論近視的治療現(xiàn)狀以及OCTA 在近視治療中的應(yīng)用

唐麗華，史 萍，2*，胡愛(ài)民

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000；2.吉首大學(xué)第四臨床學(xué)院，湖南 懷化 418000）

近視可引起視物不清，影響日常生活，當(dāng)近視發(fā)展成病理性近視，則可發(fā)生相應(yīng)的眼底改變，大大增加了失明的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防近視及其進(jìn)展顯得尤為重要，目前近視的治療方法主要為鏡片矯正、藥物、手術(shù)、中醫(yī)治療。隨著科技的發(fā)展，衍生出了OCTA，其可對(duì)近視程度作出一定的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)一些早期的視網(wǎng)膜病變，且可對(duì)近視治療進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可為將來(lái)近視的干預(yù)提供更多的思路。

1 近視

當(dāng)眼放松不調(diào)節(jié)時(shí)，平行光線經(jīng)過(guò)眼球的光學(xué)系統(tǒng)折射，其焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之前，稱為近視。

1.1 國(guó)內(nèi)外近視現(xiàn)況

在全世界范圍內(nèi)，屈光不正可造成約1/5 的失明，其中主要為近視[1]。預(yù)計(jì)到2050 年近視人口將占全球人口的近一半[2]，到那時(shí)，我國(guó)兒童青少年近視患病率估計(jì)約為84%[3]。2000—2015 年，我國(guó)兒童青少年近視患病率從25.7%上升到46.1%[3]，2020 年統(tǒng)計(jì)為52.7%[4]。成年人的近視患病率也呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。2001—2015 年，我國(guó)城市中40 歲及以上人群的近視比例由22.9%增加到了31.5%[5-6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育水平提高、戶外活動(dòng)減少，東亞和東南亞地區(qū)（如新加坡、日本、韓國(guó)等）的近視患病率（47%）遠(yuǎn)高于中歐（27.1%）、中亞（17%）和中非地區(qū)（7%）[7]。

1.2 近視的眼部改變

1.2.1 單純性近視 單純性近視的屈光度數(shù)多在-6.00 D之內(nèi)，視功能指標(biāo)多正常，當(dāng)眼球發(fā)育停止，近視則趨于穩(wěn)定。其眼部生物改變多為角膜、晶狀體曲率增大或眼軸增長(zhǎng)，沒(méi)有明顯的眼底病理性改變。

1.2.2 病理性近視 病理性的近視通常伴隨著較高的屈光度和眼底結(jié)構(gòu)的顯著變化，同時(shí)伴有其他并發(fā)癥。這可導(dǎo)致視覺(jué)功能的嚴(yán)重?fù)p害，并且視力難以通過(guò)矯正得到有效改善，可出現(xiàn)如視盤周圍近視弧形斑、豹紋狀眼底、漆裂紋等，隨著近視程度的加重，還可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜格子樣變性、后鞏膜葡萄腫等。相比健康人群，這類病患罹患視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫落、青光眼及白內(nèi)障的概率顯著增高。

1.3 近視的治療

1.3.1 鏡片 目前，人們可以通過(guò)佩戴框架眼鏡或使用角膜接觸鏡來(lái)矯正近視?？蚣苎坨R簡(jiǎn)單安全，雖然目前已有多種近視矯正的方法，但框架眼鏡仍是使用率最高的一種[8]。角膜接觸鏡在矯正近視時(shí)也可提供一定的便利及美觀性，其中角膜塑形鏡夜間佩戴、白天無(wú)需佩戴，可矯正近視，其能有效控制近視進(jìn)展和眼軸增長(zhǎng)，具有長(zhǎng)期的有效性和安全性[9]，在近視矯正中越來(lái)越受歡迎。

1.3.2 藥物 低濃度阿托品滴眼液近年來(lái)在兒童青少年近視的應(yīng)用中受到了越來(lái)越多的關(guān)注。阿托品滴眼液可顯著延緩近視進(jìn)展，尤其當(dāng)濃度為0.01%時(shí)，相比高濃度具有更小的不良反應(yīng)及停藥后反彈效應(yīng)[10]。進(jìn)一步的探索將更有利于我們了解不同濃度阿托品滴眼液對(duì)近視的防控作用。還有一些動(dòng)物試驗(yàn)表明：M 受體拮抗劑、N受體拮抗劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、血管活性腸肽、腺苷受體拮抗劑等也可延緩近視，但尚未應(yīng)用到臨床中，有待進(jìn)一步的研究論證[11]。

