兩種術(shù)式在老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者中應(yīng)用效果對(duì)比

范海平　程浩　陳巖召　凌澤喜　童飛飛

【摘要】 目的：探討老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響。方法：回顧性選取2021年1月—2023年2月武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方案不同分為兩組。觀察組（n=36）行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，內(nèi)固定組（n=36）行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)效果、臨床相關(guān)指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能（Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于內(nèi)固定組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中各項(xiàng)得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于內(nèi)固定組（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)均能改善其肩關(guān)節(jié)功能，治療效果相當(dāng)，但后者的手術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、患者恢復(fù)更快、安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性肱骨近端骨折 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年患者

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，是指上臂的肱骨在靠近肩膀的部位發(fā)生骨折，在中青年及老年人群體中具有較高的發(fā)生率[1]。復(fù)雜性肱骨近端骨折可以包括粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨頭缺損、骨折延伸至肩胛骨等多種類型，患者的主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命安全[2]?，F(xiàn)階段，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療本病的重要手段，其是通過(guò)金屬鋼板或鋼釘置入骨骼內(nèi)部，穩(wěn)固骨骼碎片，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[3]。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該方案需切斷三角肌前緣，對(duì)患者的損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。隨醫(yī)療水平的提高，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借假體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，被廣泛地應(yīng)用于臨床之中[4]。但是，針對(duì)復(fù)雜性肱骨近端骨折應(yīng)采取何種術(shù)式進(jìn)行治療，臨床中仍存在一定爭(zhēng)議[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?021年1月—2023年2月在武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院治療的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，并探究其療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月—2023年2月本院骨科收治的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；符合Neer分型三、四部分骨折標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)確診。臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；開(kāi)放性骨折；肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；中途主動(dòng)出院。按手術(shù)方案不同將患者分為觀察組與內(nèi)固定組，每組36例。本研究經(jīng)武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

內(nèi)固定組給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體步驟為：全身麻醉，患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取胸大肌與三角肌間隙入路，于頭靜脈外側(cè)0.5 cm處分開(kāi)三角肌纖維。用骨撬撬撥將肱骨頭大碎塊復(fù)位，在直視下進(jìn)行手法復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，用克氏針進(jìn)行固定，放置肱骨近端鎖定鋼板，依次置入鎖定螺釘，修復(fù)肩袖，留置引流管，縫閉切口。

觀察組給予半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體步驟為：采用“沙灘椅”體位，床頭上升至45°，臂下垂位可允許切口延伸。辨認(rèn)頭靜脈后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分離三角肌和肩峰下區(qū)域，辨認(rèn)出肱二頭肌間溝。切除并取出肱骨頭，測(cè)量其大小，根據(jù)骨髓腔的大小逐步擴(kuò)髓，安裝大小相應(yīng)的肱骨試模。滿意后取出試模，并在骨髓腔內(nèi)充填骨水泥，置入假體，經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)假體位置滿意后，修復(fù)肩袖，留置引流管，縫閉切口。兩組術(shù)后予以肩關(guān)節(jié)支具保護(hù)，24～48 h拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后3個(gè)月采用Neer評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的手術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括解剖位置、活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛，滿分100分，<70分代表差，70～79分代表可，80～89分代表良，≥90分代表優(yōu)[7]?？們?yōu)良=優(yōu)+良。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)。包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)。（3）肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛（0～15分）、肌力（0～25分）、日常生活活動(dòng)水平（0～20分）、活動(dòng)范圍（0～40分），總分為100分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥。包括關(guān)節(jié)壞死、肩峰撞擊、感染、關(guān)節(jié)僵直。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

觀察組中女22例，男14例；年齡60～85歲，平均（66.42±5.25）歲；Neer骨折分型：20例四部分骨折，16例三部分骨折；骨折原因：重物砸傷11例，意外摔傷16例，高處墜落5例，其他4例；體重指數(shù)（BMI）19.4～26.7 kg/m2，平均（23.04±1.55）kg/m2。內(nèi)固定組中女20例，男16例；年齡60～84歲，平均（67.15±4.82）歲；Neer骨折分型：15例四部分骨折，21例三部分骨折；骨折原因：重物砸傷9例，意外摔傷17例，高處墜落7例，其他3例；BMI 19.2～26.4 kg/m2，平均（23.12±1.48）kg/m2。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)優(yōu)良率對(duì)比

兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=1.934，P=0.164），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于內(nèi)固定組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中各項(xiàng)得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中各項(xiàng)得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于內(nèi)固定組（字²=7.432，P=0.006），見(jiàn)表4。

3 討論

肱骨近端骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，并與股骨頸骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折合稱為老年性三大常見(jiàn)骨折[8]。近年來(lái)，隨著人民生活習(xí)慣的改變以及國(guó)內(nèi)老齡化社會(huì)的加劇，國(guó)內(nèi)肱骨近端骨折發(fā)生率有逐漸增加的趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肱骨近端骨折約占全身各處骨折的5%，而其中約有18%為復(fù)雜骨折[9]。普通型肱骨近端骨折通過(guò)閉合復(fù)位治療，即可獲取良好的治療效果，但對(duì)于復(fù)雜性肱骨近端骨折者，閉合復(fù)位不僅難以獲取滿意的復(fù)位效果，且骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。目前，手術(shù)是治療本病的主要手段，常用的術(shù)式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)有研究報(bào)道指出，骨折的治療需考慮骨折部分?jǐn)?shù)目、移位程度及肱骨頭碎裂情況等多方面因素，臨床中關(guān)于兩種術(shù)式的選擇，現(xiàn)尚無(wú)明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療是一種外科手術(shù)技術(shù)，其所采用的鋼板結(jié)構(gòu)是由肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)，鋼板之上設(shè)置有9個(gè)不同方向的鎖定螺釘孔，可與鋼板形成獨(dú)立的單元，為骨折的肱骨近端提供了可靠的角穩(wěn)定性[11-12]。文獻(xiàn)[13]指出，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療性肱骨近端骨折具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）鋼板的設(shè)計(jì)含有縫合孔，有利于克氏針的固定。（2）鎖定鋼板與骨之間沒(méi)有重壓接觸，可保護(hù)骨折塊的血液供給，有利于骨折的愈合。（3）擰入鎖定釘時(shí)，不會(huì)將骨塊拉向鋼板，從而減少了對(duì)復(fù)位的影響。（4）鎖定鋼板的彈性固定和載荷時(shí)的應(yīng)力刺激有利于骨痂的形成，有助于骨折的愈合。但是，老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，加之骨折部位處于骨松質(zhì)與皮質(zhì)骨交界處，擰入鎖定釘后難以保持維持良好的保持力，導(dǎo)致穩(wěn)定性降低，增加螺釘切出、骨不連及骨折移位等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。隨著假體設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)與手術(shù)技術(shù)的提高，傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定逐漸被人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)所代替。葉維等[16]以49例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，19例采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，30例采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果表明半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能，且手術(shù)時(shí)間更短。本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中各項(xiàng)得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示針對(duì)老年復(fù)雜性肱骨近端骨折，兩種手術(shù)方案均可改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，療效相當(dāng)，這與朱廣偉等[17]、戶小偉[18]的研究相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于內(nèi)固定組（P<0.05），說(shuō)明較鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年復(fù)雜性肱骨近端骨折可縮短手術(shù)用時(shí)，術(shù)中出血量更少，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短其住院時(shí)間。分析原因：內(nèi)固定操作過(guò)程中，術(shù)者需要對(duì)骨折部位的血供及神經(jīng)進(jìn)行就分離、保護(hù)，同時(shí)還需要對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)于復(fù)雜性肱骨近端骨折患者而言，骨質(zhì)疏松、骨折畸形率高、位移過(guò)大、骨折塊數(shù)多等情況會(huì)增加手術(shù)難度[19-21]；另一方面，擰入鎖定釘過(guò)程需要重復(fù)多次的采用C臂機(jī)確定螺釘?shù)奈恢茫苊饴葆敶┩戈P(guān)節(jié)面，而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效避免此類問(wèn)題，從而減少手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量。本次研究結(jié)果還表明，內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率更高。這是由于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中對(duì)周?chē)浗M織過(guò)多的剝離，增加術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合、術(shù)后出血、缺血性壞死、肩峰撞擊綜合征等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)所致。

綜上所述，兩種術(shù)式在復(fù)雜性肱骨近端骨折的臨床治療中均起到了良好的效果，但半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、患者恢復(fù)更快、安全性更高。

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