損傷控制性急救一體化在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中的應(yīng)用

徐德富　宋華　易鵬

【摘要】 目的：分析損傷控制性急救一體化在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析貴州省骨科醫(yī)院2020年3月—2023年2月收治的78例嚴(yán)重多發(fā)傷患者臨床資料，根據(jù)不同急救方法進(jìn)行分組，各39例。參照組實(shí)施常規(guī)急救模式，研究組實(shí)施損傷控制性急救一體化模式。對(duì)比兩組院內(nèi)急救時(shí)間、確診時(shí)間、住院時(shí)間、急救成功率和血漿、濃縮紅細(xì)胞、晶體溶液輸注量，以及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生率。結(jié)果：研究組院內(nèi)急救時(shí)間、確診時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，濃縮紅細(xì)胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組（P<0.05）；研究組急救成功率為87.18%，高于參照組的66.67%（P<0.05）。急救后，研究組ISS、APACHEⅡ評(píng)分均低于參照組（P<0.05）。研究組不良事件總發(fā)生率低于參照組（P<0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中采用損傷控制性急救一體化模式可提高急救時(shí)間效能，有效減少其失血量，提高急救成功率，降低不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 損傷控制性急救一體化 嚴(yán)重多發(fā)傷 不良事件 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ

嚴(yán)重多發(fā)傷是指身體兩處及以上臟器或解剖部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，且危及生命。造成嚴(yán)重多發(fā)傷的主要原因是道路交通事故，患者臨床表現(xiàn)與創(chuàng)傷部位有關(guān)，頭部創(chuàng)傷會(huì)出現(xiàn)神志異常，腹部創(chuàng)傷會(huì)出現(xiàn)臟器內(nèi)出血[1-2]。大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷屬于重傷或危重傷，病情進(jìn)展快，可伴有失血性休克、多臟器功能損害等，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。因此，臨床需采用高效的救治模式提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救效率，使其入院后第一時(shí)間得到有效救治，避免錯(cuò)失黃金治療時(shí)間。而如何提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者“黃金時(shí)段”救治工作質(zhì)量已成為急診科醫(yī)師迫切需要解決的難題[3]。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治還未建立專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)傷救治體系，仍沿用常規(guī)危重癥急救模式，即由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診治療，但專(zhuān)科醫(yī)師缺乏整體急救理念，救治效果不理想[4]。損傷控制外科理念是嚴(yán)重外傷和多發(fā)傷治療的一種新型急救模式，重視控制病理生理性改變和臨時(shí)生命救護(hù)。本院提出基于損傷控制理念的急救一體化模式，并將該急救模式應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救中，采取分期手術(shù)的方法，控制傷情進(jìn)一步惡化，降低患者不良事件發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省骨科醫(yī)院2020年3月—2023年2月收治的78例嚴(yán)重多發(fā)傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為嚴(yán)重多發(fā)傷；能正常交流；臨床資料齊全；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療；伴急性心肌梗死、腦梗死；嚴(yán)重貧血；免疫功能缺陷；搶救過(guò)程出現(xiàn)敵對(duì)、逃避行為。根據(jù)不同急救方法分組，將實(shí)施常規(guī)急救模式的患者納入?yún)⒄战M，將實(shí)施損傷控制性急救一體化模式的患者納入研究組，各39例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)急救模式：入院后，給予患者心電監(jiān)護(hù)、呼吸支持、建立靜脈通路，評(píng)估其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，給予初步處理；根據(jù)其實(shí)際情況，召集有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合其創(chuàng)傷部位、臟器損傷情況，評(píng)估其是否存在急診手術(shù)指征；若無(wú)手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室或由相應(yīng)的科室收入病房開(kāi)展進(jìn)一步治療，符合手術(shù)指征，則完善術(shù)前檢查，實(shí)施手術(shù)，再轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室持續(xù)治療。

