局部麻醉在糖尿病手術(shù)中的應(yīng)用

段浩月，王 芳，王連明，王春梅

（河北省三河燕郊福合第一醫(yī)院麻醉科，河北 三河 065201）

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，在手術(shù)患者中約20%合并糖尿病，成為增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及影響術(shù)后恢復(fù)的主要危險(xiǎn)因素。手術(shù)應(yīng)激可使血糖水平明顯升高，增加圍手術(shù)期管理的難度[1]。全身麻醉的實(shí)施過(guò)程、用藥及監(jiān)控較局部麻醉（區(qū)域神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉等）更復(fù)雜，容易帶來(lái)多種并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，局部麻醉比全身麻醉在減少全身不良反應(yīng)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在發(fā)生硬膜外膿腫、嚴(yán)重高血壓和血管損傷的危險(xiǎn)。在糖尿病特殊的病理生理狀態(tài)及并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）的情況下，開(kāi)展局部麻醉可能對(duì)麻醉效果及過(guò)程產(chǎn)生影響[2]。本文探討了糖尿病手術(shù)患者接受局部麻醉的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，為優(yōu)化麻醉技術(shù)及方法提供借鑒。

1 糖尿病手術(shù)患者接受局部麻醉的優(yōu)勢(shì)

1.1 避免氣管插管、誤吸及快速恢復(fù)正常飲食

麻醉醫(yī)師給糖尿病患者選擇麻醉方法時(shí)，應(yīng)考慮存在氣管插管難度增加的可能性。糖尿病患者易并發(fā)肥胖、頸圍增大和關(guān)節(jié)僵硬綜合征，是導(dǎo)致氣管插管困難的主要因素。通過(guò)觀察掌紋形態(tài)異常，提示可能有關(guān)節(jié)僵硬綜合征[3]。存在這些合并癥時(shí)，可能出現(xiàn)頸部軟組織變硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，從而影響寰枕關(guān)節(jié)及喉部的活動(dòng)度，增加氣管插管難度。選擇局部麻醉則可避免氣管插管及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

麻醉狀態(tài)下發(fā)生嘔吐及胃內(nèi)容物的誤吸，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。糖尿病胃輕癱屬糖尿病自主神經(jīng)病變，可導(dǎo)致胃排空延遲，是引起誤吸的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[4]，多見(jiàn)于血糖控制較差的1型糖尿?。?年以上）或2 型糖尿病患者。使用胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶-4 抑制劑兩類(lèi)降糖藥物，也可通過(guò)影響腸促胰素分泌引起胃排空延遲。但此類(lèi)藥物并不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期建議繼續(xù)使用，但應(yīng)考慮存在誤吸增加的風(fēng)險(xiǎn)。接受局部麻醉則無(wú)反流和誤吸的可能。

理想的麻醉技術(shù)及用藥應(yīng)使患者盡早恢復(fù)飲食，縮短鎮(zhèn)靜時(shí)間，減輕惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)等。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者可能出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥酸中毒及壓瘡等并發(fā)癥[5]。這與嚴(yán)格控制血糖、碳水化合物攝入量不足、飲食不規(guī)律、胰島素使用不當(dāng)以及由鎮(zhèn)靜藥物或全身麻醉引起的意識(shí)障礙有關(guān)。另外，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)以及過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，院內(nèi)低血糖的發(fā)生率可能高于院外[6]。與全身麻醉相比，局部麻醉有利于縮短住院時(shí)間，降低院內(nèi)低血糖的發(fā)生率。在減少對(duì)靜脈注射胰島素的依賴(lài)、避免醫(yī)源性低血糖、恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案等方面，局部麻醉相對(duì)于全身麻醉具有更大的優(yōu)勢(shì)。

1.2 減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類(lèi)藥物用量

手術(shù)操作可增加兒茶酚胺釋放及胰島素抵抗，易誘發(fā)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者的血糖水平顯著升高。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致圍手術(shù)期或術(shù)后發(fā)生糖尿病危象，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征等，且預(yù)后不良。糖尿病患者在接受全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉時(shí)，術(shù)后血糖水平比術(shù)前均明顯升高。與局部麻醉相比，全身麻醉更容易引起血糖水平升高，這與全身麻醉時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平升高，而胰島素分泌受到抑制等因素有關(guān)。局部麻醉比全身麻醉更有利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。全麻聯(lián)合局部麻醉患者比單純?nèi)榛颊哐巧叻让黠@降低，更有利于血糖控制[7]。另外，與術(shù)前比較，手術(shù)時(shí)糖尿病患者在全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉狀態(tài)下的收縮壓、舒張壓及心率均下降，手術(shù)后區(qū)域阻滯麻醉患者收縮壓水平與術(shù)前相同，全麻和區(qū)域阻滯麻醉患者手術(shù)后舒張壓和心率水平與術(shù)前相當(dāng)。全身麻醉時(shí)個(gè)體的血壓降低，與使用丙泊酚等藥物抑制了心臟壓力反射有關(guān)。而在區(qū)域阻滯麻醉時(shí)，患者的血壓下降并不明顯[6]。

