經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在腎和輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用效果對(duì)比

汪濤　羅澤權(quán)　汪海燕

【摘要】 目的：對(duì)比經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（FURL）治療腎和輸尿管結(jié)石患者的效果。方法：選取德興市人民醫(yī)院2019年3月—2022年2月收治的腎和輸尿管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組行PCNL治療，觀察組行FURL治療，兩組在術(shù)后均進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪。對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、腎功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥。結(jié)果：兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量為（20.46±2.17）mL，少于對(duì)照組的（43.59±3.48）mL，住院時(shí)間為（3.84±0.52）d，短于對(duì)照組的（5.72±1.03）d，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），低于對(duì)照組的30.00%（9/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平及健康調(diào)查量表36（SF-36）各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組Cor為（235.97±14.21）nmol/L、ACTH為（36.97±3.84）ng/L、NE為（756.75±38.73）pmol/L、E為（483.42±25.59）pmol/L、Scr為（97.69±10.54）μmol/L、BUN為（6.53±1.81）mmol/L，均低于對(duì)照組的（341.86±18.75）nmol/L、（48.82±4.15）ng/L、（839.84±40.76）pmol/L、（571.69±28.96）pmol/L、（108.72±12.76）μmol/L、（7.89±2.43）mmol/L，SF-36各維度評(píng)分分別為（79.87±4.12）、（80.23±4.08）、（79.64±3.76）、（78.63±3.98）、（78.73±3.41）、（79.64±3.97）、（80.36±4.01）、（82.63±4.28）分，均高于對(duì)照組的（71.35±3.46）、（74.84±3.59）、（70.75±3.18）、（72.57±3.49）、（72.49±2.95）、（71.85±3.28）、（73.59±3.22）、（76.59±3.47）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PCNL與FURL治療腎和輸尿管結(jié)石患者均可達(dá)到優(yōu)良的結(jié)石清除效果，但FURL對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕，對(duì)患者腎功能損傷更小，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)

腎結(jié)石是由尿中的一些成分，如鈣、草酸、尿酸，于腎臟內(nèi)形成的結(jié)石，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列以泌尿系統(tǒng)癥狀為主的疾病[1-2]。腎結(jié)石患者以腰腹部疼痛或絞痛、血尿等為主要表現(xiàn)，若合并尿路感染，還會(huì)伴有畏寒、發(fā)熱等癥狀[3-4]。輸尿管結(jié)石是由于腎結(jié)石下降，排入輸尿管所引起，患者亦以腰背部絞痛、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。兩者均屬于泌尿外科的常見(jiàn)病，如未及時(shí)施以有效治療，病情持續(xù)進(jìn)展，易引起腎功能障礙等[5]。針對(duì)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，現(xiàn)階段臨床多選擇手術(shù)行治療，且以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）較為多見(jiàn)。兩種術(shù)式均可有效清除機(jī)體內(nèi)結(jié)石，但臨床關(guān)于何種術(shù)式有更好的治療效果與安全性尚未形成統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步探究?；诖耍狙芯恳缘屡d市人民醫(yī)院2019年3月—2022年2月收治的腎、輸尿管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，分析對(duì)比兩種術(shù)式的實(shí)際作用，以期為臨床提供一定的參考信息，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德興市人民醫(yī)院2019年3月—2022年2月收治的腎輸尿管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超等檢查證實(shí)為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；（2）符合手術(shù)指征；（3）有較高依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存有惡性腫瘤；（2）伴有全身性感染；（3）合并傳染性疾??；（4）合并凝血功能障礙；（5）肝腎功能衰竭；（6）存有血液系統(tǒng)疾??；（7）意識(shí)障礙，難以進(jìn)行正常交流；（8）合并酒精、藥物依賴史；（9）合并自身免疫性疾病。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與觀察組，各30例。本研究經(jīng)德興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僦橥獗狙芯?。

1.2 方法

對(duì)照組行PCNL：全麻，患者取仰臥位，將F5輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡引導(dǎo)下逆行放入患側(cè)腎盂，并將其妥善固定于尿管上；轉(zhuǎn)變患者體位呈俯臥位，在B超引導(dǎo)下以18G穿刺針從腋后線第11肋間穿刺目標(biāo)腎盞，有尿液流出則為穿刺成功；然后將斑馬導(dǎo)絲放入，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道到F20；置入腎鏡，明晰結(jié)石區(qū)域后將斑馬導(dǎo)絲退出，放入550 μm光纖導(dǎo)入鈥激光碎石；完畢后，以灌洗液沖洗碎石，留置雙J管，術(shù)畢。術(shù)后2周拔除雙J管。