研究組實(shí)施損傷控制性急救一體化模式。（1）成立損傷控制性急救一體化團(tuán)隊(duì)：以急診科為核心科室，創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)豐富的急診外科醫(yī)師擔(dān)任團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，胸外科、創(chuàng)傷骨科、重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、手術(shù)室等專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助。團(tuán)隊(duì)成員均進(jìn)行損傷控制性創(chuàng)傷急救培訓(xùn)。（2）第一階段急救（初始限制性液體復(fù)蘇）：患者入院后，立即送往創(chuàng)傷急救中心搶救室，依次檢查其呼吸系統(tǒng)、心臟循環(huán)系統(tǒng)、頭部、腹部、脊柱、骨盆、肢體、動(dòng)靜脈等，并快速識(shí)別是否存在不同組織或器官損傷，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；立即開(kāi)放靜脈通道，輸注液體，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，監(jiān)測(cè)其心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等生命體征。APACHEⅡ評(píng)分>20分、ISS>25分、GCS≤8分提示患者病情較嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需立即補(bǔ)充液體和晶體，每20分鐘測(cè)量1次生命體征。每小時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，若小于5 cmH2O，表示患者血容量較少，需加快補(bǔ)液速度，初步復(fù)蘇微循環(huán)，穩(wěn)定病情。（3）第二階段急救（損傷控制性手術(shù)復(fù)蘇）：采用便攜式彩色多普勒超聲檢查儀（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)Anesus ME7）對(duì)其胸腹部損傷嚴(yán)重情況進(jìn)行評(píng)估，再評(píng)估其他部位損傷情況。對(duì)超聲顯示組織異?；芈?、堿剩余（BE）>-18 mmoL/L患者，送至手術(shù)室進(jìn)行損傷控制手術(shù)與止血復(fù)蘇。對(duì)伴有開(kāi)放性氣胸患者，立即封閉傷口，避免感染。對(duì)伴有四肢骨折患者，實(shí)施外固定制動(dòng)保護(hù)。對(duì)伴有臟器血管破裂患者，需開(kāi)胸或開(kāi)腹探查，采用氣囊導(dǎo)管壓迫、填塞或結(jié)扎等方法止血，快速探查消化道，簡(jiǎn)單縫合臟器破損部位，控制感染，立即關(guān)腹。對(duì)于可見(jiàn)性創(chuàng)傷傷口，初步消毒和包扎。對(duì)損傷部位進(jìn)行保溫處理，減少身體暴露，給予加溫毯積極復(fù)溫。針對(duì)體溫較低者，靜脈注射溫液體和血漿。檢查患者出血量，若出血量較多且其他止血方法欠佳，則采用常州市延陵電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的自動(dòng)氣壓止血帶（型號(hào)ATS-I型）對(duì)其進(jìn)行止血處理，將止血帶綁于其上肢肱骨中上1/3區(qū)域、下肢股骨中上1/3區(qū)域，松緊度1指為宜，上下肢壓力分別設(shè)置為300 mmHg、400 mmHg，工作時(shí)間為40 min。（4）第三階段急救（ICU復(fù)蘇）：將患者送進(jìn)ICU，糾正創(chuàng)傷性生理紊亂，糾正死亡三聯(lián)征，每2小時(shí)抽取1次血液，檢測(cè)血常規(guī)，對(duì)于低蛋白或紅細(xì)胞、血小板減少，給予輸血治療，輸血時(shí)用輸液管加溫，給予保溫治療。針對(duì)血液難以抽出患者，應(yīng)調(diào)整輸液濃度，按1︰3的比例，將膠體溶液和晶體溶液配制成復(fù)蘇液，復(fù)蘇液與濃縮紅細(xì)胞和血漿共同輸注。針對(duì)24 h內(nèi)補(bǔ)液量達(dá)到1 000 mL患者，則施以5%碳酸氫鈉進(jìn)行靜脈輸注，預(yù)防酸中毒。（5）第四階段急救（確定性手術(shù)）：創(chuàng)傷出血得到有效控制，病情穩(wěn)定后，由多學(xué)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行確定性手術(shù)治療。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，采用深圳普門(mén)科技有限公司生產(chǎn)的空氣波壓力治療儀（型號(hào)Airpro-6000）預(yù)防下肢深靜脈血。給予抗感染治療，改善全身炎癥反應(yīng)綜合征。如病情仍未好轉(zhuǎn)，與多學(xué)科專(zhuān)家醫(yī)師會(huì)診，轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）急救效能：記錄和比較兩組患者院內(nèi)急救時(shí)間（包括患者接診、急救評(píng)估、急救處理、急救記錄和急救后續(xù)處理所花費(fèi)的總時(shí)間）、確診時(shí)間（指經(jīng)過(guò)一系列醫(yī)學(xué)檢測(cè)、評(píng)估和診斷后，醫(yī)生最終確定患者疾病、性質(zhì)和嚴(yán)重程度的時(shí)間）、住院時(shí)間。（2）急救成功率：24 h內(nèi)血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)恢復(fù)正常即為急救成功。（3）液體復(fù)蘇效果：記錄兩組患者院內(nèi)急救24 h內(nèi)的濃縮紅細(xì)胞、血漿、晶體溶液輸注量。（4）預(yù)后：采用ISS對(duì)兩組患者急救前（入院時(shí)）、急救后（入院后2 d）損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表對(duì)器官、組織損傷程度進(jìn)行量化，將人體分為6個(gè)區(qū)域，按輕度、中度、重度、嚴(yán)重、危重、目前無(wú)法救治計(jì)1～6分，總分≤16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷。采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估兩組患者病情，量表包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況、年齡3個(gè)部分，總分為0～71分，評(píng)分越高，表示預(yù)后越差。（5）不良事件：統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者在院期間出現(xiàn)出血性休克、下肢深靜脈血栓、急性腎損傷的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)。以率（%）表示急救成功率、不良事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；以（x±s）表示院內(nèi)急診時(shí)間、確診時(shí)間等計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

