微創(chuàng)手術(shù)，治療腦出血不再“腦洞大開”

宋超強(qiáng)

近日，寧夏一對(duì)年輕夫妻帶著二個(gè)月大的寶寶來到北京求診。原來，小寶寶4天前突發(fā)右下肢抽搐，右上肢力弱，并向左側(cè)凝視。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部MRI檢查，懷疑為左額顳部腦腫瘤或腦出血。北京的專家依據(jù)病史、當(dāng)?shù)赜跋褓Y料和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，考慮是腦出血。經(jīng)過進(jìn)一步影像學(xué)檢查，明確是腦出血，出血量約36ml。這個(gè)出血量在成人也達(dá)到了手術(shù)指征，但還不到兩個(gè)月大的嬰兒究竟該如何是好？經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診和精心的準(zhǔn)備，最后醫(yī)生為小寶寶施行了微創(chuàng)手術(shù)，首先在術(shù)前精準(zhǔn)定位的基礎(chǔ)上，順利地尋找到了血腫，接著下將內(nèi)鏡置入血腫腔內(nèi)，進(jìn)行多角度觀察，最終逐步徹底地清除了血腫。術(shù)后小寶寶被送入新生兒科的保溫箱中，2小時(shí)便出現(xiàn)蘇醒跡象，4小時(shí)后完全清醒，并成功拔除氣管插管。24小時(shí)后的頭CT復(fù)查顯示，血腫已完全清除，手術(shù)痕跡幾乎不可見?？粗鴮殞毼敝套?，向大家露出天使般的微笑，孩子的父母終于也露出了久違的笑容。

腦出血是一種嚴(yán)重的疾病，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，患者的健康和生命安全都可能受到嚴(yán)重威脅。傳統(tǒng)上，開顱手術(shù)是急性腦出血的常用治療方法。但由于開顱手術(shù)對(duì)患者身體的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難，且易引發(fā)再出血或其他并發(fā)癥。因此，隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被應(yīng)用于急性腦出血的治療。

腦出血出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)

腦出血，也稱為出血性腦卒中，是腦卒中（俗稱中風(fēng)）的一種，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。腦出血的高發(fā)年齡一般是45～60歲，但近年來年輕人的發(fā)病率也在上升。

為什么越來越多的年輕人出現(xiàn)腦出血？首先，我們來了解一下腦出血的成因。大部分腦出血是由于大腦內(nèi)部的小血管硬化并破裂引起的，而高血壓是其主要誘因，因此腦出血也常被稱為“高血壓性腦出血”。在持續(xù)的高血壓影響下，腦部的小血管逐漸變得像玻璃般脆弱，且越來越薄。當(dāng)血壓突然上升時(shí)，這些血管容易破裂，導(dǎo)致腦出血。

對(duì)于年輕人，腦出血的主要成因有以下幾點(diǎn)：

“四高”因素 即高血壓、血脂異常、高血糖以及高同型半胱氨酸。隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，過往這些高發(fā)于老年群體的慢性病，都出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。而這“四高”均為腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

其他疾病 例如腎臟疾病、風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常和凝血機(jī)制異常，這些都可能導(dǎo)致血管和血流發(fā)生改變，增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果患者的腦部存在腫瘤，當(dāng)瘤體過大時(shí)，其腦血管便會(huì)受到擠壓，且很容易破裂，這樣便會(huì)導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。

不良生活習(xí)慣 包括吸煙、過度飲酒、不規(guī)律的作息、長(zhǎng)時(shí)間勞累、心情抑郁等。

先天性因素 某些先天性發(fā)育異常也可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，年輕人出現(xiàn)腦出血的原因多種多樣，需要引起足夠的重視。

出現(xiàn)肢體和語(yǔ)言障礙要警惕

腦出血通常發(fā)病突然，多在患者活動(dòng)、用力或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。發(fā)病后，臨床癥狀迅速顯現(xiàn)，并在幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腦出血的臨床癥狀主要包括：

感覺、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙 一側(cè)肢體麻木、失去知覺，言語(yǔ)不流利、含糊或理解困難。

頭痛、頭暈 出血側(cè)頭部疼痛，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致全頭疼痛，伴有頭暈。

嘔吐 顱內(nèi)壓升高、血液刺激腦膜、眩暈等原因引發(fā)。

意識(shí)障礙 嗜睡、昏睡或昏迷等癥狀。

眼部癥狀 顱內(nèi)壓升高或腦疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔大小不等、眼球活動(dòng)障礙或偏盲。