觀察組行FURL：術(shù)前2～4周在患病側(cè)預(yù)先放入雙J管，手術(shù)當(dāng)日行全麻，患者選擇截石位，取出雙J管，經(jīng)尿道置入輸尿管軟鏡至膀胱處觀察；擴(kuò)張輸尿管，于直視之下放入斑馬導(dǎo)絲在患病側(cè)的腎盂，退出輸尿管軟鏡；明確結(jié)石部位后，退出斑馬導(dǎo)絲，放入200 μm光纖導(dǎo)入鈥激光碎石，以灌洗液沖洗碎石，取出輸尿管軟鏡、鈥激光光纖，放置雙J管，術(shù)畢。術(shù)后2周拔除雙J管。

兩組患者術(shù)后均給予抗生素進(jìn)行抗感染，并進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：主要為結(jié)石清除率（術(shù)后2周，B超示腎、輸尿管內(nèi)石塊直徑≤3 mm則判定為清除成功，結(jié)石清除率=清除成功例數(shù)/總例數(shù)×100%）、術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取患者晨起空腹5 mL靜脈血，以3 000 r/min的速率離心，共離心10 min，獲取血清后，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）。（3）腎功能：采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的5 mL靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）。（4）生活質(zhì)量：以健康調(diào)查量表36（SF-36）判定，判定時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，量表共8個(gè)維度，36個(gè)條目，取得各條目分?jǐn)?shù)后將其轉(zhuǎn)換為百分制，各維度滿分均100分，分?jǐn)?shù)越高越好[6]。（5）并發(fā)癥：主要為腰痛、血尿、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表達(dá)，以字²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，組間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

術(shù)前，兩組Cor、ACTH、NE、E比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組Cor、ACTH、NE、E均高于術(shù)前，但觀察組Cor、ACTH、NE、E均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組腎功能對(duì)比

術(shù)前，兩組Scr、BUN比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組Scr、BUN均高于術(shù)前，但觀察組Scr、BUN均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前，兩組SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.455，P=0.020），見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的概念與治療的重要性

腎結(jié)石多發(fā)于青壯年群體，且男性多于女性[7-8]。根據(jù)結(jié)石部位不同，可將其分為腎盂結(jié)石與腎上、中、下盞結(jié)石[9-10]。輸尿管結(jié)石大部分是由于腎結(jié)石下降排入輸尿管所致，極少數(shù)原發(fā)于輸尿管，除非輸尿管本身存有畸形、梗阻等病變[11-12]。肉眼可見(jiàn)血尿與腰背部疼痛為兩者的主要臨床癥狀，近年，因人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。若患者未得到及時(shí)的治療，伴隨疾病的發(fā)展，還可引發(fā)腎功能不全等后果，威脅患者生命安全[13-14]。因此，探尋一合適有效的治療措施對(duì)此類(lèi)患者行積極的治療，對(duì)于保障其身心健康，改善其預(yù)后具有重要意義。

3.2 PCNL治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者的作用與不足

PCNL為現(xiàn)階段臨床治療腎、輸尿管結(jié)石的重要手段，其屬于微創(chuàng)碎石手段，通過(guò)在皮膚、腎集合系統(tǒng)間構(gòu)造手術(shù)入路，以激光、超聲等工具碎石，存在操作時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[15]。然而，該手術(shù)需要穿刺腎臟并擴(kuò)張通道，此種情況會(huì)對(duì)腎臟與其周?chē)M織構(gòu)成損害，且術(shù)后易引起較多并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。同時(shí)，其術(shù)中采取俯臥位會(huì)對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能構(gòu)成一定的影響，對(duì)于伴有心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者不適用。因此，探索更為快速有效的治療措施成為臨床的研究重點(diǎn)。

3.3 FURL對(duì)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示FURL具備更小的創(chuàng)傷，可促進(jìn)早期出院。分析原因認(rèn)為，F(xiàn)URL運(yùn)用人體的“自然通道”進(jìn)到腎盂、腎盞，能夠避免PCNL穿刺腎臟時(shí)誘發(fā)的損害，故可有效減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[16-17]。

3.4 FURL對(duì)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)、腎功能及生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的Cor、ACTH、NE、E、Scr、BUN均低于對(duì)照組，SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示FURL對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)與腎功能影響較小，更能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。究其原因在于輸尿管軟鏡柔韌性較為優(yōu)良，且可主動(dòng)彎曲，經(jīng)自然腔道進(jìn)到腎盂，在直視下以鈥激光碎石，能夠減少腎臟損害，故其創(chuàng)傷較輕，能夠減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)患者腎功能的損傷，利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，以此改善其生活質(zhì)量[18-19]。

3.5 FURL對(duì)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示FURL能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析可能與FURL是無(wú)須腎穿刺的腔鏡技術(shù)，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[20-21]。但需注意的為，本次試驗(yàn)尚存有納入樣本量較少等不足，這有一定的概率對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)性造成干擾。因此，臨床過(guò)后還需完備試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)FURL治療腎輸尿管結(jié)石的有效性。

綜上所述，PCNL、FURL均可取得優(yōu)良的結(jié)石清除效果，但FURL具備更少的術(shù)中出血量，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。

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