肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

鞠均海,王駿飛

肱骨近端骨折發(fā)生率高,在年齡>65歲的老年人中,其發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)及橈骨遠(yuǎn)端骨折,是人體三大骨質(zhì)疏松性骨折之一。隨著社會(huì)生活水平的提高,人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高,強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能至上和快速康復(fù)的理念隨之深入臨床,骨折的治療不再僅限于骨折的愈合層面,更多的強(qiáng)調(diào)了治療獲益比,即以最小的代價(jià)獲得最快最好的功能康復(fù),給臨床治療提出了新的挑戰(zhàn),特別是累及關(guān)節(jié)的骨折類型。肱骨近端骨折常常累及肩關(guān)節(jié),臨床中若治療方案選擇不當(dāng),不但給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷,更重要的是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到極大的影響,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降,治療滿意度也大打折扣。

近年來(lái),在計(jì)算機(jī)學(xué)、工程學(xué)及材料學(xué)的快速發(fā)展下,肱骨近端骨折的治療策略日新月異,并獲得了很好的臨床治療效果,主要包括計(jì)算機(jī)輔助等比例3D打印預(yù)定位固定技術(shù)、人工肩關(guān)節(jié)置換、鎖定鋼板設(shè)計(jì)和功能康復(fù)訓(xùn)練等。本文就其近年臨床應(yīng)用技術(shù)進(jìn)行綜述,闡述相關(guān)手術(shù)方案的最佳適應(yīng)指征及個(gè)性化方案選擇的利弊,希望為臨床中肱骨近端骨折的治療提供參考。

1 保守治療

保守治療適合于沒(méi)有移位或者輕度移位的Neer一、二部分骨折及有手術(shù)禁忌證的患者。對(duì)于有輕度移位骨折的保守治療復(fù)位方法有前屈過(guò)頂法、折頂手法、足蹬拔伸旋轉(zhuǎn)法等,這些方法都是首先使患肢充分牽拉,盡量恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度,在復(fù)位的過(guò)程中運(yùn)用“杠桿”原理,然后逆骨折發(fā)生機(jī)制進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位后選擇適當(dāng)?shù)耐夤潭?。一般?～8周骨折愈合,拆除外固定夾板之后可同時(shí)將患肢使用鋼絲托板進(jìn)行固定,保持手肘屈曲角度為90°前臂外旋后位,在三角巾的懸吊制動(dòng)下保證患肢能夠充分休息。在固定外部夾板時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)密檢查手臂血運(yùn)情況和肌膚組織循環(huán)狀態(tài),以免因肢體的長(zhǎng)期壓迫而造成皮膚潰瘍發(fā)生。當(dāng)然外固定治療的一些并發(fā)癥也包括如關(guān)節(jié)僵硬、后期并發(fā)肩周炎、腋神經(jīng)受壓、固定可靠性差等。針對(duì)老年患者,除了外固定措施外,考慮其伴隨骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,抗骨質(zhì)疏松治療也很重要。有研究指出,抗骨質(zhì)疏松藥物如淫羊藿和二膦酸鹽等作用效果可靠的中西藥能夠改善骨質(zhì)疏松,恢復(fù)骨量,降低骨吸收,從而加快骨折愈合速度,減少并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。目前,臨床應(yīng)用廣泛的膳食補(bǔ)充劑輔酶Q10能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激和細(xì)胞衰老來(lái)防止骨丟失[3],從而預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。