控制顱內(nèi)壓、防血腫擴(kuò)大是治療關(guān)鍵

腦出血引起顱內(nèi)壓升高，老年患者由于不同程度的腦萎縮，顱腔內(nèi)空間相對(duì)較大，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)具有一定的代償余地，癥狀相對(duì)較輕；而青年患者顱腔內(nèi)較為飽滿，顱內(nèi)壓升高更快，嚴(yán)重者可迅速發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡。因此，針對(duì)急性腦出血，最關(guān)鍵的是要控制血壓來預(yù)防血腫的擴(kuò)大。目前臨床所采用的治療方法主要包括：

常規(guī)治療 （1）采用藥物減輕顱內(nèi)壓力，以有效控制腦水腫，此方法適用于急性腦出血治療。（2）使用藥物將血壓維持在正常范圍，適用于腦出血恢復(fù)期治療，但需注意監(jiān)測(cè)血壓，避免過快降低，防止腦低灌注。（3）使用藥物增強(qiáng)患者的凝血功能，及時(shí)控制腦部出血，此方法更適用于凝血因子嚴(yán)重缺乏或血小板嚴(yán)重減少的腦出血患者。

手術(shù)治療 （1）傳統(tǒng)手術(shù)開顱清除血腫，此方法適用于神經(jīng)功能惡化、腦室梗阻性腦積水以及腦干壓迫的小腦出血患者。（2）微創(chuàng)手術(shù)，即通過精準(zhǔn)立體定向穿刺設(shè)備，結(jié)合溶栓類藥物進(jìn)行微創(chuàng)治療，可液化、引流出患者腦部的血腫。相比較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)而言，該方法不僅創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，且預(yù)后效果也更好。但是此種方法的禁忌癥較多，所以具體應(yīng)用時(shí)，醫(yī)生需要結(jié)合患者實(shí)際情況來合理選擇。（3）去骨瓣減壓手術(shù)，在上述兩種手術(shù)方法均不適用的情況下，可通過切除半顱骨的方式來實(shí)施手術(shù)治療。

當(dāng)腦出血患者經(jīng)上述治療度過危險(xiǎn)期之后，還需要積極控制血壓，并及早實(shí)施康復(fù)治療，以此來提升預(yù)后效果。

微創(chuàng)手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

就目前來看，腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方法主要有以下兩種：一種方法是使用微孔鉆頭進(jìn)行顱內(nèi)引流，即根據(jù)CT片和血腫部位在頭部劃線分區(qū)，然后在不同部位貼上金屬標(biāo)記，利用CT定位來確定鉆孔部位、穿刺方向和深度，以將引流管準(zhǔn)確地放入血腫室；另一種手術(shù)方法是在頭皮切開小口，開小骨窗，在腦組織上切開小孔，使用顯微鏡吸除血腫并止血，最后縫合頭皮各層。

微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證包括：CT診斷為幕上或小腦出血，前者≤30毫升，后者≤15毫升，且有明顯占位；出血穩(wěn)定，6小時(shí)后CT顯示血腫體積變化不超過5毫升；出血部位非腦干，而是腦深部或腦室內(nèi)；神經(jīng)功能損傷，如偏癱、失語(yǔ)或意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重；高血壓已得到控制。

如果患者腦部的出血量比較大，病情屬于危重型，且合并急性顱內(nèi)高壓或腦疝等危險(xiǎn)情況；腦部出血沒有達(dá)到一個(gè)基本穩(wěn)定的狀態(tài)，或合并全身性的出血疾?。荒X出血是由明確的腦血管器質(zhì)性疾病所致，比如腦部腫瘤、煙霧病、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等，則不適合接受微創(chuàng)手術(shù)。

對(duì)于具備微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的腦出血患者而言，微創(chuàng)手術(shù)的效果一般都比較好。相比較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)來看，微創(chuàng)手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：對(duì)機(jī)體損傷小，患者在術(shù)后的恢復(fù)會(huì)更快；術(shù)中的出血量很小，且手術(shù)處理十分精密，可以有效防止二次出血等情況，更加有利于患者恢復(fù)；二次損傷非常小，患者可更早出院，更早做康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)于其腦功能的恢復(fù)十分有利。