1.3.3 手術(shù) 通過(guò)手術(shù)調(diào)整眼球的屈光度，可以有效糾正近視，包括了角膜激光手術(shù)和有晶體眼人工晶體植入術(shù)。

此類手術(shù)主要適合年齡在18 歲以上且近視度數(shù)穩(wěn)定的患者。角膜激光手術(shù)通常利用手術(shù)刀或飛秒激光制作角膜瓣，然后進(jìn)行準(zhǔn)分子激光原位磨鑲，也可僅借助飛秒激光做微小切口，從而取出角膜基質(zhì)透鏡[12]。有晶體眼人工晶體植入術(shù)一般將負(fù)度數(shù)人工晶體植入前房或后房，保留了自然晶體，那些高度近視且不適宜進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的人群可選擇。植入晶體在近視中越來(lái)越受歡迎，已成為近視矯正，尤其是高度近視矯正的主流手術(shù)之一[13]。

1.3.4 中醫(yī)治療 對(duì)于青少年假性近視伴視疲勞，穴位敷貼聯(lián)合視功能訓(xùn)練有確切療效[14]。劉國(guó)韻等[15]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)針刺可防控青少年單純性近視，且能提高近視患者遠(yuǎn)視力。武峙璇等[16]通過(guò)對(duì)比松解筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺法與0.01%阿托品的療效，發(fā)現(xiàn)松解筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺法治療小學(xué)生近視療效顯著。中醫(yī)療法在近視的預(yù)防及治療中可起到一定的作用，值得我們進(jìn)行更多的研究來(lái)提供更多的理論依據(jù)。

2 OCTA 在近視中的應(yīng)用

近年來(lái)，OCTA 已在臨床和科研中廣泛用于眼科。OCTA 是一種新的成像手段，通過(guò)運(yùn)動(dòng)對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)血流的高清晰度三維顯示。這種技術(shù)能夠無(wú)創(chuàng)地揭示血管結(jié)構(gòu)，提供視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管網(wǎng)絡(luò)的三維圖像[17-18]。相較于傳統(tǒng)的眼底熒光素血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA）的有創(chuàng)式二維成像，OCTA無(wú)需使用染料且為非侵入性，它利用血液運(yùn)動(dòng)差異來(lái)替代傳統(tǒng)的靜脈注射染色，可以在很短時(shí)間內(nèi)迅速捕捉到視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的圖像，并且能夠清晰顯示深層血管結(jié)構(gòu)[19-20]。OCTA 已被較多學(xué)者運(yùn)用到了近視的研究中，并發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血流密度會(huì)隨近視的加重而逐漸下降，與近視性眼底改變有一定的相關(guān)性。

2.1 通過(guò)OCTA 的近視眼底觀察

2.1.1 視網(wǎng)膜 近年來(lái)各項(xiàng)觀察近視眼底血管變化的研究指明，近視進(jìn)展系眼底缺血，致結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。馬鑫宇[21]通過(guò)對(duì)比近視人群與一般人群，發(fā)現(xiàn)高度近視患者較一般近視人群血管密度減少。曲宸潁[22]在大學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展研究中發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度與視網(wǎng)膜厚度、血管的血流密度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。而視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管密度與眼軸密切相關(guān)[23]。通過(guò)眼軸長(zhǎng)度和視網(wǎng)膜血管密度的負(fù)相關(guān)關(guān)系，M.Hafi Khan 等[24]推論眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜中的代謝壓力增加，引起高度近視中出現(xiàn)威脅視力的病理并發(fā)癥。進(jìn)一步明確其中的關(guān)系，就有賴于更多的研究來(lái)佐證。

