深化醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制建設(shè)的措施及方法

陳思 林躍鵬 劉煥青 陳志堅 深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院

引言

醫(yī)院作為公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其運營管理質(zhì)量及發(fā)展水平關(guān)乎著廣大人民群眾的身體健康，影響著社會和諧穩(wěn)定性與現(xiàn)代化建設(shè)進程。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，政府部門在實際工作中深入貫徹落實了“健康中國”的建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)療行業(yè)的要求也越來越高。醫(yī)院組織開展好醫(yī)療收入內(nèi)部控制工作，不僅可以提高工作質(zhì)量與效率，同時還可以降低運營風(fēng)險及財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生概率，對于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展而言具有較強的現(xiàn)實意義。

一、背景介紹

互聯(lián)網(wǎng)時代下，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷擴大及發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療收入的收費方式及患者支付渠道多元化，加之醫(yī)保付費機制改變，使醫(yī)院的收入環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)日趨復(fù)雜。加上公立醫(yī)院收入關(guān)鍵點容易被忽視，風(fēng)險較大，環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)程序繁雜，發(fā)生舞弊的風(fēng)險較高。

為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國務(wù)院辦公廳于2021 年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）?！兑庖姟分兄赋觯汗⑨t(yī)院需建立健全運營管理體系，提高效率、節(jié)約費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；完善內(nèi)部控制制度，以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟管理的重大風(fēng)險、重大事件、重要流程為重點，開展風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價；深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

二、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制的內(nèi)容

以現(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》為參照依據(jù)，廣大醫(yī)院在實際運營發(fā)展進程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身實際情況逐步完善好內(nèi)部控制體系[1]。這是新醫(yī)改對醫(yī)院運營發(fā)展提出的新要求，同時也是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的有效路徑。但是近年來隨著各大醫(yī)院運營規(guī)模持續(xù)擴大，經(jīng)濟業(yè)務(wù)總量增加，單一化的財務(wù)稽查工作已經(jīng)無法滿足醫(yī)院內(nèi)部控制需求，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制主要表現(xiàn)為以下幾方面內(nèi)容：

第一，內(nèi)部會計控制[2]。醫(yī)院財務(wù)收入管理人員每天需要結(jié)合HIS 系體所提供的各項匯總表、醫(yī)療票據(jù)、賬單、銀行回執(zhí)單等，對醫(yī)保墊付、患者自費等情況進行稽查。每月月末，醫(yī)院財務(wù)部門需要與醫(yī)療保障部門對上月醫(yī)保應(yīng)收款進行核對，從而提高醫(yī)院醫(yī)療收入精準(zhǔn)度。隨著我國社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，非現(xiàn)金支付已經(jīng)成了廣大群眾的主要交易方式，其中微信支付、支付寶支付、POS 機刷卡等支付方式的使用頻率越來越高。對此，醫(yī)院財務(wù)收入管理人員應(yīng)當(dāng)充分利用好各類支付軟件對病人自費收入加以管理，真正做到不多收、不漏收。

第二，內(nèi)部管理控制。通常情況下，醫(yī)院所設(shè)定的內(nèi)部管理制度會明確要求收入管理人員做到日清日結(jié)，避免將大量現(xiàn)金滯留在醫(yī)院保險柜中。收費處管理人員每月需要不定期對收費人員備用金進行抽查；醫(yī)院財務(wù)部門與審計部門則需要每季度組織開展至少一次收費人員備用金突擊檢查活動。在檢查過程中詳細(xì)記錄備用金盤點情況，確保實際上繳收入與應(yīng)上繳收入相一致。一旦發(fā)現(xiàn)不一致的情況，需要查明問題原因，并做好相應(yīng)處罰[3]。

第三，內(nèi)部審計控制。醫(yī)院對內(nèi)設(shè)置內(nèi)部審計部門，其主要目的在于借助獨立運行的內(nèi)部審計部門對醫(yī)院各項醫(yī)療收入進行審核、監(jiān)督、評價。內(nèi)部審計部門依據(jù)審計結(jié)果對醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制情況進行評價，然后核實，切實提高醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制成效[4]。例如，醫(yī)院內(nèi)部審計部門可以通過向醫(yī)保局、合作銀行進行函證、查詢等方式，提高醫(yī)療收入款數(shù)據(jù)信息的精準(zhǔn)度。針對部分運營規(guī)模較大、經(jīng)濟業(yè)務(wù)種類復(fù)雜的醫(yī)院，內(nèi)部審計部門可以聘用外部專業(yè)審計機構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)漏洞并加以整改，強化醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制效果。