2 手術(shù)治療

不穩(wěn)定的Neer二部分骨折及Neer三、四部分骨折需要手術(shù)治療,術(shù)前需進(jìn)行CT掃描和三維重建,明確骨折類型及移位情況。術(shù)前要對(duì)骨折周圍軟組織進(jìn)行評(píng)估,特別是肩袖的完整性,肩袖修復(fù)對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性具有重要作用[4]。術(shù)中要避免對(duì)骨折周圍的重要解剖結(jié)構(gòu),如旋肱前后血管、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等過(guò)度刺激。對(duì)于伴有肱骨頭脫位的四部分骨折,脫位發(fā)生時(shí)會(huì)造成旋肱后血管損傷,不僅可能破壞肱骨頭血供,甚至?xí)趶?fù)位過(guò)程中出現(xiàn)大出血。近年來(lái),3D打印技術(shù)在骨科發(fā)展迅速,憑借CT檢查后數(shù)據(jù),可以采用3D打印制作等比例模型,真實(shí)還原肱骨近端骨折細(xì)節(jié),直觀了解骨折類型和移位方向[5]。利用3D打印模型,可預(yù)先模擬手術(shù),預(yù)判術(shù)中可能發(fā)生的情況及進(jìn)一步處理方法,提前規(guī)劃好大小、長(zhǎng)度合適的鋼板螺釘,提高復(fù)位固定的效率和精準(zhǔn)度[6],其個(gè)性化治療促進(jìn)了肩部功能改善,提高了患者滿意度。然而,該項(xiàng)技術(shù)需要較長(zhǎng)的預(yù)制時(shí)間,時(shí)效性不足限制了其在急診骨折創(chuàng)傷方面的應(yīng)用[7],而且目前3D打印模型的成本支出很高,在一些基層醫(yī)院很難廣泛開(kāi)展。

2.1 閉合復(fù)位固定術(shù)

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定屬微創(chuàng)手術(shù),該手術(shù)操作對(duì)軟組織剝離少,對(duì)肱骨頭血運(yùn)干擾小,在減少術(shù)中出血、術(shù)后疼痛和術(shù)后感染等方面優(yōu)勢(shì)明顯。但該手術(shù)適應(yīng)證窄,需要患者具有較好的骨密度和很好的依從性,僅僅應(yīng)用于一些二部分骨折及兒童移位骨折的治療。該手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)均較明顯,主要優(yōu)點(diǎn)有[8]:1)相較于保守外固定治療,便于護(hù)理和早期功能鍛煉;2)微創(chuàng)手術(shù),痛苦小,提供了更好的骨折愈合機(jī)會(huì),治療獲益比大;3)骨折愈合后,二次取出操作簡(jiǎn)單。其主要缺點(diǎn)包括:1)對(duì)腋神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)大;2)對(duì)手術(shù)者復(fù)位和置針技術(shù)的要求較高。隨著機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)特別是固定機(jī)器人的快速發(fā)展,導(dǎo)航下的閉合復(fù)位和克氏針固定臨床已有報(bào)道,其手術(shù)操作微創(chuàng)、高效、安全[9]。然而,關(guān)于骨折復(fù)位機(jī)器人的研究相對(duì)緩慢,目前其對(duì)人體生物力學(xué)作用的研究還不夠充分,大多骨折復(fù)位機(jī)器人只能進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的支持性手術(shù),而且成本投入高昂。隨著人工智能的不斷發(fā)展,未來(lái)骨科復(fù)位機(jī)器人一定兼具低輻射、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣泛幾大特色[10],期待其早日真正意義上應(yīng)用于臨床。該手術(shù)方式為將外固定架與釘鏈接,將釘與外固定架螺絲固定牢固。術(shù)者在C型臂下復(fù)位后維持位置,助手將外固定架其他螺絲固定牢固。二次C型臂下透視,位置無(wú)移位,進(jìn)行斷端加壓,然后固定加壓裝置。再次透視下活動(dòng)肱骨,無(wú)異常,包扎,手術(shù)結(jié)束。閉合復(fù)位螺紋釘內(nèi)固定術(shù)在肱骨近端骨折中也具有多種優(yōu)點(diǎn),治療中通過(guò)3枚空心釘治療具有避免切開(kāi)復(fù)位造成血運(yùn)受損、創(chuàng)傷輕、避免暴露骨折端等諸多優(yōu)勢(shì),對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有良好作用,可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。

2.2 切開(kāi)(閉合)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

陳云豐和汪秋柯[11]指出,符合缺血標(biāo)準(zhǔn)的肱骨近端骨折能夠通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)重建肱骨頭血運(yùn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要,傷后至手術(shù)間隔時(shí)間越短,預(yù)后越好,SCHNETZKE等[12]研究中提到,在肱骨頭脫位骨折中,創(chuàng)傷后48 h內(nèi)進(jìn)行早期重建手術(shù)可顯著降低肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn),復(fù)位質(zhì)量更是與肱骨頭壞死率明確相關(guān)?，F(xiàn)有的內(nèi)固定術(shù)主要包括閉合復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于兩種方案治療的對(duì)比研究較多,結(jié)論不一。