參照組男26例，女13例；年齡30～67歲，平均（46.72±4.34）歲；損傷部位數(shù)量：3～7處，平均（5.41±0.45）處；車(chē)禍傷18例，墜落傷16例，擠壓傷5例。研究組男28例，女11例；年齡26～65歲，平均（45.89±5.66）歲；損傷部位數(shù)量：3～8處，平均（5.48±0.39）處；車(chē)禍傷15例，墜落傷15例，擠壓傷9例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組急救效能比較

研究組院內(nèi)急救時(shí)間、確診時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組24 h急救成功率比較

研究組24 h急救成功率為87.18%（34/39），高于參照組的66.67%（26/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.622，P=0.032）。

2.4 兩組濃縮紅細(xì)胞、血漿、晶體溶液輸注量比較

研究組濃縮紅細(xì)胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組急救前后ISS、APACHEⅡ評(píng)分比較

急救前，兩組ISS、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；急救后，兩組ISS、APACHEⅡ評(píng)分均低于急救前，且研究組ISS、APACHEⅡ評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.6 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=6.686，P=0.010），見(jiàn)表4。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷是急診醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷疾病，創(chuàng)傷部位多，組織破壞嚴(yán)重，出血量大，可直接干擾循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能，引起生理功能紊亂、休克。多個(gè)部位創(chuàng)傷相互影響，會(huì)導(dǎo)致傷情加重，死亡率增加[5-7]。因此，快速、精準(zhǔn)治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院缺乏獨(dú)立的創(chuàng)傷救治體系，通常采用常規(guī)急診救治模式，將院外急救、院內(nèi)急診分開(kāi)，急診科接收患者后，通知各專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，使院內(nèi)急診救治脫節(jié)，延長(zhǎng)急診滯留時(shí)間，在一定程度上會(huì)影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治效果[8-9]。