三、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部控制管理體系落后

醫(yī)院收入的來源部門是門診收費處和住院收費處，對醫(yī)療收入管理的重中之重就是收費處的管理。雖然現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制制度在收入、醫(yī)療欠費、醫(yī)療退費及收費等方面，均已建立相關(guān)制度及辦法，但在面對日益復(fù)雜的外部環(huán)境及各類支付平臺時，醫(yī)院的內(nèi)控制度更新相對緩慢，未形成符合醫(yī)院實際且與現(xiàn)代化醫(yī)院管理相適應(yīng)的內(nèi)部控制管理體系，存在制度建設(shè)與實際操作“兩張皮”的情況[5]。

現(xiàn)階段，新增加的收費渠道如自助機健康網(wǎng)微信、支付寶等第三方收費平臺未能形成有效監(jiān)管制度，而不斷升級換代的門診住院HIS 系統(tǒng)、第三方平臺對賬系統(tǒng)，省內(nèi)省外的醫(yī)保政策的變化，都必須從內(nèi)控制度著手深入了解醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，制定可行性強的一系列收費管理制度及操作條例。以此規(guī)范收費員對操作系統(tǒng)平臺的準(zhǔn)確使用，完善收費對賬，從而保障醫(yī)療收入的合法性、準(zhǔn)確性、及時性。

（二）收費處管理模式老舊，與信息系統(tǒng)對接不完善

手工收費時代，管理重點在縮短收費時間，隨著自助機及線上收費系統(tǒng)上線，收費窗口減少，排隊收費減少。收費處仍停留于日常收費與結(jié)賬觀念，收費員仍依賴現(xiàn)有系統(tǒng)操作，對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及合理性未進行把關(guān)，無對賬觀念，部分收費對賬工作仍由財務(wù)科票據(jù)管理員負(fù)責(zé)，造成票據(jù)管理員次日對收費員前一日日報匯總核對，數(shù)據(jù)稽核環(huán)節(jié)及時性差，出現(xiàn)收費員漏結(jié)賬情況；同樣一項系統(tǒng)操作，不同收費員操作步驟不同，導(dǎo)致HIS 系統(tǒng)明細(xì)數(shù)據(jù)問題差異，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入準(zhǔn)確性不足。部分收費員對重復(fù)發(fā)生的問題習(xí)以為常，按個人理解來處理問題，缺乏規(guī)范操作。同時，收費處存在既操作實物庫存系統(tǒng)又操作HIS 系統(tǒng)收費系統(tǒng)的情況，不相容崗位未予分離，存在舞弊風(fēng)險[6]。

HIS 系統(tǒng)研發(fā)人員多為IT 專業(yè)人員，缺乏內(nèi)部控制及財務(wù)專業(yè)知識；收費員不懂HIS 系統(tǒng)操作規(guī)范，工程師不懂收費對賬原理。收費處工作人員與HIS 系統(tǒng)工程師不僅缺少有效溝通，而且溝通表達(dá)難以達(dá)成一致，導(dǎo)致HIS 系統(tǒng)報表未能與多元化的支付方式相匹配。

（三）業(yè)財脫節(jié)，收入管理功能分散

醫(yī)療收入的形成，是從醫(yī)保物價部門合理定價，醫(yī)務(wù)科設(shè)定開單科室及醫(yī)生權(quán)限，信息中心錄入HIS 系統(tǒng)相關(guān)資料，護理醫(yī)技醫(yī)輔等部門執(zhí)行醫(yī)囑，收費處結(jié)算等一系列的行為構(gòu)成收入鏈條，故而業(yè)務(wù)科室和職能科室前端的行為，是影響收入形成的關(guān)鍵因素。例如新設(shè)亞?？茪w屬一級科室的問題，醫(yī)務(wù)科與財務(wù)科未能形成有效溝通，造成會計做賬時發(fā)現(xiàn)該亞專科收入無法歸類，財務(wù)的管理職能處于業(yè)務(wù)鏈條后端，不僅管理脫節(jié)，而且職能業(yè)務(wù)科室不聯(lián)動，使財務(wù)科管理滯后。