1)閉合復(fù)位Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù):對(duì)于骨質(zhì)良好、移位但可重建的肱骨近端骨折,兩種手術(shù)方法都能夠?qū)⒐钦圻M(jìn)行有效復(fù)位、固定,允許術(shù)后早期功能鍛煉。髓內(nèi)釘手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括以下幾點(diǎn):a.手術(shù)相對(duì)微創(chuàng),復(fù)位和固定操作時(shí)對(duì)骨膜下的剝離和軟組織的暴露較少,從而保護(hù)了骨的外周血運(yùn)。b.Multiloc髓內(nèi)釘采用中心性固定,相比Philos鋼板的偏心固定具備更穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),應(yīng)力遮擋效應(yīng)更小[13]。c.Multiloc髓內(nèi)釘?shù)闹贬樞驮O(shè)計(jì)[14]對(duì)肩袖激惹較小。d.置于后內(nèi)側(cè)的鎖定螺釘?shù)靡嬗谠摬课涣己玫墓琴|(zhì)條件,具備很好的把持效應(yīng),肱骨距螺釘更是能夠進(jìn)一步加強(qiáng)骨折穩(wěn)定[14-15]。李剛等[16]研究指出,髓內(nèi)釘較鎖定鋼板固定所需手術(shù)時(shí)間更短、疼痛程度更輕、術(shù)后恢復(fù)更快。但也有學(xué)者提出不同意見(jiàn),雖然Multiloc髓內(nèi)釘生物力學(xué)性能更好,但其操作難度更大,手術(shù)操作的不熟練會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯增加,并發(fā)癥反而更多[17]。一些學(xué)者研究則指出Multiloc髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)雖較前優(yōu)化,但其仍可能對(duì)肩袖組織造成損傷,影響肩關(guān)節(jié)功能,降低患者生活質(zhì)量,且Multiloc髓內(nèi)釘在合并大、小結(jié)節(jié)骨折或肱骨頭粉碎性骨折的患者中,無(wú)法提供足夠的抓持力,固定效果較差[18]。其手術(shù)方式為切口選擇肩峰前外側(cè),切開(kāi)岡上肌,打入定位針,經(jīng)X線透視定位針位置正確,電鉆開(kāi)孔;閉合復(fù)位骨折端;于軟骨面下的3～4 mm處插入導(dǎo)針,置入Multiloc髓內(nèi)釘;經(jīng)透視明確位置正確,置入遠(yuǎn)端與近端鎖定螺釘及釘中釘,依次對(duì)筋膜、皮下和皮膚進(jìn)行縫合,關(guān)閉切口。目前來(lái)說(shuō),髓內(nèi)釘固定治療在可以通過(guò)撬撥復(fù)位的二、三部分骨折中有滿意的臨床效果,對(duì)于結(jié)節(jié)、肱骨頭移位明顯、無(wú)法通過(guò)撬撥閉合復(fù)位的骨折,尤其是四部分骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折,不建議行髓內(nèi)釘手術(shù)[19-20]。

