《金匱要略》利小便法治療痹證的應(yīng)用淺析

★ 申敏 袁雪梅 羅豐 熊鴻 周勇 楊孝余 姚血明（.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽 550000；.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 貴陽 550000）

小便不利是臨床常見的一種癥狀，主要指小便量少或排出不順暢［1-2］。利小便法屬中醫(yī)治療八法之一的消法，消法是消散氣、血、痰、食、水、蟲等所結(jié)聚而成的有形之邪的重要手段。利小便法，作為消法的一種，適用于偏于下、偏于里的水濕內(nèi)停證，是通過利水作用，使聚集于體內(nèi)的濕邪痰飲從下而走、緩緩消散的一種治法?！督饏T要略》作為仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，是我國現(xiàn)存最早的一本闡述雜病治療理論的專著，若以張仲景的角度、思想入手來探討“濕”病，其論濕諸病脈證治散于不同疾病篇中，其中利小便法利水祛濕、通陽除痹的作用顯著。故追古溯今，以作如下論述。

1 《金匱要略》對痹證的認識

痹證為一類中醫(yī)病證，“痹”是指風(fēng)、寒、濕等外邪痹阻關(guān)節(jié)筋骨，病變部位在肢體關(guān)節(jié)肌肉，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉重、屈伸不利等為主要臨床癥狀，張仲景所提出的“歷節(jié)病”也歸屬于“痹證”范疇。在諸邪之中濕邪與歷節(jié)關(guān)系最為密切，如《金匱要略》所載之濕?。础皾癖浴?，屬“狹義濕病”），仍屬于太陽病范疇，濕邪從表而入，侵犯關(guān)節(jié)，是乃外濕為患［3］?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“中風(fēng)盛者脈澀而小……歷節(jié)疼痛，手不能屈伸，此皆飲酒后汗出當(dāng)風(fēng)所致。”仲景指出，痹證的發(fā)病內(nèi)因責(zé)于肝腎不足、氣血虧虛，外因歸于風(fēng)、寒、濕邪侵犯肌表。此外，仲景認為血痹是因氣虛血虧，感受外邪所致。在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》中指出：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹?！睆堉倬霸诖岁U明濕痹為太陽病外感風(fēng)寒濕邪阻遏太陽經(jīng)、痹阻關(guān)節(jié)所致。

仲景治歷節(jié)病以風(fēng)濕與寒濕分病論治。“諸肢酸痛，形魁羸，腳腫如脫，頭眩少氣，溫溫欲吐，用桂枝芍藥知母湯主之。”為風(fēng)濕歷節(jié)的證治，該方用于陽虛熱郁痹癥，以溫藥振奮陽氣，陽氣得以宣通，經(jīng)脈得以通利，則外邪除。寒濕歷節(jié)原文見“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。本病由寒濕致病，其主要癥狀為關(guān)節(jié)劇痛，故臨床治療以溫經(jīng)止痛為重點［4］。血痹以通陽行痹為治法，陽氣行則血行暢，病輕者可用外治法針刺引通陽氣，病重者以黃芪桂枝五物湯內(nèi)服溫通陽氣、祛邪行痹。濕痹陽氣不足、水停成飲表現(xiàn)為小便不利，飲聚成痰，成為痹證的致病因素和病理產(chǎn)物，致關(guān)節(jié)痹阻不通。故以利水祛濕、通陽除痹治療濕痹，體現(xiàn)了扶正祛邪的治療思路，也是利小便法的應(yīng)用原則［5］。

2 《金匱要略》利小便法的應(yīng)用

小便不利主要是由腎和膀胱功能失常引起，原因主要有氣化功能失司、濕熱阻滯、水濕運化失常等［6］。參考歷代醫(yī)家的著作，張仲景對利小便法的應(yīng)用較多且最為經(jīng)典?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》云：“夫病酒黃疸者，必小便不利?！标U明黃疸在發(fā)病時必兼小便不利，換言之，黃疸是否發(fā)病與小便是否通利關(guān)系密切，故在評估黃疸治療效果時，小便利則說明黃疸治療效果佳［7］?！督饏T要略》有專題論述小便不利的章節(jié)，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》解釋了4 種小便不利的證治，如水停氣不化津證、上燥下寒水停證、濕熱夾瘀與脾虛濕盛證、水熱互結(jié)傷陰證?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云：“脈浮，小便不利……宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！泵}浮說明病邪在表，表邪循經(jīng)入腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，則表現(xiàn)為小便不利，以五苓散治之。上燥下寒水停證原文為“小便不利，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”，是因腎陽虛、氣不能化水引起的小便不利，方用栝樓瞿麥丸溫陽利氣、利水潤燥。如《金匱要略·水氣病脈證并治》書中所言：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！闭f明了對水濕之邪要因勢利導(dǎo)，微出汗法和利小便法均為祛濕法的典范。張仲景提出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！痹诖颂幮”悴焕藵裥皟?nèi)阻，或是由于脾的運化不力而導(dǎo)致之陽不暢所致［8］，故采用了利小便法，治法上主要是通過通陽化氣行水，使水濕之邪自下而去，從而二便調(diào)暢而濕痹消除。