阿片類(lèi)藥物是多模態(tài)鎮(zhèn)痛和復(fù)合麻醉的重要組成部分，但該類(lèi)藥物與較多不良反應(yīng)相關(guān)，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等。研究發(fā)現(xiàn)，10%的外科手術(shù)患者至少經(jīng)歷過(guò)一次阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良事件，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加圍手術(shù)期死亡率。糖尿病是引起術(shù)后呼吸抑制、術(shù)后慢性疼痛和術(shù)后阿片類(lèi)藥物持續(xù)性使用障礙的危險(xiǎn)因素之一。采用最小劑量阿片類(lèi)藥物可使糖尿病外科手術(shù)患者臨床獲益[8]。無(wú)阿片類(lèi)藥物的麻醉方案與術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)顯著減少相關(guān)。與全身麻醉相比，局部麻醉的術(shù)后呼吸抑制及術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率較低。因此，單獨(dú)應(yīng)用或作為多模式鎮(zhèn)痛一部分的局部麻醉，更有利于糖尿病患者的代謝控制，避免全身麻醉期間可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者的臨床獲益率。

2 局部麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)

盡管局部麻醉可以規(guī)避全身麻醉的一些不良反應(yīng)，但糖尿病患者常并發(fā)多種大血管及微血管并發(fā)癥，尤其是存在神經(jīng)病變的情況下，可能影響局部麻醉藥物的效果。

2.1 周?chē)窠?jīng)對(duì)正常刺激的反應(yīng)減退

隨著糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展，神經(jīng)組織會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的不可逆改變。基強(qiáng)度是用于衡量神經(jīng)細(xì)胞膜興奮程度的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，隨著刺激閾值的增強(qiáng)，糖尿病神經(jīng)組織的強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)的常數(shù)值增大[9]。使用神經(jīng)電刺激和超聲雙重引導(dǎo)，評(píng)估臂叢神經(jīng)的刺激閾值，發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照者相比，糖尿病患者神經(jīng)組織的平均刺激閾值高出1.0 mA，個(gè)體間變異性較大[10]。糖尿病趾端壞疽患者多存在重度神經(jīng)病變，神經(jīng)組織的平均刺激閾值（1 ～3.5 mA）比健康對(duì)照組（0.3 ～0.4 mA）顯著升高（P＜0.05）。隨著刺激閾值的增加，需要較高刺激電流對(duì)周?chē)窠?jīng)病變組織進(jìn)行定位，提示糖尿病神經(jīng)病變組織在一般刺激閾值下出現(xiàn)反應(yīng)減退。因此，糖尿病神經(jīng)病變組織采用神經(jīng)刺激閾值定位往往并不準(zhǔn)確，常規(guī)神經(jīng)刺激閾值（0.3 ～0.5 mA）條件下進(jìn)行定位，可能增加局麻藥毒性或直接損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而較高神經(jīng)刺激閾值（＞1 mA）可能出現(xiàn)部分患者神經(jīng)阻滯失敗。推薦存在糖尿病神經(jīng)病變患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，以提高神經(jīng)阻滯的成功率[11]。

2.2 局麻藥的神經(jīng)毒性作用增加

局部麻醉藥具有一定的神經(jīng)毒性，對(duì)于已經(jīng)存在代謝異常的糖尿病神經(jīng)病變組織，神經(jīng)毒性作用可能進(jìn)一步增強(qiáng)，產(chǎn)生雙重?cái)D壓效應(yīng)。低劑量局部麻醉藥物注射就可能產(chǎn)生意外的神經(jīng)損傷。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變患者接受椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛治療，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)為0.4%[12]。目前，局部血管收縮劑是否增加局麻藥的毒性作用尚不明確。在糖尿病神經(jīng)病變患者中，觀察到局麻藥的神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)也相應(yīng)減少了血管收縮劑的用藥需求。因此，麻醉醫(yī)師在為糖尿病患者制定和實(shí)施局部麻醉計(jì)劃時(shí)，需要意識(shí)到出現(xiàn)局麻藥神經(jīng)毒性增加的可能。

2.3 神經(jīng)病變對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)