2)切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定術(shù):Philos鋼板在機(jī)械和生物學(xué)上都是肱骨近端骨折,特別是粉碎性骨折和老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的一種有利植入物。即使復(fù)雜肱骨近端骨折并脫位型患者,采用切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定也能夠具有良好的功能和影像學(xué)結(jié)果。切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):a.直視下操作,復(fù)位、固定效果更加確切;b.Philos鋼板邊緣分散的小孔可被充分利用,將不可吸收縫線縫合肩袖、牽拉復(fù)位結(jié)節(jié)后穿過(guò)縫線孔、打結(jié)固定,增加了大、小結(jié)節(jié)部位固定力量,有利于肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)[21];c.多維度的螺釘置入并鎖定,與骨折部位組成一立體框架,很好的維持骨折端穩(wěn)定[22]。但該術(shù)式也存在不足之處:a.安放鋼板所需空間相對(duì)較大,術(shù)中對(duì)軟組織不恰當(dāng)剝離,使得局部感染、肱骨頭壞死等并發(fā)癥增加[23]。b.該固定方式為髓外偏心固定,對(duì)患者骨折內(nèi)側(cè)支撐作用較小,抗內(nèi)收力量較差,術(shù)后存在骨折內(nèi)翻移位風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步改善Philos鋼板固定穩(wěn)定性,除了目前常規(guī)應(yīng)用的肱骨距螺釘支撐方法,還可以通過(guò)髓內(nèi)自體髂骨、異體腓骨植骨方法,恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的完整。近年來(lái)開(kāi)展的內(nèi)外側(cè)雙鋼板聯(lián)合支撐技術(shù)[24]和肱骨籠技術(shù)[25]等,給肱骨近端骨折的重建固定提供了新的思路。其手術(shù)方式如選用劈三角肌入路,作一長(zhǎng)度約為5 cm的手術(shù)切口,沿三角肌纖維所在方向分離,于切口下段固定縫線,暴露肱骨近端,清理血腫,經(jīng)C型臂機(jī)透視,確定成功復(fù)位者,予以克氏針固定,將型號(hào)合適的鎖釘鋼板置入,經(jīng)透視明確鋼板位置,避開(kāi)腋神經(jīng),于骨干處行2個(gè)小切口,在C型臂機(jī)透視置入遠(yuǎn)端鎖釘螺釘,修復(fù)關(guān)節(jié)囊和損傷肩袖,關(guān)閉切口。如選用三角肌胸大肌入路,則作一長(zhǎng)度為8～10 cm的手術(shù)切口,鈍性分離打開(kāi)肱骨近端外側(cè)間隙和三角肌之間的空間,通過(guò)縫線穿過(guò)肩袖牽拉復(fù)位大小結(jié)節(jié)、骨剝器撬撥復(fù)位肱骨頭等操作,透視下確認(rèn)復(fù)位滿意,克氏針臨時(shí)固定,安放Philos鋼板,置入螺釘,修復(fù)關(guān)節(jié)囊和損傷肩袖,關(guān)閉切口。與普通鋼板相比,切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定生物力學(xué)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘插入髓腔后沿肱骨干力學(xué)軸的方向固定,其各螺釘?shù)牧Ρ坌∮谄墓潭ǖ匿摪迓葆?同時(shí)髓內(nèi)釘通過(guò)小切口來(lái)間接復(fù)位骨折,術(shù)中剝離軟組織少,且如果定位準(zhǔn)確,肩峰下撞擊發(fā)生的可能性遠(yuǎn)小于普通鋼板。Philos鋼板系統(tǒng)在肱骨近端骨折中的內(nèi)側(cè)支撐作用也明顯優(yōu)于普通鋼板。

總的來(lái)說(shuō),髓內(nèi)釘固定較鎖定鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證相對(duì)小,但其在Neer二部分及移位小的三部分骨折中應(yīng)用效果更好。鎖定鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證廣泛,肱骨近端Neer二部分、三部分和多數(shù)四部分骨折均可采用該術(shù)式,但并發(fā)肱骨頭的內(nèi)翻移位、螺釘切割概率更高。相信隨著肱骨近端重建固定技術(shù)的不斷發(fā)展,治療效果將日益優(yōu)化。

2.3 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于老年Neer三、四部分骨折、肱骨頭劈裂及脫位等無(wú)法可靠重建固定患者,半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種行之有效的方法[26]。PADEGIMAS等[27]指出,肱骨近端骨折合并脫位患者需要有一個(gè)良好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定,如果不能做到,采用關(guān)節(jié)置換術(shù)更好。對(duì)于行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,安放假體需要關(guān)注肱骨頭高度、后傾角等,尤其大小結(jié)節(jié)的重建固定及其附著肩袖的修復(fù)是手術(shù)的關(guān)鍵[28]。對(duì)于存在巨大肩袖撕裂、腋神經(jīng)損傷及依從性差的患者,不適宜行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。其手術(shù)方式為氣管插管全身麻醉或臂叢麻醉,患者取沙灘椅位,手術(shù)側(cè)肩背部放置枕墊,將頭頸部朝向?qū)?cè),暴露手術(shù)部位,常規(guī)消毒鋪巾。自胸大肌與三角肌間隙進(jìn)入,必要時(shí)縱行劈裂部分三角肌,分離進(jìn)入,顯露骨折端后清理所有血腫塊,清理粉碎性肱骨頭,測(cè)量直徑,修整肱骨近端,依次擴(kuò)髓肱骨置入人工肱骨水泥柄,置入合適大小假體,C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)假體位置良好后沖洗,縫合肩袖后逐層縫合傷口,敷料包扎?？偟膩?lái)說(shuō),半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有它特有的優(yōu)點(diǎn):1)它避開(kāi)了復(fù)雜肱骨近端骨折復(fù)位、固定的問(wèn)題;2)它對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷相對(duì)較小。其缺點(diǎn)包括存在假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)、假體位置不良、肩袖止點(diǎn)重建困難、大小結(jié)節(jié)不愈合甚至吸收、較高翻修率[29],從而降低了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