3 《金匱要略》利小便法治療痹證

3.1 病機特點

濕為陰邪，濕性重濁，是痹證纏綿難愈的原因。濕邪是痹證形成的主要病因病機，其停滯所形成的瘀血、痰飲，是痹證關(guān)鍵的致病因素，貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終，故祛除濕邪為痹證主要的治療手段。張仲景強調(diào)辨明痹證病因的重要性，在治療上，外邪治療重點在于祛濕，內(nèi)因著重于肺、脾、腎氣的補益，并針對性地提供了發(fā)汗、利小便等基本治法［9］。風(fēng)濕在上，以微陽藥達到微汗而風(fēng)濕俱去之目的；濕邪在內(nèi)在下，當(dāng)用溫陽以利水祛濕，體現(xiàn)“通陽不在溫，而在利小便”的方法，同時應(yīng)遵守“益火之源，以消陰翳”，不能只利水而傷陰［10］。仲景認為濕痹首先為外濕痹阻陽氣不通，從而脾腎陽虛導(dǎo)致膀胱氣化不利造成水濕停滯、小便不利，治療上以利小便祛濕為主要方法，兼顧溫陽，以干姜、蜀椒、半夏溫補中焦脾陽，以附子、干姜、肉桂溫補下焦腎陽［11］。利小便的中藥味較淡，可以總結(jié)成“淡以通陽”四字。后人在治療濕病時所遵循的“非辛不散，非苦不燥，非淡不滲”的用藥法度亦源于此［12］。

總之，治痹證當(dāng)針對其病機關(guān)鍵，即通陽不在溫而在利小便，“通陽”用于濕阻氣機，而陽郁不暢證，則應(yīng)用利小便法，小便得利則里濕去，陽氣得通，濕痹可除。因此，利小便法尤其適用于痹證的治療，以利小便法為治療手段的方劑有五苓散、真武湯及苓桂術(shù)甘湯等，其中茯苓、豬苓、澤瀉等利小便藥物有“淡以通陽”之功，取其助陽化氣、除濕通痹之功，臨床應(yīng)用療效均達滿意。

3.2 應(yīng)用要點

第一，陰虛津虧者忌利小便。陰虛是指由于陰液不足，主要指陰血津液等不足從而不能滋潤、營養(yǎng)，不能制陽導(dǎo)致的一系列病理變化及證候。在痹證的疾病發(fā)展過程中，陰虛致陽亢或陽熱，耗竭津液，從而津液虧虛、筋骨失養(yǎng)引起關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，形成寒熱錯雜的證型。因此，陰虛火旺體質(zhì)者及陰虛津虧者治療痹證時應(yīng)以滋陰潤燥為原則對癥治療，切勿盲目利小便，以免傷及津液、加重病情。

第二，亡血失津者忌利小便。血痹重癥因營衛(wèi)氣血變化俱不足而引起，主要以身體麻木不仁為主要特征，血痹者血液虧虛，根據(jù)中醫(yī)“津血同源”理論，津液和血均源自水谷精氣，是由水谷精氣化生。在人體中，津液與血液相互傳輸，并互相補充。痹證若失血過多，脈外津液即滲入脈內(nèi)，則津液不足，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨，故形成血痹。故痹證亡血失津者忌利小便，若此時利小便，會致血脈空虛、津枯血燥。

第三，中病即止，切勿過度。利小便法的主要目的是驅(qū)濕邪而出，人體內(nèi)的陰陽需保持動態(tài)平衡，濕邪屬陰，性質(zhì)黏滯，易阻滯陽氣，濕邪痹阻決定了濕痹陽氣不宣的特征［13］，但此法切勿過度，過度祛除濕邪會致陰虛陽亢，發(fā)生變證。疾病的發(fā)生與正邪相爭有關(guān)，過度祛邪亦會傷正，故濕邪若有消退趨勢則應(yīng)另尋治法，主張以人體自身正氣抗邪外出，切勿過度利小便，以免傷正留邪［14］。