由于糖尿病神經(jīng)病變組織的血液供應(yīng)和灌注減少，局麻藥沉積在病變神經(jīng)后，神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯，因此麻醉作用的持續(xù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。這與糖尿病神經(jīng)病變對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。與健康對(duì)照組相比，糖尿病神經(jīng)病變患者外周神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)定糖尿病大鼠背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元全鈉電流，利多卡因阻斷所需的抑制濃度較健康大鼠明顯降低，利多卡因達(dá)到阻斷糖尿病大鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的濃度為0.9%，而在對(duì)照組中為1.4%[11]。由于局麻藥物對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的作用時(shí)間延長(zhǎng)，接受長(zhǎng)時(shí)間高濃度局麻藥阻滯后發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增大，恢復(fù)正常肢體活動(dòng)時(shí)間延遲，因此應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間下肢周?chē)窠?jīng)的深度阻滯，但并不建議糖尿病神經(jīng)病變患者在神經(jīng)阻滯時(shí)減少局麻藥劑量，而在鎮(zhèn)痛阻滯時(shí)可嘗試采用半量局麻藥。

2.4 感染風(fēng)險(xiǎn)增大

糖尿病患者局部麻醉后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。對(duì)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)硬膜外膿腫患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病和術(shù)后高血糖是感染的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者接受椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，導(dǎo)管置入也與感染風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，盡管細(xì)菌定植（10%）和導(dǎo)管感染的發(fā)生率（0.13%）較低，但原有糖尿病與導(dǎo)管細(xì)菌定植顯著相關(guān)[13]。當(dāng)放置導(dǎo)管以緩解術(shù)后疼痛時(shí)，感染的風(fēng)險(xiǎn)隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯的患者，盡管細(xì)菌定植和導(dǎo)管感染發(fā)生率較低，但細(xì)菌定植和糖尿病顯著相關(guān)。因此，糖尿病患者考慮采用持續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，需要評(píng)估導(dǎo)管置入后感染風(fēng)險(xiǎn)及臨床獲益，并控制導(dǎo)管置入的時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)感染發(fā)生。

3 DPN 局部麻醉的選擇

DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。長(zhǎng)期慢性高血糖誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，引起微循環(huán)障礙、局部缺血和軸突傳導(dǎo)速度下降。當(dāng)存在慢性高血糖時(shí)，正常的細(xì)胞糖酵解途徑變得飽和，過(guò)多的葡萄糖經(jīng)由多元醇途徑等替代氧化途徑處理，這些葡萄糖氧化途徑是DPN 發(fā)病機(jī)制的核心，易引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷。單一神經(jīng)的神經(jīng)外膜下注射（即神經(jīng)內(nèi)注射）一般認(rèn)為有害且需要避免，易出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外注射不侵犯任何神經(jīng)外膜，可保留神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性，屬于安全、高效的阻滯方法。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，局麻藥阻滯感覺(jué)神經(jīng)的平均持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，在低刺激閾值下引導(dǎo)針頭穿刺時(shí)定位顯示為神經(jīng)內(nèi)，與血糖正常大鼠的定位并不一致。糖尿病引起的脫髓鞘性神經(jīng)病變可增加對(duì)神經(jīng)的最小刺激電流，需要高于0.2 mA 的電流來(lái)區(qū)分神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外注射。糖尿病患者接受鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺針顯示為神經(jīng)外注射時(shí)需要更高的刺激電流（＞1.0 mA），而顯示定位為神經(jīng)內(nèi)時(shí)需要的刺激電流較低（0.5 ～1.0 mA）[14]。神經(jīng)病變組織的電刺激閾值顯著提高，在刺激器引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可能增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

由于糖尿病神經(jīng)病變的病理生理機(jī)制復(fù)雜，實(shí)施區(qū)域阻滯后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，因此臨床上多避免對(duì)糖尿病神經(jīng)病理性疼痛患者實(shí)施外周神經(jīng)阻滯。存在DPN 是否增加外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者周?chē)窠?jīng)的電刺激閾值顯著提高，在刺激器引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯中，理論上增加了針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病神經(jīng)病變臨床確診或亞臨床診斷病例，區(qū)域神經(jīng)阻滯后更易發(fā)生遠(yuǎn)期神經(jīng)損傷。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，局麻藥的神經(jīng)毒性作用可因神經(jīng)病變而增加，但目前尚無(wú)臨床或流行病學(xué)研究提供明確結(jié)論，對(duì)有適應(yīng)證的糖尿病神經(jīng)病變患者禁止實(shí)施局部麻醉[14]。

4 小結(jié)

綜上所述，局部麻醉適用于糖尿病患者，有利于快速恢復(fù)術(shù)前飲食及正常糖尿病用藥，降低全身麻醉可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的臨床效益。對(duì)于伴有神經(jīng)損傷的糖尿病患者，局部麻醉（周?chē)窠?jīng)阻滯）獲益是否超過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的臨床試驗(yàn)對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)阻滯后神經(jīng)損傷有關(guān)的病理生理改變進(jìn)行評(píng)估。