2.4 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適合于老年無(wú)法修復(fù)的肱骨大小結(jié)節(jié)骨折、難以修復(fù)的肩袖損傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的肱骨近端骨折,對(duì)一些陳舊性損傷、半肩置換失敗病例,也是一種良好的補(bǔ)救措施[30]。然而,對(duì)于年老體弱、不能有效配合康復(fù)鍛煉的患者,選擇反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)需慎重。另外,由于缺乏對(duì)關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性及磨損率的足夠長(zhǎng)時(shí)間隨訪,反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)也不應(yīng)成為年輕患者的第一選擇[31]。腋神經(jīng)損傷或三角肌功能不良的肱骨近端骨折則是反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證[32]。ASCIONE等[33]通過(guò)一項(xiàng)5年的隨訪研究,報(bào)道了反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率18.7%,主要包括關(guān)節(jié)假體周圍感染、脫位、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)盂側(cè)并發(fā)癥、肩胛骨骨折、肱骨側(cè)并發(fā)癥等。當(dāng)然,隨著假體設(shè)計(jì)的發(fā)展和手術(shù)技巧的改進(jìn),這一數(shù)值可能會(huì)較前改變。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效受很多方面影響,包括假體選擇、患者肩部功能改善程度、主觀感受等。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療假體設(shè)計(jì)的主要優(yōu)勢(shì)是可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移促使三角肌纖維參與肩關(guān)節(jié)外展和前舉運(yùn)動(dòng),有利于通過(guò)肱骨側(cè)的假體下移,讓三角肌處于最大限度的張力狀態(tài)。臨床上進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法如下。1)麻醉:對(duì)患者采用全身麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉,將患肢放置在手術(shù)床外,保證患肢可以被動(dòng)活動(dòng),這樣有利于髓腔操作;2)手術(shù)入路:手術(shù)操作一般采用標(biāo)準(zhǔn)的三角肌及胸大肌間隙入路,在手術(shù)過(guò)程中需要保護(hù)三角肌起止點(diǎn)和腋神經(jīng);3)游離顯露:辨認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)骨折塊,在肩袖腱骨的結(jié)節(jié)位置放置可吸收線,保護(hù)大小結(jié)節(jié),有利于進(jìn)行大小結(jié)節(jié)的固定和復(fù)位,顯露肩盂、關(guān)節(jié)性盂和邊緣,切除盂唇;4)盂側(cè)基座放置:按照說(shuō)明進(jìn)行盂側(cè)球形假體試膜的放置,打入基座進(jìn)行固定,一般情況下假體應(yīng)該靠著肩盂下緣,傾斜15°左右進(jìn)行放置,置入后打入2枚螺釘進(jìn)行固定;5)處理肱骨側(cè):通過(guò)手動(dòng)方式,逐步擴(kuò)髓,有效防止骨折范圍擴(kuò)大,在假體周圍應(yīng)該保留1 mm的位置,根據(jù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性確定假體的高度,恢復(fù)肱骨高度,避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;6)置入假體:根據(jù)假體試膜型號(hào),依次置入盂側(cè)球形假體,包括假體柄及聚乙烯內(nèi)襯,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)復(fù)位,測(cè)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和松緊程度;7)重建結(jié)節(jié):通過(guò)預(yù)先放置的縫線,對(duì)結(jié)節(jié)及假體之間水平方向采用環(huán)形捆扎方式固定,與肱骨干之間以垂直方向進(jìn)行固定;8)切口閉合:放置引流管,進(jìn)行手術(shù)切口的逐層閉合。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體選擇盂側(cè)球形,呈現(xiàn)為球形,采用無(wú)領(lǐng)設(shè)計(jì)方式,這樣有利于假體和肩關(guān)節(jié)基座直接接觸,促使肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移,內(nèi)移之后的旋轉(zhuǎn)中心會(huì)位于肩胛盂表面,減少對(duì)基座及肩胛盂的剪切力作用,降低了假體松動(dòng)的發(fā)生率等。