4 病案舉隅

患者劉某，女，47 歲，2021 年7 月18 日初診?；颊? 年前于外院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，后規(guī)律服用非甾體抗炎藥及甲氨蝶呤治療，病情控制。1周前外出郊游受涼淋雨后，感四肢畏寒發(fā)涼，全身多處關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，以雙膝及左踝關(guān)節(jié)為甚，得溫則減，神疲乏力，食欲不振，小便不利，完谷不化，睡眠欠佳，舌黃淡、苔白滑，脈沉細。自行服用止痛藥后疼痛未緩解，3 天前因天氣變化氣溫驟降致關(guān)節(jié)疼痛加重。刻下癥：遍身多關(guān)節(jié)疼痛腫脹，累及雙肩、雙膝、左腕關(guān)節(jié)。自覺周身酸痛、全身四肢發(fā)冷、沉重，腰膝酸軟疼痛，活動不利，畏寒惡風(fēng)，神疲乏力，食欲不振、脘腹悶脹，小便不利，食少便溏，舌淡有齒痕、苔白滑，脈沉細。類風(fēng)濕因子陽性，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）測定52 mm/h，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為22 mg/L，肝腎功能無異常，余均無特殊。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證。辨證為脾腎陽虛、濕邪痹阻。治法：溫補脾腎、祛濕通痹。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)6 g，黃芪10 g，附片10 g，防己10 g，五加皮10 g，晚蠶沙12 g，桑枝30 g炒，生姜12 g，吳茱萸10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

2021 年7 月25 日二診。關(guān)節(jié)疼痛稍有改善，畏寒肢涼、神疲乏力、食欲不振、脘腹悶脹、腰膝酸軟疼痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，小便不利情況仍存在，關(guān)節(jié)腫脹未見明顯變化。前方基礎(chǔ)上加用薏苡仁15 g、生地龍10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服用。囑患者避風(fēng)寒，保暖，忌食生冷。

2021 年8 月5 日三診?；颊叻幒笮”憷?，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀消失，余癥狀明顯好轉(zhuǎn)。遂繼續(xù)服上方治療，1 月后余癥狀消失。復(fù)查ESR、CRP均無異常。

按語：本案中患者反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛、重著，伴畏寒惡風(fēng)、腰膝酸軟疼痛、活動不利、神疲乏力、食欲不振、脘腹悶脹、小便不利、食少便溏，為脾腎陽虛、濕邪痹阻所致。故以苓桂術(shù)甘湯合黃芪桂枝五物湯加減，取利小便法，以溫補脾腎、祛濕通痹為治療原則。方中茯苓、桂枝合用，共奏通陽化氣、利水平?jīng)_之功；茯苓、白術(shù)為健脾祛濕的經(jīng)典組合；桂枝與黃芪配合，散邪而不傷中正，補而有散，溫而寓通；生姜可助桂枝散風(fēng)邪；加附片、吳茱萸以補火助陽止瀉；加防己、五加皮、晚蠶沙、桑枝以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。二診時，因患者仍小便不利，關(guān)節(jié)腫脹改善不明顯，故加用薏苡仁、地龍。其中薏苡仁利水滲濕兼健脾舒筋，地龍為蟲類藥，善引諸藥到達病所，除風(fēng)濕痰結(jié)，地龍還有通絡(luò)利尿之功，薏苡仁、地龍合用增強利尿功效，驅(qū)逐水飲。諸藥合用則濕邪下行而陽氣通，癥狀好轉(zhuǎn)。又恐藥力不足，囑患者避風(fēng)寒，添衣加被，忌食生冷，服藥后多飲溫?zé)崴?，以助藥力。三診時，患者訴小便已通利，諸癥較前明顯減輕，故謹守病機，仍繼續(xù)予此方治療，1 月后病愈。

5 結(jié)語

利小便法在治療痹證中起著至關(guān)重要的作用，臨床應(yīng)用中應(yīng)明確利小便法適用于痹證的陽虛濕阻證，遵從因勢利導(dǎo)的思想，小便利則濕邪從下而走，濕邪祛則經(jīng)脈通，陽氣得以布散則痹證除。同時需注意，陰虛津虧者忌利小便，亡血失津者忌利小便，勿犯利小便法禁忌，不犯傷陽耗陰之弊，延誤病情治療。掌握利小便法在痹證中的應(yīng)用，中病即止，不可過度，使陽氣通而濕邪除，對痹證的臨床治療有指導(dǎo)意義。