財務(wù)科內(nèi)部分工不合理，收入管理功能相對分散，對醫(yī)療收入管理存在的問題，基本在事后發(fā)現(xiàn)，處理不及時，如收費環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題，不反饋、不解決，未及時規(guī)范前端醫(yī)療、護理等業(yè)務(wù)部門的操作；又如涉及財政撥款的防保專項收費記賬管理問題，從物價部門定價與財政實際撥款有一定的差額，醫(yī)生開單收費員收費記賬，到患者實際進行治療檢查，還存在一個實際診療的時間差。隨著醫(yī)療收入的多元化，醫(yī)療項目的分類細(xì)化，原由主管會計或總賬會計一把抓的粗放型管理模式已不適合現(xiàn)在的管理需求，精細(xì)化管理勢在必行。

四、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制的改進措施

（一）建章立制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)體系

基于醫(yī)院管理特點與運行特色，應(yīng)建立符合醫(yī)院管理模式的內(nèi)部控制管理體系。通過資料研讀及訪談?wù){(diào)研，辨識和分析風(fēng)險，明確重大風(fēng)險領(lǐng)域及重要業(yè)務(wù)事項，構(gòu)建風(fēng)險模型。對收入業(yè)務(wù)流程進行優(yōu)化完善，并編制流程實施細(xì)則，更好地指導(dǎo)科室實際業(yè)務(wù)的操作與執(zhí)行；對收費制度進行細(xì)化，根據(jù)現(xiàn)狀編制門診住院收費處管理制度、門診住院退費管理制度、欠費管理制度等，特別是收費處現(xiàn)金管理制度，針對住院押金及出院結(jié)算方式的改變，采取收支兩條線管理方式，加強備用金管理，以把控賬目及現(xiàn)金為抓手，設(shè)置收費處專職出納，將內(nèi)控管理落實到位。

（二）加強收費人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變收費管理模式

針對政府會計制度，醫(yī)院內(nèi)部控制條例及醫(yī)保政策，定期組織收費員進行線上線下培訓(xùn)，扎實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，規(guī)范系統(tǒng)操作流程，加強自查，定期整改，同時安排專人匯總每日收費環(huán)節(jié)遇到的問題，以問題為導(dǎo)向，梳理收費環(huán)節(jié)中需優(yōu)化的流程，使用PDCA 等現(xiàn)代管理工具，持續(xù)改進，不斷完善，加強培訓(xùn)，規(guī)范收費員日常操作兩項，同時完成規(guī)范化操作手冊編制。

強化收費員日結(jié)觀念，系統(tǒng)設(shè)置結(jié)賬提醒，強化收費員對賬觀念，收費處制定每日對賬在線表格，制作收費員日常工作臺賬，使收費員下班之前，核實當(dāng)日匯總報表數(shù)據(jù)，明細(xì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，如有誤差，按規(guī)定及時報告并核查原因。

（三）持續(xù)完善HIS 系統(tǒng)功能

醫(yī)院可分批次派收費員到各醫(yī)院進行實地調(diào)研，通過“走出去”的方式，學(xué)習(xí)兄弟單位先進經(jīng)驗；同時組織召開專題會議，借助“頭腦風(fēng)暴法”，提出對HIS 系統(tǒng)功能的需求，提交信息科論證方案可行性，啟動HIS 系統(tǒng)收費環(huán)節(jié)操作手冊編制工作，如：出院結(jié)算操作手冊、門診銀聯(lián)隔日退款操作手冊等規(guī)范操作手冊的編制，并持續(xù)更新。

以S 醫(yī)院為例，在深入實施以上方法后，優(yōu)化HIS 系統(tǒng)結(jié)算、對賬等功能20 余項，具體成效：通過優(yōu)化出院結(jié)算方式，使患者辦理出院結(jié)算時間縮短了8 分鐘，減少出院患者排隊等待時間，同時提高出院結(jié)算工作效率，節(jié)省人力1.5 萬人，同時，開通出院結(jié)算自動識別付款渠道功能，開通后，當(dāng)月財務(wù)賬上不同付款渠道與各自銀行實際回款之間的差異率即下降70%；通過實現(xiàn)“自費轉(zhuǎn)醫(yī)?！惫δ?，大大縮短門診收費員辦理退費及重新結(jié)算時間，同時減少門診患者排隊等待時間；通過上線醫(yī)保2.0 支付功能，使醫(yī)院移動支付率大幅提高，由原來的不到10%，提高到現(xiàn)在的36.2%，節(jié)省人力約6.5 萬人；完善第三方對賬功能，收費處設(shè)置專職對賬員，核對微信、支付寶等HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)和銀行回款數(shù)，在核對過程中，及時發(fā)現(xiàn)HIS 系統(tǒng)及第三方對賬系統(tǒng)缺陷；完善醫(yī)保對賬功能，在收費處設(shè)置醫(yī)保對賬員，負(fù)責(zé)核對日常醫(yī)保收入，制作醫(yī)保月報表交收入會計核對。