3 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練

近年來(lái),得益于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的發(fā)展,快速康復(fù)理念在肱骨近端骨折中的應(yīng)用越來(lái)越多。應(yīng)用ERAS可以明顯縮短住院周期,減輕疼痛,改善肢體功能,提高患者滿意度[34]。它的核心理念是通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)模式的完善和改進(jìn),減少患者的應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥,使患者獲得更快更好的功能康復(fù)[35]。我國(guó)創(chuàng)傷骨科的專家們于2020年在《加速康復(fù)外科理念下肱骨近端骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)》[36]中重點(diǎn)指出了肱骨近端骨折的術(shù)后康復(fù),強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉:1)冰敷,消除腫脹,緩解疼痛;2)肩部制動(dòng),佩戴創(chuàng)傷肩支具,康復(fù)鍛煉時(shí)可適當(dāng)摘除;3)積極行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉,包括前屈、外展、外旋等動(dòng)作;4)主動(dòng)行上肢手、腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng);5)三角肌等長(zhǎng)收縮鍛煉;6)鐘擺練習(xí);7)主動(dòng)的聳肩、擴(kuò)胸鍛煉。需要注意:1)不可盲目摘除支具,定期復(fù)查隨診;2)主、被動(dòng)鍛煉均需要在規(guī)定范圍內(nèi)輕柔、循序漸進(jìn)進(jìn)行;3)關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后3周方可行被動(dòng)活動(dòng);4)反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后12周內(nèi)禁止行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸動(dòng)作。該項(xiàng)專家共識(shí)的提出,對(duì)ERAS的推廣起到了促進(jìn)作用[37]。

4 小結(jié)

總體來(lái)講,肱骨近端骨折強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同骨折類型、患者自身身體狀況、生理功能和社會(huì)功能的需求進(jìn)行個(gè)性化的精準(zhǔn)治療,整個(gè)治療方案的制訂以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能快速康復(fù),改善生活質(zhì)量,早日回歸正常工作和生活為目的。對(duì)于一部分骨折、某些二部分骨折、有手術(shù)禁忌證者可采取保守治療;對(duì)于一些無(wú)明顯移位的二部分骨折及兒童移位肱骨近端骨折患者,如其具有較好的骨密度和很好的依從性,可選用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定;對(duì)于二、三部分存在輕度移位的患者,選用鋼板或髓內(nèi)釘固定是較為穩(wěn)妥可行的方式;對(duì)于明顯移位的不穩(wěn)定性骨折,其中包含四部分骨折伴或不伴脫位患者,特別是骨質(zhì)疏松程度較輕的患者,應(yīng)首先選用鎖定鋼板這一堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)。對(duì)于一些四部分骨折、肱骨頭劈裂及肱骨頭脫位伴近端粉碎性骨折患者,盡管其治療方法的選擇目前仍存在爭(zhēng)議,但筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)應(yīng)該明確:1)只要做好了良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定,骨折的愈合并不困難;2)優(yōu)良的重建固定,遠(yuǎn)期的肱骨頭壞死率并沒(méi)有我們?cè)日J(rèn)為的那么高;3)優(yōu)良的重建固定,日后肩關(guān)節(jié)功能與保守治療、關(guān)節(jié)置換相比,也沒(méi)有我們想象的那么差;4)一些新興技術(shù)的發(fā)展與成熟,使得“保肩”之路前景明朗。肩關(guān)節(jié)系非負(fù)重關(guān)節(jié),即使發(fā)生肱骨頭的缺血性壞死,也并不一定導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)恢復(fù)較差的臨床效果[38]。筆者建議Neer四部分骨折伴脫位患者可優(yōu)先選擇切開(kāi)復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定,為骨折愈合提供機(jī)會(huì),如若遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭壞死且伴隨明顯臨床癥狀時(shí)再行關(guān)節(jié)置換。

當(dāng)然,無(wú)論選擇何種治療方式,快速康復(fù)理念都應(yīng)貫穿治療始終,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者不同情況,制訂“個(gè)性化”的治療計(jì)劃,以期取得滿意的臨床效果?？傊?肱骨近端骨折的治療方案以達(dá)到無(wú)痛的關(guān)節(jié)和良好的功能為目標(biāo)而制訂,每一種治療方案都有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn),如何選擇更有效、合適的治療方式仍是臨床醫(yī)師需要面對(duì)的難題。