急救一體化模式強(qiáng)調(diào)以病患為中心的醫(yī)療理念，保證創(chuàng)傷救治的連續(xù)性與整體性，使院內(nèi)急診創(chuàng)傷救治系統(tǒng)化發(fā)展，該模式創(chuàng)立獨(dú)立的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，由急診外科醫(yī)師作為領(lǐng)導(dǎo)者，統(tǒng)一調(diào)控各科室醫(yī)師，將院前急救、院內(nèi)急診、急診手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室結(jié)合為一體，避免院內(nèi)急診救治脫節(jié)，不同科室反復(fù)會(huì)診問(wèn)題[10-12]。基于損傷控制理念的急救一體化模式倡導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者分期手術(shù)，認(rèn)為低體溫、凝血病、酸中毒等因素會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制和處理，通過(guò)優(yōu)化急救流程，采用“初始限制性液體復(fù)蘇-損傷控制性手術(shù)復(fù)蘇-ICU復(fù)蘇-確定性手術(shù)”四階段救治模式，可有效減少致死因素，更顯著地提高救治效率和效果。本研究對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)施損傷控制性急救一體化模式，并與常規(guī)急救模式對(duì)比，發(fā)現(xiàn)損傷控制性急救一體化模式患者院內(nèi)急救時(shí)間、確診時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)急救模式患者，且24 h急救成功率高于常規(guī)急救模式患者，這提示損傷控制性急救一體化模式可提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救時(shí)間效能，保證急救效果。分析原因，嚴(yán)重多發(fā)傷救治成敗關(guān)鍵在于創(chuàng)傷急救人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建立與急救流程的科學(xué)合理性，而損傷控制性急救一體化模式通過(guò)成立一支職業(yè)素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)較高的創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)，且團(tuán)隊(duì)成員為神經(jīng)外科、胸外科、骨科、普外科等不同專(zhuān)科，加強(qiáng)嚴(yán)重多發(fā)傷綜合救治能力的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，可保證嚴(yán)重多發(fā)傷患者在確定性手術(shù)治療前獲得早期復(fù)蘇和簡(jiǎn)化損傷控制性手術(shù)，穩(wěn)定其病情，盡快進(jìn)入下一個(gè)急救階段，從而縮短急救時(shí)間，提高急救成功率。此外，急診外科醫(yī)師負(fù)責(zé)嚴(yán)重多發(fā)傷患者整個(gè)搶救流程，調(diào)配院內(nèi)急診、創(chuàng)傷病房、手術(shù)室等各科室，使各部門(mén)緊密聯(lián)系，配合默契，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)入急診室后，由急診外科醫(yī)師與相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同搶救，針對(duì)不同情況，采取相應(yīng)的搶救措施，將急救力量提前轉(zhuǎn)移至急診科，而不是進(jìn)入病房后再提供確定性治療，從而提高急救時(shí)效性，縮短患者院內(nèi)急救滯留時(shí)間，提高急救成功率[13-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組濃縮紅細(xì)胞、血漿、晶體溶液輸注量均少于參照組，表明損傷控制性急救一體化模式可增強(qiáng)患者液體復(fù)蘇效果。分析原因，損傷控制性急救一體化模式嚴(yán)格把控?fù)p傷控制手術(shù)理念，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者先采用簡(jiǎn)單、快捷的操作，控制病情惡化。例如采用新型智能止血的自動(dòng)氣壓止血儀控制出血情況，相比于常規(guī)急救所采用的止血帶進(jìn)行止血，該儀器可減輕醫(yī)生搶救壓力，使創(chuàng)面快速、有效止血，保留下一步處理的條件，讓患者獲得液體復(fù)蘇時(shí)間，有助于促進(jìn)完整、合理手術(shù)治療開(kāi)展，預(yù)防患者多臟器缺血再灌注而增加濃縮紅細(xì)胞晶體溶液輸注量，同時(shí)也可減少嚴(yán)重多發(fā)傷患者出血量，進(jìn)而減少血漿輸注量[17-18]。在本研究中，通過(guò)實(shí)施損傷控制性急救一體化，患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度顯著改善，急救后ISS、APACHEⅡ評(píng)分均低于常規(guī)急救模式患者。究其原因，在損傷控制性急救一體化中，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，爭(zhēng)取更多后續(xù)救治的時(shí)間，短時(shí)間針對(duì)性治療，再進(jìn)行初期簡(jiǎn)化手術(shù)，給予包扎、固定、抗感染等治療，然后通過(guò)急診重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇，糾正全身酸堿及水電解質(zhì)異常，逐漸恢復(fù)全身生理機(jī)能，最后實(shí)施確定性手術(shù)，最大限度緩解患者損傷情況[19]。在本研究中，通過(guò)實(shí)施損傷控制性急救一體化，患者不良事件發(fā)生率低于常規(guī)急救患者，有效管控其不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情變化快、復(fù)雜，涉及科室較多，而實(shí)施損傷控制性急救一體化，通過(guò)第一時(shí)間給予限制性液體復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)及止血復(fù)蘇，緩解低氧血癥，建立微循環(huán)，使其生命體征穩(wěn)定后糾正低體溫、代謝性酸中毒，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)耐受性，為確定性手術(shù)治療做好準(zhǔn)備，降低各不良事件發(fā)生率，同時(shí)給予抗凝藥物治療和氣壓治療儀治療，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生[20-22]。

綜上所述，采用損傷控制性急救一體化可縮短嚴(yán)重多發(fā)傷患者院內(nèi)急診時(shí)間、確診時(shí)間，提高急救成功率，增強(qiáng)液體復(fù)蘇效果，加快其整體康復(fù)速度，改善預(yù)后。

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