2.1.2 脈絡(luò)膜 脈絡(luò)膜在近視的機(jī)制研究中越來(lái)越受重視。年輕人眼軸增長(zhǎng)及近視度數(shù)增高可引起黃斑部脈絡(luò)膜變薄[25]，其中基質(zhì)成分變薄明顯[26]。在兒童眼中，隨著屈光度數(shù)的增加、眼軸增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度降低，脈絡(luò)膜血管面積、基質(zhì)面積、總面積均減少，而脈絡(luò)膜血管指數(shù)（CVI）增加[27]。Su 等[28]通過(guò)對(duì)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流的定量分析，證明近視度數(shù)高的眼睛受損更重，而且這些損傷在沒(méi)有病理性近視特征的情況下已經(jīng)存在。Liu等[29]通過(guò)對(duì)9 ～18 歲青少年的雙眼脈絡(luò)膜進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，更近視的眼睛，其脈絡(luò)膜厚度更薄，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血管密度更低。在透鏡誘導(dǎo)型近視豚鼠中，脈絡(luò)膜血流會(huì)隨著屈光度和眼軸的增長(zhǎng)而減少[30]。Samantha Sze-Yee Lee 等[31]通過(guò)對(duì)成年近視患者的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在基線時(shí)眼軸較長(zhǎng)的眼睛中，脈絡(luò)膜增厚較少，在顯示近視進(jìn)展的眼睛中脈絡(luò)膜變薄。脈絡(luò)膜參與近視的形成、發(fā)展，在成年早期仍會(huì)繼續(xù)變化，因此對(duì)成年早期人群進(jìn)行脈絡(luò)膜相關(guān)的進(jìn)一步研究是必要的。

2.2 應(yīng)用OCTA 進(jìn)行近視治療監(jiān)測(cè)

近視患者經(jīng)過(guò)治療后，不僅可從視力來(lái)評(píng)估治療效果，還可通過(guò)OCTA 來(lái)觀察患者眼底的情況，給近視治療評(píng)估提供更多的客觀指標(biāo)。曲宸潁[22]通過(guò)觀察3 個(gè)月的Eye-TEAS（眼周經(jīng)穴電脈沖治療儀）干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度以及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血流密度均有所增加，裸眼遠(yuǎn)視力及屈光度得到改善，且隨著干預(yù)時(shí)間的增加，治療效果越好。局部使用0.01%濃度阿托品滴眼液可以改善視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微循環(huán)，使脈絡(luò)膜明顯增厚、視網(wǎng)膜輕度增厚[32]。而復(fù)方托吡卡胺滴眼液在低年齡段低屈光度兒童及青少年群體中也能明顯提高脈絡(luò)膜厚度以及脈絡(luò)膜血流密度[33]。張凌月[34]發(fā)現(xiàn)在兒童中，使用角膜塑形鏡治療近視性屈光參差能夠減緩眼軸增長(zhǎng)及屈光度增加，減小淺層和深層視網(wǎng)膜血流密度的下降幅度，增加脈絡(luò)膜在黃斑中心凹處的厚度。不管什么樣的治療方式，我們都可以通過(guò)OCTA 檢查來(lái)進(jìn)行治療評(píng)估，若有更多的相關(guān)研究依據(jù)，將更有利于近視人群選擇適合自己的治療方法。

3 總結(jié)與展望

近視患病率逐年升高，病理性近視日益趨多，給近視患者日常生活帶來(lái)了很多不便，近視防控成為一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。隨著科技的發(fā)展，更多的治療方式被用于防控近視，戴鏡、手術(shù)治療已較為成熟，低濃度阿托品、M 受體拮抗劑、N 受體拮抗劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等治療有待進(jìn)一步的研究來(lái)為其提供更多的依據(jù)，中醫(yī)治療也展示了明確的療效，但隨訪時(shí)間基本偏短，有待更多長(zhǎng)時(shí)間的隨訪治療觀察來(lái)判斷其效果。OCTA 在近視的對(duì)比觀察以及治療監(jiān)測(cè)中應(yīng)用越來(lái)越多，應(yīng)用OCTA 進(jìn)行更細(xì)微的觀察及更長(zhǎng)時(shí)間的縱向隨訪將為近視防控提供更多的理論依據(jù)。