯示氧分壓下降，X線胸片檢查結果顯示肺不張，進行纖支鏡吸痰、霧化及拍背咳嗽等氣道管理措施后胸片示肺復張比例為97%，患者最低氧飽和度上升幅度達5%，最高達19%，平均上升幅度達12%，吸痰有效率為100%。曹影婕等[38]回顧分析袖式肺葉切除患者圍手術期護理措施，其中提及術后幫助患者叩背排痰及用示指按壓胸骨柄上窩處的氣管刺激患者咳嗽，必要時采用纖支鏡吸痰。李秀敏[39]對袖式成形術及雙袖式成形術進行圍手術期護理，其中提及咳嗽時可用雙手按壓術側胸壁，以減少胸壁震動而引起的切口疼痛。邵培慧[40]提及為了出盡有效排痰，使患者取半臥位，膝下置一軟枕，保持舒適姿勢。巴寧等[41]提到為了預防袖式肺葉切除術后出現(xiàn)肺不張的并發(fā)癥，在護理上要加強肺部護理，注意呼吸音是否清晰，對于排痰困難或肺膨脹不全患者，必要時進行纖支鏡吸痰，要嚴密監(jiān)測氧飽和度的變化，聽診肺部呼吸音減弱或消失，氣管是否偏向患側等情況。對于袖式肺葉切除術后患者較容易出現(xiàn)肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，因此需要適當增加氣道管理強度及頻率，必要時進行纖支鏡吸痰。

2 小結

目前對于肺癌患者的氣道管理方案有比較成熟的體系，且氣道管理方案呈現(xiàn)多樣化，已有指南和專家共識證明氣道管理對于肺癌手術患者的可行性及有效性，也有針對不同手術方式患者的圍手術期護理措施，但對于不同手術方式尚未見報道詳細的氣道管理方案，而不同手術方式患者氣道管理方案有特殊性，未來需要制訂完善的不同手術方式患者圍手術期氣道管理方案并應用于臨床，為患者提供精準化的氣道管理方案，減少患者術后并發(fā)癥，提高生活質量奠定基礎。

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