（四）引進“智慧財務(wù)系統(tǒng)”

為進一步規(guī)范醫(yī)院收入的會計核算基礎(chǔ)工作，將原醫(yī)院會計崗位職責(zé)進行梳理，編制收入會計崗位職責(zé)，在財務(wù)科單獨設(shè)置收入會計崗位，專人專崗?fù)瓿舍t(yī)院收入核算。收入會計針對醫(yī)院收入核算進行歸納整理，編制醫(yī)院業(yè)務(wù)收入憑證分錄及賬務(wù)處理指南，用于規(guī)范收入分類，明確收入確認(rèn)時間點。為運營管理提供翔實強力的數(shù)據(jù)支撐；指導(dǎo)收費處對賬工作，強化收費員風(fēng)險意識；加強各類掛賬及回款核對，如：單位轉(zhuǎn)賬（主要是保險公司轉(zhuǎn)賬）、各類防保記賬、體檢記賬及工廠記賬等，每月結(jié)賬后及時與相關(guān)科室核對，確認(rèn)是否收費員多掛漏掛，回款是否及時，并通知相關(guān)人員催款，從而保證醫(yī)院收入的準(zhǔn)確性、完整性及合理性。

引進“智慧財務(wù)系統(tǒng)”，加強收入管理功能，促成門診、住院日結(jié)憑證及門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證由財務(wù)核算系統(tǒng)提取HIS 系統(tǒng)門診、住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，提取后自動生成。以S 醫(yī)院為例，通過以上措施，及時發(fā)現(xiàn)并解決前端業(yè)務(wù)潛在問題1 項，因該項問題月平均產(chǎn)生的開單數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)不一致的明細(xì)有10 余條；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證自動生成后，收入會計工作效率大幅提升，原每月需完成的300 張手工憑證錄入工作，現(xiàn)可通過財務(wù)核算系統(tǒng)實現(xiàn)30%的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證自動生成，且使財務(wù)核算延展到醫(yī)療業(yè)務(wù)前端，有效防范風(fēng)險。

通過崗位設(shè)置及智慧系統(tǒng)的引入，進一步實現(xiàn)業(yè)財融合，促進了門診醫(yī)療業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制管理，通過設(shè)置門診HIS 系統(tǒng)開單明細(xì)數(shù)據(jù)與每日結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)自動稽核功能，可及時定位開單數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)差異，并由收費員核查原因；通過在OA 審批環(huán)節(jié)加入財務(wù)審核模塊，針對亞專科歸屬問題，由財務(wù)科對歸屬科室提供核算編碼，將管理功能放在業(yè)務(wù)鏈條前端，從而在業(yè)務(wù)前端發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高工作效率。

（五）建立醫(yī)療欠費追繳機制

規(guī)范醫(yī)療欠費管理工作，明確醫(yī)療欠費催收責(zé)任，加大催收力度，成立醫(yī)療欠費管理小組及工作小組，在收費處設(shè)置專職欠費管理員，組建欠費管理員團隊，制定醫(yī)療欠費管理辦法，建立醫(yī)療欠費追繳機制。欠費管理工作小組通過逐一電話催繳、發(fā)律師函催繳等方式，及時追回?fù)p失，在最大程度上防止醫(yī)院資產(chǎn)流失。欠費管理員每月編制欠費明細(xì)表，按病人姓名詳細(xì)登記門診住院欠費金額及核銷記錄，月底提交收入會計掛賬與沖銷，實時反映醫(yī)院欠費情況。

結(jié)語

信息化及醫(yī)療業(yè)務(wù)飛速發(fā)展的當(dāng)下，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制建設(shè)是一項與時俱進的長期工程。只有持續(xù)更新與完善內(nèi)部控制制度，提高收費財務(wù)人員的工作素質(zhì)，強化風(fēng)險防范意識，加強信息化建設(shè)，充分發(fā)揮財務(wù)的管理職能，才能在日益變化的環(huán)境下保障醫(yī)院醫(yī)療收入的及時性、合理性及完整性，作為公立醫(yī)院一項長期且重要的工作來推進，從而促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。